超聲新技術(shù)在甲狀腺超聲診斷教學(xué)中的探討

陳新華 張曉濱 洪永強(qiáng)

伴隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的提升，超聲儀器在不斷改進(jìn)，探頭分辨力也逐漸提高，在體檢與臨床發(fā)現(xiàn)的無癥狀甲狀腺疾病患者不斷增加，根據(jù)一項(xiàng)調(diào)查顯示，大約4%～8%的成年人在觸診時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，40%～50%甲狀腺結(jié)節(jié)可通過超聲診斷出，在這其中惡性占5.0%～6.5%[1-2]。超聲檢查具有操作方便、價(jià)格經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，已然成為臨床診斷甲狀腺疾病的首選手段。超聲技術(shù)的發(fā)展致使超聲診斷范圍與信息量有所擴(kuò)充，超聲診斷已經(jīng)從單一器官擴(kuò)大到全身、從靜態(tài)發(fā)展到動(dòng)態(tài)、從模擬跨越到全數(shù)字化、從二維提升到三維，在臨床中被廣泛應(yīng)用。在教學(xué)培訓(xùn)體系中，對(duì)超聲醫(yī)師的實(shí)際技術(shù)需求量比較大，對(duì)新技術(shù)、新理論的普及要求也越來越高[3]。超聲技術(shù)的迅速發(fā)展，診斷范圍已經(jīng)從常規(guī)腹部臟器疾病拓展到了甲狀腺等小器官。甲狀腺作為人體內(nèi)分泌腺，經(jīng)分泌甲狀腺激素增進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育，從而促進(jìn)物質(zhì)代謝。甲狀腺體位淺表，極適合進(jìn)行超聲診斷。雖然甲狀腺比較小，但是甲狀腺類病種較多，聲像圖表現(xiàn)更是多種多樣[4-5]，對(duì)于相同病理類型的甲狀腺疾病來說可能會(huì)表現(xiàn)出不同的聲像圖，不同病理類型的甲狀腺疾病又可能會(huì)表現(xiàn)出類似的聲像圖，這促使我們需要更多、更好的技術(shù)去進(jìn)行診斷。

1 超聲新技術(shù)的現(xiàn)狀

各種相關(guān)超聲診斷方法與內(nèi)容在不斷完善、深化，不僅是獨(dú)立的，也是相互有關(guān)聯(lián)的[6]。超聲新技術(shù)的特點(diǎn)如下：（1）高清晰度的圖像質(zhì)量：自高分辨力發(fā)展成為高分辨力圖像。高分辨力與數(shù)字化計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的應(yīng)用有著密切關(guān)系，各寬頻帶探頭、高速度圖像處理彌補(bǔ)了聲學(xué)成像的不足，更擴(kuò)大了應(yīng)用范圍，特別是小器官；（2）新型儀器設(shè)備：自大型儀器發(fā)展成為小型儀器，使用更為簡(jiǎn)單，高精密微小探頭可以進(jìn)行多種特殊超聲檢查，掃描程序、圖像自動(dòng)優(yōu)化性能、數(shù)據(jù)后處理功能的提高不僅改善了檢查流程，更提高了工作效率；（3）全方位顯像模式：自二維平面發(fā)展成為三維容積成像，減少了操作者依賴、改善了聲像圖正常結(jié)構(gòu)等；（4）革新的成像模式：基于組織回聲成像發(fā)展形成組織硬度彈性成像，如聲場(chǎng)觸發(fā)剪切波成像技術(shù)、徒手加壓技術(shù)等；（5）先進(jìn)的介入手段：自徒手介入引導(dǎo)發(fā)展成為融合顯像與定位導(dǎo)航，提高了顯像水平與安全性；（6）全新的現(xiàn)象技術(shù)：自常規(guī)超聲顯像發(fā)展成為造影增強(qiáng)顯像技術(shù)，提高了診斷敏感性與特異性[7-8]。

2 超聲新技術(shù)的教學(xué)

2.1 超聲造影

超聲造影克服了彩色多普勒超聲受到血流速度及血流方向的限制，讓甲狀腺疾病的超聲診斷邁入了新的征程[9-10]?，F(xiàn)臨床醫(yī)生對(duì)于超聲造影技術(shù)還不是很了解，認(rèn)識(shí)還停留在增強(qiáng)CT 與增強(qiáng)MRI 的診斷及應(yīng)用方面。通過教學(xué)需要讓實(shí)習(xí)生了解超聲造影與增強(qiáng)CT、MRI 的優(yōu)勢(shì)、不足，可以將醫(yī)學(xué)影像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)應(yīng)用到教學(xué)中，動(dòng)態(tài)直觀的觀察及分析圖像，教學(xué)內(nèi)容也變得豐富。超聲造影診斷準(zhǔn)確性、靈敏度、特異性均是比較高的，但是在臨床應(yīng)用中也有限制，腫瘤病理類型不同所以增強(qiáng)模式也不相同，若只依照超聲造影進(jìn)行診斷，也會(huì)發(fā)生假陽性、假陰性現(xiàn)象，通過教學(xué)需要讓實(shí)習(xí)生認(rèn)識(shí)超聲造影在臨床中的應(yīng)用及局限。

2.2 超聲彈性成像

彈性成像的原理是向組織施加內(nèi)部或外部的動(dòng)態(tài)或靜態(tài)激勵(lì)，在物理規(guī)律作用之后組織會(huì)發(fā)出響應(yīng)，不同組織的彈性系數(shù)有所不同，外力或交變振動(dòng)后的應(yīng)變也不同[11-12]。彈性成像根據(jù)以上特征，將被測(cè)體的某一個(gè)時(shí)間內(nèi)各個(gè)片段信號(hào)捕捉下來，然后再根據(jù)壓迫前后反射回波信號(hào)對(duì)各深度上的位移量進(jìn)行截取，做出綜合性的分析，同時(shí)計(jì)算出變形程度，最后通過灰階或彩色編碼成像將被測(cè)物體硬度狀況更直觀的反應(yīng)出來[13]。腫瘤彈性極易受到內(nèi)部組織液化壞死、特殊病理類型等客觀影響，也會(huì)受到檢查醫(yī)師的主觀判斷影響，在教學(xué)中，實(shí)習(xí)生不僅要掌握原理、適應(yīng)證，更要了解局限性，從而選擇最合理的檢查方法。

2.3 實(shí)時(shí)三維超聲技術(shù)

三維超聲成像將二維超聲、計(jì)算機(jī)技術(shù)結(jié)合在一起，可將感興趣區(qū)大體結(jié)構(gòu)特征、與其周圍器官組織空間位置關(guān)系直觀的反應(yīng)出來。三維成像以多角度、多切面切割感興趣區(qū)，再通過多平面成像、表面成像、透明成像等方式展示出來[14]。實(shí)時(shí)三維超聲的不足是分辨率比較低，極易受到呼吸、氣體等影響，在教學(xué)過程中可以應(yīng)用案例教學(xué)法，通過對(duì)案例進(jìn)行討論讓學(xué)生直觀了解該技術(shù)特點(diǎn)，從而提高學(xué)習(xí)積極性，形成良好學(xué)習(xí)氛圍。

2.4 術(shù)中超聲和內(nèi)鏡超聲

超聲新技術(shù)中也包含血管內(nèi)超聲、術(shù)中超聲等技術(shù)。術(shù)中超聲主要是在手術(shù)過程中與臨床醫(yī)生相配合，其目的為有效、安全的將腫瘤切除，超聲引導(dǎo)下進(jìn)行各穿刺活檢、引流置管等操作可有效保證有效性及安全性[15-16]。在教學(xué)過程中可以應(yīng)用案例教學(xué)法、多媒體教學(xué)法等，通過教學(xué)讓學(xué)生掌握不同新技術(shù)的重點(diǎn)、難點(diǎn)，提高教學(xué)效率。

3 超聲新技術(shù)的教學(xué)模式

3.1 CBL 模式

CBL 即將臨床病例應(yīng)用到教學(xué)中。該教學(xué)模式使用到的是真實(shí)的病理，讓學(xué)生有一種身臨其境的感覺，與教學(xué)老師通過分析、討論的方式共同找到解決問題的方法。具體如下：將學(xué)生分成若干小組，并在小組中選取一名學(xué)生作為小組長(zhǎng)，在教學(xué)前1～2 周時(shí)自臨床病例中選取出常見病例、典型病例，將問題分出層次來以作業(yè)方式布置給學(xué)生。在教學(xué)的過程中，若是遇到相似病例時(shí)，將圖像凍結(jié)，并引導(dǎo)學(xué)生去思考，讓學(xué)生回憶自己查找到的相關(guān)內(nèi)容。

3.2 PBL 模式

PBL 最先是由美國(guó)提出的，即“以問題為基礎(chǔ)”的一種導(dǎo)向教學(xué)方法，該教學(xué)模式是以解答問題為先驅(qū)動(dòng)力，并以分組學(xué)習(xí)討論為教學(xué)手段。PBL 教學(xué)模式想要順利進(jìn)行，需要學(xué)生積極主動(dòng)的配合，要求學(xué)生結(jié)合提綱主動(dòng)去查閱資料，并與其他學(xué)生共同討論、分析。具體如下：將學(xué)生分成若干小組，并在小組中選取1 名學(xué)生作為小組長(zhǎng)，教學(xué)地點(diǎn)為超聲科，在授課之后學(xué)生跟隨教學(xué)老師學(xué)習(xí)實(shí)習(xí)操作。在教學(xué)前1 個(gè)星期，教學(xué)老師選擇較為重要的問題，并以作業(yè)形式布置給學(xué)生，學(xué)生根據(jù)布置內(nèi)容自主查找資料，并自主學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，在正式授課過程中，教學(xué)老師與學(xué)生之間以問答形式來解決問題。

3.3 PACS 模式

PACS 即影像存儲(chǔ)及傳輸系統(tǒng)，有著教學(xué)資源豐富等優(yōu)勢(shì)，通過PACS 系統(tǒng)所提供了病例為先導(dǎo)，讓學(xué)生利用自己掌握知識(shí)相互分析、討論，以此解決問題，形成初步診斷，重要的是同一疾病多個(gè)病例圖片更利于學(xué)生發(fā)現(xiàn)其相似點(diǎn)，方便掌握重要征象。具體如下：按照教學(xué)的大綱要求在PACS 系統(tǒng)病例庫中選擇若干典型病例，值得注意的是病理結(jié)果要一直，并提供病例的病史等相關(guān)資料。將學(xué)生分成若干小組，由教學(xué)老師指導(dǎo)學(xué)生使用PACS 系統(tǒng)學(xué)生終端，來了解病例相關(guān)信息，通過報(bào)告書寫軟件練習(xí)書寫報(bào)告，書寫完成后由教學(xué)老師進(jìn)行審核，并進(jìn)行總結(jié)。

3.4 循證醫(yī)學(xué)PICOS

循證醫(yī)學(xué)PICOS 是以解決臨床實(shí)習(xí)問題為出發(fā)點(diǎn)，并以研究對(duì)象、干預(yù)措施、對(duì)照措施、解決指標(biāo)、研究設(shè)計(jì)方案為分析模式，把散在臨床問題予以結(jié)構(gòu)化梳理和分類，讓思維脈絡(luò)變得清晰，證據(jù)收集更具有針對(duì)性、科學(xué)性，培養(yǎng)學(xué)生橫向思維同時(shí)，也能提高臨床思維能力。具體如下：將學(xué)生分成若干小組，并在小組中選取1 名學(xué)生作為小組長(zhǎng)，引導(dǎo)學(xué)生通過PICOS 模式構(gòu)建問題，并將其系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化，經(jīng)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)對(duì)相應(yīng)問題進(jìn)行檢索，最終獲取證據(jù)。學(xué)生通過檢索到的證據(jù)回答教學(xué)老師提出的問題，并找到最佳解決措施。

3.5 微課教學(xué)模式

目前網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)發(fā)展迅速，經(jīng)網(wǎng)絡(luò)等不同終端學(xué)習(xí)，可打破時(shí)間與空間限制，微課教學(xué)利用簡(jiǎn)短、精煉的視頻來出圖重點(diǎn)、難點(diǎn)，更可以展示處超聲的動(dòng)態(tài)圖像，將抽象的理論知識(shí)變得直觀、生動(dòng)，不僅方便學(xué)生隨時(shí)觀看，更利于學(xué)生記憶。將學(xué)生分成若干小組，并在小組中選取一名學(xué)生作為小組長(zhǎng)，根據(jù)教學(xué)目標(biāo)與要求，由教學(xué)老師制定學(xué)習(xí)重點(diǎn)、難點(diǎn)，并收集臨床常見病例超聲診斷和操作演示資料，把疾病分模塊制作成為微視頻教學(xué)資料，形式有文字、圖片、動(dòng)畫等，每個(gè)視頻時(shí)間不宜超過10 min。

3.6 多種教學(xué)模式

即根據(jù)實(shí)際狀況將不同的教學(xué)方法結(jié)合在一起，通過結(jié)合教學(xué)模式，來提高教學(xué)質(zhì)量。

4 超聲新技術(shù)的教學(xué)體會(huì)

4.1 加強(qiáng)教學(xué)師資的培訓(xùn)

師資力量直接關(guān)系到教學(xué)質(zhì)量，教學(xué)老師不僅要掌握超聲醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，更要及時(shí)掌握新技術(shù)知識(shí)，對(duì)于放射、解剖等相關(guān)學(xué)科也要有所了解。定期舉行多學(xué)科討論會(huì)議，不斷增加教學(xué)老師掌握的知識(shí)量，培養(yǎng)擁有豐富超聲醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐與教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的教學(xué)團(tuán)隊(duì)。

4.2 重視培養(yǎng)臨床思維能力

超聲診斷需要觀察、分析圖像，從而做出診斷。對(duì)于較為復(fù)雜的圖像來說，想要準(zhǔn)確的診斷需要掌握解剖、病理等相關(guān)知識(shí)，更要掌握其他學(xué)科相關(guān)知識(shí)、擁有臨床思維能力。所以教學(xué)過程中應(yīng)重視培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的臨床思維能力，使其在日后工作中可以準(zhǔn)確的對(duì)圖像進(jìn)行觀察、分析，避免出現(xiàn)差錯(cuò)。

4.3 改變教學(xué)理念

超聲新技術(shù)因內(nèi)容新穎、難度較大，故傳統(tǒng)的教學(xué)模式已無法滿足要求，應(yīng)利用現(xiàn)代化的教學(xué)模式如PBL、CBL 等方法，并要與學(xué)生接受程度相符，牢記學(xué)生為主體這一教學(xué)核心思想

4.4 豐富教學(xué)方式

傳統(tǒng)教學(xué)模式中常采用面對(duì)面教學(xué)方式，然而這種教學(xué)方式并不能讓實(shí)習(xí)醫(yī)生高效的理解教學(xué)內(nèi)容。信息化的發(fā)展讓醫(yī)學(xué)技術(shù)也在快速提升，醫(yī)院在管理、教學(xué)等方面也引起了先進(jìn)的計(jì)算機(jī)設(shè)備、系統(tǒng)，在教學(xué)過程中引入多媒體對(duì)提高教學(xué)質(zhì)量意義重大。其通過大量影像資料可加深實(shí)習(xí)醫(yī)生的印象，并且利用多媒體保存影像資料較為方便，利于攜帶并且通過多媒體進(jìn)行教學(xué)講解可以讓教學(xué)變得生動(dòng)、形象，更能做到資源共享。

4.5 重視操作技能培養(yǎng)與報(bào)告規(guī)范性

雖然超聲影像的敏感性等有了很大提升，但是診斷質(zhì)量仍會(huì)受到操作者的影響[17-19]。熟練的操作是通過時(shí)間積累的，想要成為一名合格的超聲醫(yī)生不僅要有靈活的頭腦，更要有靈巧的雙手。在教學(xué)中詳細(xì)講解各類型探頭型號(hào)、手持探頭規(guī)范方法等知識(shí)，規(guī)范檢查程序；超聲診斷報(bào)告不僅是疾病診斷依據(jù)，更是具有法律效應(yīng)的文件，若書寫不規(guī)范極有可能會(huì)成為對(duì)醫(yī)生不利的證據(jù)。報(bào)告單中的內(nèi)容一定要準(zhǔn)確、精簡(jiǎn)，規(guī)范、準(zhǔn)確的使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，重點(diǎn)突出陽性與陰性表現(xiàn)，針對(duì)確定性的診斷使用肯定描述方式，針對(duì)不確定性診斷需要描述可能診斷，若對(duì)診斷缺乏信心時(shí)可以使用結(jié)合臨床、進(jìn)一步檢查等語句，不僅要出具規(guī)范的報(bào)告，更要學(xué)會(huì)保護(hù)自己。

5 結(jié)束語

超聲新技術(shù)在臨床各疾病診斷中有著獨(dú)特作用，且是其它技術(shù)不能替代的，無形中增加了超聲醫(yī)生的責(zé)任，在超聲新技術(shù)教學(xué)中，應(yīng)不斷創(chuàng)新，通過有效教學(xué)讓學(xué)生掌握先進(jìn)超聲醫(yī)學(xué)知識(shí)，提高操作技能，注重培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力、操作技能等，使其盡快成為1 名合格的超聲醫(yī)師。