維生素C在食管碘染色內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中的應(yīng)用*

段香梅，劉愛(ài)民，況晶，楊雪瀾，任權(quán)，沈文擁

（1.川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000；2.重慶大學(xué)附屬涪陵醫(yī)院 消化內(nèi)科，重慶 408000）

目前，食管碘染色是臨床中最常用的早期食管癌篩查手段[1-2]，其簡(jiǎn)單易行，可用于病變邊界的標(biāo)記。早期食管癌或食管癌前病變的治療首選內(nèi)鏡下手術(shù)，常用方式為內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）[3]。早期食管癌和癌前病變的ESD治療時(shí)，病變邊界標(biāo)記常用碘染色，但食管碘染色經(jīng)生理鹽水沖洗后，會(huì)有部分患者出現(xiàn)胸腹疼痛[4-5]，甚至需要肌注止痛藥物干預(yù)。為減少患者ESD術(shù)后出現(xiàn)胸腹疼痛狀況，本研究著重探討維生素C在食管碘染色后行ESD患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月-2021年9月重慶大學(xué)附屬涪陵醫(yī)院68 例食管癌前病變患者的臨床資料，患者均在碘染色后行ESD治療。A組（n=31）：術(shù)前胃內(nèi)注入0.4%維生素C生理鹽水40 mL，再行食管碘染色，碘染色完成病變標(biāo)記后，用0.4%維生素C 生理鹽水20 mL 沖洗食管，再用生理鹽水沖洗，然后行ESD治療；B組（n=37）：食管碘染色完成病變范圍標(biāo)記，常規(guī)生理鹽水沖洗碘液，然后行ESD治療。A組中，男16 例，女15 例；年齡39～84 歲，平均（60.10±11.95）歲；B 組中，男14 例，女23 例；年齡28～79 歲，平均（58.46±11.48）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：①18～90 歲；②食管癌前病變和食管早癌患者；③性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有明顯咽喉部、胸痛和腹痛者；②環(huán)周ESD，術(shù)中和術(shù)后穿孔者；③碘、維生素C過(guò)敏者；④甲亢患者。

1.2 設(shè)備及試劑

1.2.1 設(shè)備 胃鏡（潘泰克斯EG-2990i和開(kāi)立EG-550L）、CO2泵（上海減壓器廠(chǎng)有限公司）、高頻電刀（Dual 刀/鯤鵬黃金刀）、注射針（波士頓科學(xué)公司）、熱活檢鉗（南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技股份有限公司）、尼龍圈（奧林巴斯）。

1.2.2 試劑 二甲硅油散（健亨）、鏈霉蛋白酶（得祐）、甘油果糖[華仁藥業(yè)（日照）股份有限公司]和丁溴東莨菪堿（煙臺(tái)魯銀藥業(yè)有限公司）。1.2%盧戈氏碘溶液由涪陵中心醫(yī)院藥劑科配置：碘12 g+碘化鉀24 g+蒸餾水1 000 mL混合均勻。0.4%維生素C 生理鹽水溶劑：維生素C 2 g+0.9%生理鹽水500 mL溶解配置。

1.3 手術(shù)過(guò)程

所有患者均在麻醉科醫(yī)師支持下，氣管插管麻醉后，實(shí)施內(nèi)鏡下手術(shù)治療?；颊呦瓤诜坠栌蜕⑾?，口服鏈霉蛋白酶消除胃內(nèi)黏液，術(shù)前10 min肌注丁溴東莨菪堿20 mg，全身麻醉下行氣管插管，麻醉顯效后，再予以胃鏡檢查。A組：在碘染色前胃內(nèi)注入0.4%維生素C 生理鹽水40 mL，予以食管碘染色，碘染色后用一次性黏膜切開(kāi)刀標(biāo)記，用0.4%維生素C生理鹽水20 mL沖洗食管，再用生理鹽水沖洗，標(biāo)記后，按ESD常規(guī)步驟剝離病變，觀(guān)察胃底和胃體情況（圖1）。B組：在碘染色前常規(guī)用生理鹽水沖洗，食管碘染色后，完成病變范圍標(biāo)記，常規(guī)用生理鹽水沖洗碘液后，再行ESD 術(shù)剝離病變。比較兩組患者ESD 術(shù)前、手術(shù)結(jié)束時(shí)胃體黏膜情況變化。手術(shù)時(shí)間：麻醉完成進(jìn)鏡開(kāi)始至手術(shù)完成的時(shí)間，以手術(shù)記錄單為準(zhǔn)。

圖1 維生素C在食管碘染色后ESD術(shù)中處理過(guò)程Fig.1 Treatment of vitamin C in the operation of ESD after iodine staining of esophagus

1.4 術(shù)后處理

臥床休息，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征24 h，吸氧（2.0～3.0 L/min），術(shù)后禁食72 h，常規(guī)予以生理鹽水100 mL+奧美拉唑注射液40 mg 靜脈滴注，8 h一次抑酸護(hù)胃、補(bǔ)充電解質(zhì)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和營(yíng)養(yǎng)支持等治療，補(bǔ)液量約2 500 mL，常規(guī)使用頭孢呋辛鈉1.5 g，每12 h 一次，預(yù)防感染，使用療程為1 d，若有發(fā)熱，則用3 d。

1.5 觀(guān)察指標(biāo)

1.5.1 主要指標(biāo) ①術(shù)后24 h 內(nèi)疼痛情況：采用Wong-Baker面部表情疼痛評(píng)分：0分為不疼，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛；②鎮(zhèn)痛藥物使用率：Wong-Baker 評(píng)分≥4 分時(shí)，應(yīng)用鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物；③內(nèi)鏡下胃體黏膜術(shù)前術(shù)后比較：術(shù)后胃體黏膜見(jiàn)大量黏液附著，沖洗后黏膜充血、腫脹、糜爛有變化，記為“1”（圖2），無(wú)變化，記為“0”，再比較兩組“1”的占比。

圖2 食管ESD術(shù)前胃內(nèi)未注入維生素C溶劑Fig.2 Gastric fundus without vitamin C irrigation before esophageal ESD operation

1.5.2 次要指標(biāo) 記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后標(biāo)本橫徑和術(shù)后24 h內(nèi)咽喉部不適發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布、方差齊的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，1≤T ＜5 用連續(xù)校正公式，T ＜1時(shí)用Fisher確切概率法進(jìn)行檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

A 組和B 組手術(shù)時(shí)間分別為（54.26±12.18）和（55.86±11.94）min，兩組患者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義（t=0.55，P=0.586）；標(biāo)本橫徑分別為（1.54±0.76）和（1.86±0.84）cm，兩組患者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.67，P=0.100）；A 組術(shù)后24 h 內(nèi)出現(xiàn)咽喉部不適26 例（83.87%），B 組32 例（86.49%），兩組患者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.09，P=0.762）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較Table 2 Comparison of operation conditions between the two groups

2.2 兩組患者術(shù)后情況比較

A 組和B 組胸腹部疼痛評(píng)分分別為（1.29±0.59）和（3.54±1.26）分，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.13，P=0.001）。術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，A組0 例（0.00%），B 組5 例（13.51%），4 例患者Wong-Baker 疼痛評(píng)分為4～6 分，肌注弱阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物鹽酸布桂嗪100 mg 止痛，1 例患者Wong-Baker評(píng)分為7 分，肌注強(qiáng)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物鹽酸哌替啶100 mg 止痛，均于10 min 后起效；采用Fisher 確切概率法比較兩組患者鎮(zhèn)痛藥物使用率（0.00%和13.51%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.042）。術(shù)前和手術(shù)結(jié)束時(shí)內(nèi)鏡下黏膜變化情況，A 組記為“1”的5例（16.13%），B 組有29 例（78.38%），兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=26.15，P=0.000）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后情況比較Table 3 Comparison of postoperation conditions between the two groups

3 討論

3.1 食管癌的相關(guān)定義

食管癌作為最具侵襲性的消化道腫瘤之一，是世界第七大常見(jiàn)的惡性腫瘤，居癌癥相關(guān)死亡原因的第六位[6]，其演變過(guò)程從輕中度增生性改變到低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，再到高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，繼而發(fā)展成為早期食管癌，臨床上把早期食管癌前變化的病理過(guò)程稱(chēng)之為癌前病變。

3.2 食管癌的篩查

臨床中最普遍的篩查方式為內(nèi)鏡下食管碘染色，其篩查并標(biāo)記病變的可行性較高，使用Masaki 法將碘染色結(jié)果分為4 級(jí)：Ⅰ級(jí)為比正常食管黏膜染色深；Ⅱ級(jí)為正常表現(xiàn)；Ⅲ級(jí)為淡染區(qū)，多見(jiàn)于輕度和中度不典型增生和萎縮等；Ⅳ級(jí)為不染區(qū)，多見(jiàn)于重度不典型增生、原位癌和浸潤(rùn)癌[7]。近年來(lái)，隨著新型內(nèi)鏡診療技術(shù)的發(fā)展，食管早癌的檢出率明顯提高。內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)（narrow band imaging，NBI）利用濾光器將內(nèi)鏡光源進(jìn)行過(guò)濾，發(fā)出窄帶光譜對(duì)食管胃疾病進(jìn)行診斷，無(wú)需染色，即可提高黏膜對(duì)比度，檢出率高達(dá)92.00%，且采集的圖片清晰[8]。國(guó)外一項(xiàng)對(duì)比分析盧戈氏碘染后內(nèi)鏡檢查和NBI技術(shù)內(nèi)鏡檢查效果的前瞻性研究[9]中，納入334 名患者，參與多家機(jī)構(gòu)意向治療，結(jié)果顯示：NBI檢出特異性達(dá)到79.90%，而盧戈氏碘染色內(nèi)鏡特異性只有66.00%。雖然NBI的特異性更高，但其價(jià)格較昂貴。在針對(duì)食管早癌和癌前病變的檢查中，中國(guó)早期食管癌及癌前病變篩查專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)（2019年，新鄉(xiāng)）[10]首選的篩查方式仍然是盧戈氏碘染色。

3.3 早期食管癌及癌前病變的治療方法

中國(guó)早期食管鱗狀細(xì)胞癌及癌前病變篩查與診治共識(shí)（2015年，北京）[11]指出，對(duì)于食管高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、M1期癌、M2期癌以及術(shù)前評(píng)估無(wú)可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的M3 期癌，ESD 為首選治療方案。日本也有指南[12]指出，對(duì)局限于上皮層或上皮固有層的病變，推薦使用ESD剝離病變并取活檢。

3.4 ESD術(shù)前碘染色

目前，臨床上大部分食管ESD術(shù)前均通過(guò)碘染色確定邊界，碘染色后病變邊緣顯示更為直觀(guān)，便于精準(zhǔn)標(biāo)記，防止病理標(biāo)本側(cè)切緣陽(yáng)性。有研究[4，13]顯示，食管ESD 術(shù)后疼痛發(fā)生率約53.80%。食管本身無(wú)感覺(jué)神經(jīng)支配，切割時(shí)不會(huì)引起疼痛，患者術(shù)后疼痛多由于炎癥、胃酸反流刺激導(dǎo)致。碘具有弱氧化性和弱腐蝕性，食管碘染色后，會(huì)造成食管黏膜急性病變，多余碘流入胃內(nèi)，導(dǎo)致胃體黏膜充血、腫脹、糜爛，患者發(fā)生燒心和胸腹部疼痛等不適，少數(shù)患者疼痛劇烈，若時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)出現(xiàn)糜爛出血性胃炎。應(yīng)用醫(yī)用硫代硫酸鈉可使碘還原成無(wú)毒的碘化鈉，減輕碘的腐蝕性副作用，降低急性胃黏膜病變的發(fā)生率，但硫代硫酸鈉價(jià)格昂貴，獲取困難[14]。維生素C溶液同樣具有還原碘單質(zhì)的作用，和醫(yī)用硫代硫酸鈉相比，在價(jià)格、止痛效果和保護(hù)黏膜上更具有優(yōu)勢(shì)[5，15]。本研究發(fā)現(xiàn)，在食管碘染色的ESD中，碘染色后完成標(biāo)記，僅用生理鹽水沖洗，大部分病例在手術(shù)結(jié)束時(shí)，胃體黏膜可見(jiàn)大量白色黏液附著，沖洗后見(jiàn)黏膜充血、腫脹和糜爛，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)者，可見(jiàn)黏膜少量滲血；而在碘染色前，胃內(nèi)注入維生素C 生理鹽水溶劑，可使流入胃內(nèi)的多余碘液立即被維生素C還原脫碘，避免了胃黏膜急性損傷，碘染色完成標(biāo)記后，再予以維生素C生理鹽水溶劑沖洗，可還原食管內(nèi)多余碘，避免食管黏膜損傷。本研究結(jié)果提示，A組ESD術(shù)后胸腹部疼痛明顯減輕，也無(wú)需使用鎮(zhèn)痛藥物。

綜上所述，在食管碘染色標(biāo)記的ESD術(shù)中，使用維生素C生理鹽水沖洗可明顯減輕患者術(shù)后疼痛，增加患者舒適感，可在臨床推廣應(yīng)用。但本研究是回顧性研究，樣本量較小，仍需進(jìn)一步前瞻性、多中心和大樣本研究來(lái)佐證。