疼痛抑郁共病對(duì)視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者生活質(zhì)量的影響

張 雪，裴麗堅(jiān)，徐 雁，魯志龍，宋淑佳，田亞杰

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1麻醉科 2神經(jīng)內(nèi)科，北京100730

視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorder，NMOSD)是一種罕見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病，主要累及視神經(jīng)、脊髓及大腦。在不同研究中，NMOSD的患病率為0.52/100 000～10/100 000[1-4]，亞洲人群發(fā)病率較高，約為世界其他地區(qū)的3倍[3]。疼痛在NMOSD患者中十分常見，相關(guān)研究報(bào)道NMOSD患者疼痛的發(fā)生率在80%以上[1，5-8]，且相比同類疾病多發(fā)性硬化，其嚴(yán)重程度更強(qiáng)，發(fā)作次數(shù)更多，藥物治療效果更差，對(duì)生活質(zhì)量影響更大[9]。疼痛和抑郁時(shí)常同時(shí)發(fā)生，稱為疼痛抑郁共病。有研究顯示慢性疼痛患者中合并抑郁的比例高達(dá)60.8%，更有33.8%患者符合重度抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。Chavarro等[11]報(bào)道NMOSD患者中58%存在抑郁狀態(tài)，其中僅40%患者接受治療，有效率僅為50%，可見NMOSD患者中抑郁比例較高，且未受到足夠重視。然而，由于病例數(shù)量有限，目前NMOSD患者合并疼痛抑郁共病的研究較少。本研究通過分析NMOSD患者合并疼痛抑郁共病情況，了解此類患者合并疼痛及抑郁嚴(yán)重程度，藥物治療比例及效果，以及共病對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。

對(duì)象和方法

對(duì)象選取2020年8月至2021年6月在北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診就診的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2015年發(fā)布的NMOSD國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)意見明確診斷NMOSD[12]；(2)本次就診24 h內(nèi)存在NMOSD相關(guān)疼痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在精神狀態(tài)異?；蜓哉Z溝通障礙等情況無法配合完成問卷填寫；(2)病歷資料不完整；(3)不同意參與本研究。本研究經(jīng)過北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(審查編號(hào)：S-K1793)，所有患者均簽署知情同意書。

問卷選擇及填寫經(jīng)過對(duì)既往文獻(xiàn)的閱讀，選擇簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表(brief pain inventory，BPI)、貝克抑郁量表第2版(Beck depression inventory-Ⅱ，BDI-Ⅱ)、健康調(diào)查簡(jiǎn)表-36(MOS 36-item short form health survey，SF-36)分別對(duì)患者疼痛、抑郁及生活質(zhì)量情況進(jìn)行調(diào)查研究。BPI量表用于評(píng)估患者疼痛部位、嚴(yán)重程度(0～10分，分?jǐn)?shù)越高越嚴(yán)重)、治療效果及其對(duì)患者日?；顒?dòng)的影響(0～10分，分?jǐn)?shù)越高影響越大)。BDI-Ⅱ量表用于評(píng)估患者是否存在抑郁狀態(tài)及其嚴(yán)重程度(≤13分為無抑郁，14～19分為輕度抑郁，20～28分為中度抑郁，≥29分為重度抑郁)，SF-36量表從生理功能、生理職能、身體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康等8個(gè)維度對(duì)患者健康相關(guān)生活質(zhì)量進(jìn)行全面評(píng)估。神經(jīng)科相關(guān)診斷及評(píng)估就診當(dāng)天由同一神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生完成，患者隨后前往麻醉醫(yī)生處填寫上述問卷。所有參與問卷信息收集的麻醉醫(yī)師均經(jīng)過各問卷填寫方法及標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一培訓(xùn)，并簽署保密協(xié)議。若問卷填寫過程中遇到問題，可請(qǐng)示麻醉科或心理醫(yī)學(xué)科上級(jí)醫(yī)師獲得指導(dǎo)，確保問卷填寫的專業(yè)性。

結(jié) 果

一般情況共81例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的NMOSD合并疼痛患者，其中男性8例(9.9%)、女性73例(90.1%)，平均年齡(44.2±13.0)歲。納入患者平均首次發(fā)病年齡(39.0±13.6)歲，病程(61.9±56.0)個(gè)月，總發(fā)作次數(shù)(2.6±1.8)次，其中水通道蛋白4抗體陽(yáng)性76例(93.8%)、陰性5例(6.2%)，就診時(shí)平均擴(kuò)大殘疾狀態(tài)量表評(píng)分(1.5±1.3)分。將患者根據(jù)BDI-Ⅱ量表評(píng)分分為兩組，38例(46.9%)患者BDI-Ⅱ評(píng)分>13分，納入共病組，43例(53.1%)患者≤13分，納入非共病組。共病組與非共病組患者性別、年齡、身高、體重、病程、首次發(fā)病年齡、總發(fā)作次數(shù)、水通道蛋白4抗體及擴(kuò)大殘疾狀態(tài)量表評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

合并疼痛抑郁共病比例、嚴(yán)重程度及對(duì)生活質(zhì)量的影響共病組輕度抑郁患者21例(55.3%)、中度抑郁患者10例(26.3%)、重度抑郁患者7例(18.4%)。共病組疼痛嚴(yán)重程度評(píng)分(3.3±3.1)分，非共病組(2.3±2.2)分，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.087)。共病組患者BPI量表中日常生活、日常工作(P均=0.001)及情緒、與他人關(guān)系、生活興趣(P均<0.001)、行走能力(P=0.004)、睡眠(P=0.016)影響評(píng)分均顯著高于非共病組(表1)，SF-36量表中生理功能(P=0.001)及生理職能、身體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康(P均<0.001)評(píng)分均顯著低于非共病組(表2)。

表1 簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表評(píng)估共病對(duì)NMOSD患者日常活動(dòng)的影響[M(IQR)]

表2 健康調(diào)查簡(jiǎn)表-36評(píng)估共病對(duì)NMOSD患者健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響[M(IQR)]

治療25例(30.9%)患者接受疼痛藥物治療，疼痛緩解程度(53.6±28.9)%。其中共病組13例(34.2%)接受疼痛治療藥物，非共病組12例(27.9%)接受疼痛治療藥物，兩組接受治療比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.632)。共病組患者用藥包括卡馬西平(8例)、普瑞巴林(3例)、加巴噴丁(1例)、奧卡西平(1例)、曲馬多(1例)，其中1例患者接受兩種疼痛治療藥物(普瑞巴林+奧卡西平)；非共病組患者用藥包括卡馬西平(7例)、加巴噴丁(3例)、普瑞巴林(2例)、奧卡西平(1例)、布洛芬(1例)，其中兩位患者接受兩種疼痛治療藥物(加巴噴丁+普瑞巴林)。共病組患者用藥后緩解程度為(53.1±24.6)%，非共病組為(54.2±34.0)%，兩組患者藥物鎮(zhèn)痛治療效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.928)。

討 論

由于NMOSD發(fā)病率低，診斷常被延誤，治療方法亦不規(guī)范，影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后[13]。隨著2015年國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)的發(fā)布和治療的規(guī)范化，目前NMOSD患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀控制效果逐漸提高，本研究患者就診時(shí)擴(kuò)大殘疾狀態(tài)量表評(píng)分僅為(1.5±1.3)分，可見患者原發(fā)病控制較好，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多處于相對(duì)穩(wěn)定階段。然而，即使在原發(fā)病穩(wěn)定期，NMOSD合并疼痛患者中仍有近半數(shù)合并抑郁狀態(tài)，其中44.7%患者甚至合并中到重度抑郁，可見抑郁狀態(tài)在NMOSD合并疼痛患者中發(fā)生率較高，且較嚴(yán)重。然而，目前臨床大多僅關(guān)注原發(fā)病治療，NMOSD患者合并的疼痛抑郁共病往往被忽視。

既往研究表明疼痛已經(jīng)成為NMOSD患者諸多合并癥狀中對(duì)生活質(zhì)量影響最大的因素之一[14-18]，抑郁同樣會(huì)顯著降低患者生活質(zhì)量[11，19-21]，然而，目前并沒有研究關(guān)注疼痛抑郁共病對(duì)NMOSD患者生活質(zhì)量的影響。本研究顯示在兩組患者現(xiàn)癥疼痛嚴(yán)重程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的前提下，共病組相對(duì)非共病組患者的日常活動(dòng)及健康相關(guān)生活質(zhì)量各維度均受到顯著影響，且這種影響不僅體現(xiàn)在精神層面，同時(shí)體現(xiàn)在生理層面，因此，推斷NMOSD合并疼痛患者的抑郁狀態(tài)可能加重疼痛對(duì)日常活動(dòng)及生活質(zhì)量的影響，NMOSD患者合并的疼痛抑郁共病需要臨床醫(yī)生更多地關(guān)注。

目前，NMOSD患者合并疼痛抑郁共病的治療方法主要針對(duì)疼痛的疼痛藥物治療及針對(duì)抑郁的抗抑郁藥物治療。Zhao等[22]的研究顯示NMOSD合并疼痛患者中有60%接受疼痛治療藥物，僅可緩解平均35%的疼痛。Chavarro等[11]報(bào)道NMOSD合并抑郁患者抗抑郁治療比例僅為29.4%，其中中-重度抑郁患者治療比例僅為40%，抗抑郁治療有效率僅為約50%。本研究NMOSD合并疼痛患者接受疼痛治療藥物比例更低，僅為30.9%，共病組更是無人接受抗抑郁藥物治療，可見NMOSD患者合并的疼痛抑郁狀態(tài)被嚴(yán)重忽視。此外，目前尚無NMOSD患者合并疼痛抑郁的規(guī)范化治療方案，治療效果欠佳。越來越多的研究顯示疼痛抑郁存在共病機(jī)制，主要涉及中樞興奮性遞質(zhì)(如谷氨酸)或抑制性遞質(zhì)(如γ-氨基丁酸)代謝異常、顱內(nèi)神經(jīng)解剖通路或結(jié)構(gòu)異常(如伏隔核、海馬體)等[23-29]。因此，在選擇治療藥物時(shí)，應(yīng)盡早篩查患者是否存在共病狀態(tài)，對(duì)于合并疼痛抑郁的患者可采用多學(xué)科合作模式，進(jìn)行鎮(zhèn)痛及抗抑郁藥物聯(lián)合治療，可能有助于提高治療效果及患者生活質(zhì)量。

本研究采用受培訓(xùn)后臨床醫(yī)師面對(duì)面評(píng)估填寫問卷的方法，充分保證了問卷填寫的專業(yè)性及體格檢查的可能性，相對(duì)國(guó)內(nèi)外其他類似研究采用的線上患者自行填寫問卷的方式，獲得數(shù)據(jù)更加專業(yè)可靠。但本研究仍存在一些不足。首先，本研究為單中心橫斷面研究，在結(jié)果解讀時(shí)應(yīng)充分考慮患者數(shù)量及來源地域的局限性。第二，本研究?jī)H進(jìn)行疼痛抑郁共病單因素分析，未對(duì)其他可能影響生活質(zhì)量的因素如受教育程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、行走能力、年復(fù)發(fā)率等因素進(jìn)行分析，結(jié)果可能會(huì)片面夸大共病對(duì)生活質(zhì)量的影響。第三，NMOSD患者合并疼痛主要性質(zhì)為兩類，神經(jīng)病理性疼痛及痛性痙攣，由于痛性痙攣通常發(fā)作持續(xù)時(shí)間短，而本研究納入標(biāo)準(zhǔn)為現(xiàn)癥疼痛患者，因此，合并痛性痙攣患者因就診時(shí)無疼痛癥狀而未被納入，存在選擇偏倚的可能。

綜上，NMOSD患者合并疼痛抑郁共病發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，然而接受鎮(zhèn)痛或抗抑郁治療比例卻較低，且治療效果欠佳。在NMOSD患者的診療中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)疼痛抑郁共病的篩查評(píng)估，早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行聯(lián)合藥物治療，提高治療效果及患者生活質(zhì)量。