1例吞咽功能障礙胃管置入困難患者的循證護(hù)理

鄭菲菲 謝宜君 黃燕芬 劉斯瑤

（1.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建 廈門 361000；2.廈門長(zhǎng)庚醫(yī)院）

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是胃腸功能正常的患者營(yíng)養(yǎng)支持的首選方案[1]。鼻胃管由于留置操作簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)小，是臨床上最常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑[2-3]。留置胃管的方法包括盲插法、經(jīng)X線透視引導(dǎo)法、內(nèi)鏡下置入法等[4]。盲插法目前仍是臨床上留置胃管的主要手段，但是其一次性插管成功率低、反復(fù)插管給患者帶來(lái)巨大痛苦[5-6]。專家學(xué)者對(duì)于減輕患者置管時(shí)的不適感、盲插法失敗時(shí)的替代方案均有推薦建議[7]。我院急診收治1例吞咽功能障礙的患者，護(hù)士多次床旁盲插留置胃管均失敗，家屬亦因多種原因拒絕其他替代方案。醫(yī)護(hù)人員采用循證的思維方法，結(jié)合證據(jù)、家屬意愿、臨床條件，成功設(shè)計(jì)并實(shí)施了針對(duì)該例患者的置管方案?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，78歲，以“進(jìn)食障礙2周”為主訴于2021年2月4日由當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院轉(zhuǎn)診我院急診。入院時(shí)患者神志清楚，精神萎靡，極度消瘦，老年性失聰，先天胸廓畸形。家屬代訴患者2個(gè)月前因外傷后出現(xiàn)乏力、行走困難、進(jìn)食減少，后臥床在家。2周以來(lái)進(jìn)食、進(jìn)水嚴(yán)重困難，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜脈補(bǔ)液治療多日，患者病情無(wú)進(jìn)展，遂轉(zhuǎn)診我院。入院診斷：進(jìn)食障礙；乏力。完善相關(guān)常規(guī)檢查后診斷為假性球麻痹，低蛋白血癥及低鉀血癥。相關(guān)科室會(huì)診后，建議暫予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，進(jìn)一步住院行經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造瘺術(shù)。患者家屬拒絕住院，僅要求快速解決患者進(jìn)食障礙問(wèn)題。醫(yī)生開具留置胃管醫(yī)囑。護(hù)士分別于入搶救室第1日、第2日多次嘗試床旁留置胃管，但因患者無(wú)法配合吞咽，置管時(shí)嗆咳明顯、面容極度痛苦，均告失敗。根據(jù)患者情況，醫(yī)生建議在內(nèi)鏡下進(jìn)行置管，但家屬因內(nèi)鏡風(fēng)險(xiǎn)、當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院無(wú)內(nèi)鏡條件等原因，拒絕內(nèi)鏡下置管。針對(duì)此特殊情況，醫(yī)護(hù)人員組織家屬參與討論，充分了解患者家屬的意愿及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)療水平，組建循證小組進(jìn)行循證。入搶救室第6日，在充分告知相關(guān)操作風(fēng)險(xiǎn)及操作細(xì)節(jié)，獲得患者家屬的知情同意后。在心電監(jiān)護(hù)條件下，予咪達(dá)唑侖1 mL（5 mg）靜脈注射鎮(zhèn)靜后，以可視喉鏡引導(dǎo)及異物鉗輔助的方法，醫(yī)護(hù)人員成功在床旁行胃管置入術(shù)，置管過(guò)程順利，患者生命征平穩(wěn)，術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)順利。次日，患者順利出院。出院1月后回訪，患者出院期間發(fā)生非計(jì)劃性拔管1次，依據(jù)我院提供的操作方案，于當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院順利置管?；颊呔駹顟B(tài)、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)較出院時(shí)明顯改善，繼續(xù)在當(dāng)?shù)刂委熤小?/p>

2 護(hù)理方法

2.1建立循證小組 根據(jù)循證的概念原理，循證小組成員需要具備有臨床經(jīng)驗(yàn)、收集證據(jù)、整理證據(jù)的能力，最終成立的循證小組成員包括4人，其中研究生學(xué)歷2人，本科學(xué)歷2人。主治醫(yī)師1人，N3級(jí)別護(hù)士1人，N2級(jí)別護(hù)士1人，N1級(jí)別護(hù)士1人。

2.2循證證據(jù)檢索方案及結(jié)果 綜合各方面情況后，循證小組制定了檢索方案。①檢索主題詞：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、胃管、鼻胃管、鼻飼；②為保證證據(jù)的權(quán)威性，僅檢索相關(guān)的專家共識(shí)、指南、循證證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析文獻(xiàn)；③因時(shí)間、條件有限，僅檢索中國(guó)知網(wǎng)與萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)；④文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間不限。最終納入對(duì)本病例臨床方案設(shè)計(jì)具有指導(dǎo)價(jià)值的循證文獻(xiàn)9篇，包括：專家共識(shí)2篇[4,8]、Meta分析2篇[5,9]、循證證據(jù)總結(jié)2篇[1,6]、系統(tǒng)評(píng)價(jià)1篇[10]、循證實(shí)踐2篇[3,7]。

2.3循證證據(jù)總結(jié) 以解決患者的臨床問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，根據(jù)留置胃管的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，總結(jié)循證證據(jù)如下。

2.3.1胃管材料選擇 推薦使用聚氨樹脂或硅膠管。這兩種胃管臨床易獲取，且質(zhì)地柔軟、管徑較小，患者感覺舒適[4]。

2.3.2胃管長(zhǎng)度測(cè)量 推薦使用前額發(fā)跡至劍突處或由鼻尖先至耳垂再至胸骨劍突處的距離，一般45～55 cm[3,7]。

2.3.3減輕患者置管時(shí)的不適感 推薦：①在留置胃管前使用利多卡因噴霧或霧化口和（或）鼻和（或）喉和（或）鼻咽部和（或）口咽部，或口服鹽酸達(dá)克羅寧膠漿和（或）滴鼻，或使用利多卡因膠漿滴鼻。以上措施均能夠有效降低患者置管時(shí)的不適感，提高配合度[5,7]。但現(xiàn)有指南對(duì)藥品規(guī)格、配置比例、使用方案尚無(wú)統(tǒng)一推薦標(biāo)準(zhǔn)。有循證實(shí)踐研究推薦使用2%的利多卡因注射液5 mL（0.1 g）加入容量為10 mL的噴霧瓶中，在留置胃管前噴雙側(cè)鼻孔和咽喉部，雙側(cè)鼻孔各噴1 mL，剩余3 mL噴于咽喉部，2～5分鐘后待口鼻咽部出現(xiàn)麻木感時(shí)再行置管，但建議限制應(yīng)用對(duì)象為年齡＞18歲、清醒患者、排除對(duì)利多卡因過(guò)敏和心功能障礙等有利多卡因應(yīng)用禁忌證的患者[7]。②靜脈推注咪達(dá)唑侖。被認(rèn)為能夠減輕留置胃管所致患者的疼痛和不舒感，但使用方案亦無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)[7]。③置管操作前體腔器械導(dǎo)入潤(rùn)滑劑滴鼻聯(lián)合口服并充分潤(rùn)滑胃管。該措施能夠減輕留置胃管所致的不適感。但應(yīng)防止誤吸，適用于吞咽功能正常的患者[7]。

2.3.4胃管置入方法的選擇 ①盲插法仍作為首選置管方案，當(dāng)盲法置管不成功時(shí)，推薦使用內(nèi)鏡或熒光鏡引導(dǎo)下放置[4]。②當(dāng)患者存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心功能不全、腹脹等不能耐受內(nèi)鏡時(shí)，建議選擇X線透視引導(dǎo)置管，但操作需在影像科進(jìn)行[4]。③床旁超聲具有床旁、實(shí)時(shí)、快速等特點(diǎn)，可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)放置全過(guò)程，但對(duì)胃管材質(zhì)以及操作者的超聲操作技能具有一定要求[4]。④使用可視喉鏡輔助置管可提高置管的一次性成功率，并可降低置管過(guò)程中相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。相關(guān)Meta分析研究推薦在同等條件下，可優(yōu)先采用可視喉鏡進(jìn)行胃管置管，以減少患者置管損傷，縮短置管時(shí)間[9]。

2.3.5驗(yàn)證胃管位置的方法 ①X線被認(rèn)為是目前鼻胃管位置檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)，但重復(fù)的X線檢測(cè)會(huì)使患者過(guò)多暴露于輻射環(huán)境，增加其他疾病風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常規(guī)使用[6]。②當(dāng)胃管材質(zhì)在超聲下可視，以及操作者具備一定的超聲操作技能，可使用超聲定位，但目前尚無(wú)操作規(guī)范和判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。③檢測(cè)胃管內(nèi)抽出物pH值是X線檢測(cè)外較可靠的方式，當(dāng)抽出胃液pH值＜5.5可判斷鼻胃管在胃內(nèi)，但是若無(wú)胃內(nèi)容物抽出，則會(huì)影響臨床判斷[6]。④不推薦使用將胃管末端置于盛水的治療碗中觀察有無(wú)氣泡逸出的方法，因?yàn)檫@會(huì)增加患者誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[1,6]。⑤聽氣過(guò)水聲在臨床應(yīng)用最廣泛，但若不能明確胃管是否進(jìn)入胃腸或呼吸道，不推薦單獨(dú)使用[1]。

2.3.6胃管留置時(shí)間 老年患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)如果超過(guò)4周以上，推薦放置內(nèi)鏡下胃造口[9]；建議硅膠胃管留置時(shí)間為28日，28日以上要重新更換，并由另一側(cè)鼻孔插入，或者進(jìn)行胃造瘺[10]。

2.4基于最佳循證證據(jù)的臨床實(shí)踐方案設(shè)計(jì) 學(xué)者認(rèn)為，臨床決策要基于最佳證據(jù)，但應(yīng)用證據(jù)不是照搬證據(jù)，必須結(jié)合患者的實(shí)際情況、所處的臨床情境和專業(yè)的判斷來(lái)做出決定[7]。因此，根據(jù)收集到的循證證據(jù)，結(jié)合本病例的臨床特點(diǎn)、患者家屬意愿、臨床條件，研究團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)了適用于吞咽困難患者的床旁留置胃管方案。本次置管全程患者面容平靜，生命體征平穩(wěn)，術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)順利。本置管方案安全、經(jīng)濟(jì)、操作簡(jiǎn)單。具體操作過(guò)程如下：①術(shù)前充分告知風(fēng)險(xiǎn)及操作流程，獲得家屬的知情同意并簽字。②本院有復(fù)爾凱胃管、硅膠胃管2種，在滿足舒適與臨床需要前提下，尊重家屬意愿使用價(jià)格相對(duì)低的硅膠胃管。③根據(jù)總結(jié)的循證證據(jù)，通過(guò)測(cè)量由鼻尖至耳垂再至胸骨劍突處的距離，作為胃管置入深度，并在置管前使用石蠟油充分潤(rùn)滑管道。④為降低風(fēng)險(xiǎn)及監(jiān)護(hù)患者病情變化，于操作前先給予心電監(jiān)護(hù)及鼻導(dǎo)管2 L/min氧氣吸入。⑤鑒于該患者吞咽功能障礙、存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)，前期循證證據(jù)總結(jié)中推薦的局麻藥物滴鼻法、吞咽法、噴喉法等均不適用。使用可視喉鏡輔助留置胃管的方法已被證明成功率高、并發(fā)癥發(fā)生率低。故根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，操作前予咪達(dá)唑侖1 mL（5 mg）靜脈緩慢推注（時(shí)間＞10秒），待患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)后協(xié)助患者擺放去枕平臥位，由護(hù)士經(jīng)患者鼻腔插入胃管，由具有操作資質(zhì)的醫(yī)生開放氣道并插入可視喉鏡，深度為暴露食道位置即可。當(dāng)見胃管自鼻腔進(jìn)入口咽部后，在可視喉鏡引導(dǎo)下，使用異物鉗輔助將胃管送入食道，后插至預(yù)設(shè)深度。⑥由于本操作在可視喉鏡下能完全確定胃管進(jìn)入食道，故使用聽診法確認(rèn)胃管是否順利到達(dá)胃內(nèi)。確認(rèn)無(wú)誤后妥善固定胃管。⑦待患者清醒后，協(xié)助患者家屬胃管內(nèi)注入少量溫水，患者無(wú)不良反應(yīng)。⑧根據(jù)相關(guān)證據(jù)，告知患者家屬置胃管時(shí)間不超過(guò)28天，28天以上要重新更換胃管并由另一側(cè)鼻孔插入，或者進(jìn)行胃/腸造瘺。⑨將相關(guān)操作流程、注意事項(xiàng)在電子病歷中做好詳細(xì)記錄?；颊唠x開搶救室時(shí)，將紙質(zhì)版病歷整理完畢交予家屬，以便其他醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行操作時(shí)參考。

3 小結(jié)

臨床上存在較多需長(zhǎng)期家庭管飼飲食的患者，需要定期到醫(yī)院更換營(yíng)養(yǎng)管路。此類患者大多伴有吞咽功能障礙，常規(guī)床旁置管極其困難且存在高誤吸風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)鏡、X線、彩超、胃/腸造瘺等替代方案受限于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件及患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況?；诳茖W(xué)的證據(jù)設(shè)計(jì)出的針對(duì)吞咽困難患者的床旁留置胃管方案安全、可靠，能夠有效減輕臨床醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)，保證患者的生命健康。另外，本次檢索的相關(guān)證據(jù)均是國(guó)內(nèi)專業(yè)期刊發(fā)表的循證文獻(xiàn)，雖證據(jù)等級(jí)較高，且團(tuán)隊(duì)醫(yī)護(hù)人員對(duì)每一條證據(jù)的可行性和安全性均有根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷與調(diào)整，但由于僅檢索了國(guó)內(nèi)相關(guān)證據(jù)，在循證文獻(xiàn)檢索部分尚存在一定局限。本病例所報(bào)告的患者，出院后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)順利，未發(fā)生不良反應(yīng)。出院后發(fā)生非計(jì)劃性拔管1次，依據(jù)我院提供的操作方案，于當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院順利置管?；颊呔駹顟B(tài)、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均得到明顯改善。