說說肩周炎

郭仲華

說到肩膀疼痛、活動不便，很多人都認(rèn)為是肩周炎。其實(shí)，慢性肩關(guān)節(jié)疼痛已成為繼慢性頭痛、慢性腰痛之后的第三大疼痛。其中肩周炎只占40%左右，其他近60%是肩袖撕裂、肩峰撞擊綜合征等。許多人都認(rèn)為肩周炎過兩年自己就會慢慢好，于是等啊，等啊，最終貽誤了疾病的治療。

今年11月是第五屆“全國愛肩月”，希望你能正確認(rèn)識肩周炎，不要把肩周炎與其他肩部疼痛、僵硬的疾病混為一談，正確選擇肩部疾病的治療方法。

策劃／執(zhí)行 家庭醫(yī)學(xué)編輯部

肩周炎全稱為肩關(guān)節(jié)周圍炎，是肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶、肌腱、滑囊、關(guān)節(jié)囊等軟組織損傷、退變而引起的關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍軟組織的一種慢性無菌性炎癥，以肩關(guān)節(jié)疼痛和活動受限為主要癥狀。其病變特點(diǎn)可用3個(gè)廣泛概括，即疼痛廣泛、功能受限廣泛、壓痛廣泛。本病好發(fā)于50歲左右人群，因此又稱為“五十肩”，女性發(fā)病率高于男性（約3：1）。

中醫(yī)學(xué)稱肩周炎為漏肩風(fēng)、凍結(jié)肩等?；颊咦杂X有冷氣進(jìn)入肩部，或涼氣從肩關(guān)節(jié)內(nèi)部向外冒出。中醫(yī)認(rèn)為，肩周炎乃風(fēng)寒濕邪侵襲肩周筋脈所引起的慢性疾病。內(nèi)因是營衛(wèi)虛弱，筋骨衰退；外因系外邪乘虛而入，傷及肩周筋脈，致使氣血不通而痛；過力勞傷，血瘀氣滯，均可導(dǎo)致肩痛凝滯。

發(fā)病病因

肩部原因

①中老年關(guān)節(jié)周圍軟組織退行病變，對各種外力的承受能力減弱是基本因素。②關(guān)節(jié)長期過度活動、姿勢不良等所產(chǎn)生的慢性勞損，肩部遭受風(fēng)寒侵襲，等。③上肢外傷后肩部固定過久，肩周組織繼發(fā)萎縮、粘連。④肩部急性挫傷、牽拉傷后因治療不當(dāng)?shù)取?/p>

肩外因素

頸椎病，心、肺、膽道疾病發(fā)生的肩部牽涉痛，因原發(fā)病長期不愈使肩部肌持續(xù)性痙攣、缺血而形成炎性病灶，轉(zhuǎn)變?yōu)榧缰苎住?/p>

按形成原因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。肩關(guān)節(jié)是人體全身各關(guān)節(jié)中活動范圍最大的關(guān)節(jié)，其關(guān)節(jié)囊較松弛，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性大部分靠關(guān)節(jié)周圍的肌肉、肌腱和韌帶力量來維持。由于肌腱本身的血液供應(yīng)較差，而且隨著年齡的增長而發(fā)生退行性變，加之肩關(guān)節(jié)在生活中活動比較頻繁，周圍軟組織經(jīng)常受到來自各方面的摩擦擠壓，易發(fā)生慢性勞損并逐漸形成原發(fā)性肩周炎。繼發(fā)性肩周炎是因肩關(guān)節(jié)外傷骨折或同側(cè)上肢外傷，因疼痛或制動限制過久所致。

病理機(jī)制

肩周炎的病變主要發(fā)生在肩關(guān)節(jié)（也稱盂肱關(guān)節(jié)）周圍，涉及3個(gè)方面軟組織。

1.肌和肌腱。肩部外層肌肉為三角肌，內(nèi)層肌肉為岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌及其聯(lián)合肌腱。聯(lián)合肌腱與關(guān)節(jié)囊緊密相連，附著于肱骨上端如袖套狀，稱為旋轉(zhuǎn)肩袖或肩袖。肩袖是肩關(guān)節(jié)活動時(shí)受力最大結(jié)構(gòu)之一，易于損傷。肱二頭肌長腱起于關(guān)節(jié)盂上方，經(jīng)肱骨結(jié)節(jié)間溝的骨纖維隧道，是炎癥好發(fā)之處。肱二頭肌短頭起于喙突，經(jīng)盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)前方到上臂，受炎癥影響后肌肉痙攣，影響肩外展、后伸。

2.滑囊。有三角肌下滑囊、肩峰下滑囊及喙突下滑囊?？膳c相鄰的三角肌、崗上肌腱、肱二頭肌短腱相互影響，造成軟組織粘連。

3.關(guān)節(jié)囊。又稱盂肱關(guān)節(jié)囊，大而松弛，活動范圍很大，故易受損傷。受損后主要表現(xiàn)為水腫、炎癥及關(guān)節(jié)內(nèi)、外粘連，導(dǎo)致疼痛和功能受限。后期粘連變得非常緊密，甚至與骨膜粘連，此時(shí)疼痛消失，但功能障礙難以恢復(fù)。

肩周炎的5大臨床表現(xiàn)

1.肩部疼痛。起初時(shí)肩部呈陣發(fā)性疼痛，多數(shù)為慢性發(fā)作，以后疼痛逐漸加劇，或鈍痛，或刀割樣痛，呈持續(xù)性；氣候變化或勞累常使疼痛加重，疼痛可向頸項(xiàng)及上肢（特別是肘部）擴(kuò)散，當(dāng)肩部偶然受到碰撞或牽拉時(shí)，?？梢鹚毫褬觿⊥?。肩痛晝輕夜重為本病一大特點(diǎn)，多數(shù)患者常訴說后半夜痛醒，尤其不能向患側(cè)側(cè)臥。此種情況因血虛所致者更為明顯；因受寒而致者則對氣候變化特別敏感。

2.肩關(guān)節(jié)活動受限。肩關(guān)節(jié)向各方向活動均可受限，以外展、上舉、內(nèi)外旋更為明顯。隨著病情進(jìn)展，長期失用引起關(guān)節(jié)囊及肩周軟組織的粘連，肌力逐漸下降，使肩關(guān)節(jié)各方向的主動和被動活動均受限。肩關(guān)節(jié)外展時(shí)出現(xiàn)典型的“扛肩”現(xiàn)象，梳頭、穿衣、洗臉、叉腰等動作均難以完成。嚴(yán)重時(shí)肘關(guān)節(jié)功能也可受影響，屈肘時(shí)手不能摸到同側(cè)肩部，尤其在手臂后伸時(shí)不能完成屈肘動作。

3.怕冷?；技缗吕?，不少患者不敢穿短袖衣服，即使在暑天，肩部也不敢吹風(fēng)。

4.壓痛。多數(shù)患者在肩關(guān)節(jié)周圍可觸到明顯的壓痛點(diǎn)，壓痛點(diǎn)在肱二頭肌長頭腱溝、肩峰下滑囊、喙突、岡上肌附著點(diǎn)等處。

5.肌肉痙攣與萎縮。三角肌、岡上肌等肩周圍肌肉早期可出現(xiàn)痙攣，晚期可發(fā)生周圍失用性肌萎縮，出現(xiàn)肩峰突起、上舉不便、后彎不利等典型癥狀。

根據(jù)癥狀的病情演變分為3期

疼痛期此期也稱凝結(jié)期，病變主要位于肩關(guān)節(jié)囊。肩關(guān)節(jié)造影顯示關(guān)節(jié)囊緊縮，囊下皺褶互相粘連而消失，肱二頭肌長頭腱與腱鞘間有薄的粘連。病程持續(xù)2～9個(gè)月，表現(xiàn)為逐漸加重的肩部周圍疼痛。

僵硬期亦稱凍結(jié)期。除關(guān)節(jié)囊嚴(yán)重?cái)伩s外，關(guān)節(jié)周圍軟組織均受累，退行性變加尉，滑膜充血、增厚，組織缺乏彈性。喙肱韌帶攣縮限制了肱骨頭外旋，岡上肌、岡下肌、肩胛下肌攣縮，肱二頭肌長頭腱鞘炎，使肩關(guān)節(jié)活動明顯受限。持續(xù)4～12個(gè)月。此期肩關(guān)節(jié)疼痛緩解，而以漸進(jìn)性肩關(guān)節(jié)活動度降低為特點(diǎn)，包括主動和被動的肩外旋、內(nèi)旋和外展活動度全面受限。

緩解期又稱解凍期。經(jīng)7～12個(gè)月后炎癥逐漸消退，疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動功能逐漸恢復(fù)。雖然肩周炎有自限性的特點(diǎn)，但如未經(jīng)適當(dāng)治療，整個(gè)病程可延續(xù)12～42個(gè)月，平均為30個(gè)月。

肩周炎的檢查診斷

詳細(xì)詢問病史是正確診斷的前提。要了解癥狀初發(fā)的情況，有無損傷和手術(shù)等誘因，癥狀持續(xù)的時(shí)間，等。由于肩周炎發(fā)病與某些內(nèi)科疾病有一定的相關(guān)性，還需要了解患者有無膽道疾患、缺血性心肌病、頸椎病等。

體格檢查包括局部有壓痛點(diǎn)，患肩各個(gè)方向的主動和被動活動度均明顯降低，肩外展、外旋和內(nèi)旋肌力減弱。輔助檢查主要有X線檢查和核磁檢查兩方面。

1.肩關(guān)節(jié)X線檢查。早期影像學(xué)檢查一般無明顯異常。中晚期肩部軟組織鈣化，X線片可見關(guān)節(jié)囊、滑液囊、岡上肌腱、肱二頭肌長頭腱等處有密度淡而不均的鈣化斑影。部分病例可見大結(jié)節(jié)骨質(zhì)增生和骨贅形成等。此外，可見失用性骨質(zhì)疏松改變。

2.肩關(guān)節(jié)MRI檢查?？梢源_定肩關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)信號是否正常，是否存在炎癥，作為確定病變部位和鑒別診斷的有效方法。

鑒別診斷臨床上常見伴有肩周炎的疾病包括頸椎病、化膿性肩關(guān)節(jié)炎、肩關(guān)節(jié)結(jié)核、肩部骨腫瘤、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、單純性岡上肌腱損傷、肩袖撕裂、肱二頭肌長頭肌腱炎等，這些疾病均可表現(xiàn)為肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動功能受限。但由于疾病的性質(zhì)和病變的部位不盡相同，所以不難鑒別。

肩周炎怎樣治療.能自愈嗎

病變早期，上肢應(yīng)懸吊制動，每天輕度活動肩關(guān)節(jié)20～30次，口服消炎鎮(zhèn)痛藥，如消炎鎮(zhèn)痛藥酮洛芬、醋氯芬酸等。局部痛點(diǎn)封閉。壓痛局限者可用2%利多卡因3毫升加曲安奈德15毫克局部痛點(diǎn)封閉，一周一次，共2～3次。理療或熱敷有助于解痙、消炎、止痛。適當(dāng)?shù)耐颇冒茨Γ粌H能減輕疼痛，而且也有利于增加活動范圍。

恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度的治療方式包括物理治療、按摩推拿、針灸拔罐等，同時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)功能練習(xí)，包括主動與被動外展、旋轉(zhuǎn)、伸屈及環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動。當(dāng)肩痛明顯減輕而關(guān)節(jié)仍然僵硬時(shí)，可在全麻狀態(tài)下，通過手法松解關(guān)節(jié)周圍的粘連組織，以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動度。手法完畢后行關(guān)節(jié)腔內(nèi)穿刺，抽出關(guān)節(jié)內(nèi)積血，并注入1%利多卡因10毫升加曲安奈德25毫克。術(shù)后三角巾懸吊上肢，第2天即開始肩部活動練習(xí)。