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    1例胰腺癌合并新型冠狀病毒肺炎的救治體會*

    2023-01-09 20:10:34賈紅梅柴麗萍孔德華于曉輝康生朝
    西部中醫(yī)藥 2022年11期
    關(guān)鍵詞:胰腺癌護(hù)理患者

    賈紅梅,柴麗萍,孔德華,于曉輝,康生朝△

    1聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院,甘肅 蘭州 730050;2武漢火神山醫(yī)院

    由新型冠狀病毒(Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2,SARS-CoV-2)感染造成的新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019,COVID-19),因其傳播速度快,對廣大人民群眾的生命造成了嚴(yán)重威脅[1]。少數(shù)感染SARS-CoV-2的消化道惡性腫瘤患者除了對癥治療外,策略性綜合救治方案可對患者的康復(fù)發(fā)揮重要作用?,F(xiàn)報道1例胰腺癌合并COVID-19的救治體會。

    1 臨床資料

    1.1 病史某患者,男,48歲,武漢居民,主訴“上腹部間斷性鈍痛4月余,外院檢查提示癌胚抗原(CEA)27.92 ng/mL,未行其他特殊檢查及治療,1月前無明顯誘因出現(xiàn)干咳,無發(fā)熱,自行口服“蜜煉川貝枇杷膏”,咳嗽未見緩解,腹痛逐漸加重,并出現(xiàn)皮膚黃染、納差、疲乏等癥狀。2020年2月13日在武漢某綜合醫(yī)院門診就診,胸部和腹部CT平掃提示:左肺下葉少許感染,雙肺多發(fā)結(jié)節(jié),雙上肺纖維增值灶,雙肺間質(zhì)性改變,心包局限少量積液,雙側(cè)胸腔少量積液,雙肺膨脹不全,肺內(nèi)多發(fā)低密度灶。腹膜后多發(fā)軟組織結(jié)節(jié)及腫塊,與胰腺分界不清,考慮:1)腫瘤病變可能;2)膽囊結(jié)石;3)膽囊炎;4)盆腔少量積液。SARS-CoV-2核酸檢測陽性,胸部CT特征符合COVID-19診斷,于2020年2月26日轉(zhuǎn)入武漢火神山醫(yī)院感染六科一病區(qū)救治。

    1.2 查體體溫36.8℃,脈搏90次/分,呼吸24次/分,血壓135/80 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),指脈氧92%。體質(zhì)消瘦,精神極差,進(jìn)食較少,神志清,睡眠差,自覺氣短、干咳,全身皮膚完整,無破損,皮膚及鞏膜重度黃染,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,腹膨隆,移動性濁音(+),全腹有明顯壓痛,以上腹部為主,無反跳痛,雙下肢呈凹陷性浮腫。

    2 救治

    2.1 治療給予鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧2~3 L/min,間斷面罩吸氧4~5 L/min,交替配合氧療。口服阿比多爾和磷酸奧司他韋聯(lián)合抗病毒,口服甘草酸二銨腸溶膠囊保護(hù)肝臟功能、強力枇杷露止咳;靜脈滴注莫西沙星抗感染及葡萄糖氯化鈉、維生素C等營養(yǎng)支持;肌肉注射杜冷丁止痛。

    2.2 病情觀察及處理1)該患者入院時病情危重,故仔細(xì)觀察患者呼吸頻率、次數(shù)及口唇顏色、神志等來判斷有無呼吸困難情況,及時檢測動脈血氣,根據(jù)血氣分析和指脈氧數(shù)值調(diào)整吸氧濃度及方式。觀察患者尿量并準(zhǔn)確記錄,根據(jù)尿量合理安排輸液量及輸液順序,如輸出量與輸入量差異較大,及時匯報值班醫(yī)生給予對癥處理。2)該患者由于肝功能差,自覺腹脹、食欲差,存在嚴(yán)重消化不良癥狀,故護(hù)士每天仔細(xì)觀察患者有無惡心、嘔吐、腹瀉,囑患者如發(fā)生嘔吐將頭偏向一側(cè),防止誤吸,責(zé)任護(hù)士及值班護(hù)士及時清理患者嘔吐物,減少患者不良視覺刺激,并清潔口腔。如出現(xiàn)嘔吐和腹瀉,第一時間觀察嘔吐物和腹瀉物顏色、性狀和量,及時向主管醫(yī)師匯報并處理,床旁備好負(fù)壓吸引裝置。3)該患者入院后持續(xù)腹痛,且進(jìn)行性加重,每班護(hù)士認(rèn)真觀察患者腹痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及伴隨癥狀,及時應(yīng)用疼痛數(shù)字評價量表進(jìn)行評分,分值1~3分協(xié)助患者屈膝側(cè)臥位以減輕疼痛;4~6分及時安慰患者,以聊天、看書、聽音樂、看電視等方式轉(zhuǎn)移注意力并配合屈膝側(cè)臥位減輕疼痛;分值7~10分給予藥物止痛,觀察藥物止痛效果[2]并記錄于護(hù)理記錄單,根據(jù)疼痛評分及時進(jìn)行疼痛評估。

    2.3 感控處理病房及走廊每日2次含氯消毒液1000 mg/L空氣噴霧消毒;每日2次紫外線燈照射消毒,每次40 min,空氣凈化消毒機24 h持續(xù)凈化空氣;病區(qū)內(nèi)桌椅、治療車及地板每日2次含氯消毒液1000 mg/L網(wǎng)格式擦拭;每班清理病室及走廊垃圾,醫(yī)療垃圾與廚余垃圾分別放入雙層黃色醫(yī)療垃圾袋1/2滿,封閉袋口,用一次性結(jié)扎帶打鵝頸結(jié)綁扎,標(biāo)注科室、垃圾種類、日期及時間,用含氯消毒液1000 mg/L噴灑消毒打包好的垃圾外包裝,投放到指定垃圾桶;做各項治療前后均進(jìn)行手消毒,進(jìn)出病房及時關(guān)閉房門保證室內(nèi)有效負(fù)壓>5 pa。

    2.4 體位護(hù)理該患者由于胰腺癌并多臟器轉(zhuǎn)移、營養(yǎng)不良、全身微循環(huán)障礙,出現(xiàn)了胸腔、腹腔及心包積液,雙下肢浮腫,故患者采取半臥位,床頭抬高30~40°,患者伴有咳嗽,故協(xié)助患者翻身叩背每2 h 1次,每次10~15 min,利于痰液咳出。腹痛時協(xié)助患者屈膝側(cè)臥位,間斷性抬高雙下肢以減輕水腫。

    2.5 飲食指導(dǎo)該患者食欲差,大便少,故給予清淡易消化普食,避免辛辣刺激飲食,配餐時選擇患者喜愛的食物,并選擇適宜的蔬菜、水果,促進(jìn)各種營養(yǎng)均衡吸收[3]。備好餐桌方便患者用餐,飯前免洗手酒精消毒液清洗患者雙手,提供良好的就餐環(huán)境。記錄進(jìn)食量,觀察有無進(jìn)食后消化不良情況。

    2.6 皮膚護(hù)理該患者皮膚及鞏膜重度黃染,伴局部皮膚瘙癢,護(hù)士關(guān)注患者血清膽紅素指標(biāo),及時剪短患者指甲,以免瘙癢時抓撓皮膚導(dǎo)致破損,皮膚瘙癢時協(xié)助患者用溫水擦拭,避免用肥皂、沐浴液等加重皮膚瘙癢的物品,協(xié)助患者更換純棉病員服[4]。含氯消毒濕巾床單元整理,每日2次,保證床單元清潔,平整無碎屑。

    2.7 用藥指導(dǎo)告知患者藥物名稱、主要作用、不良反應(yīng)及注意事項。配發(fā)藥物前徹底消毒雙手,嚴(yán)格按醫(yī)囑每頓小包裝分裝藥品,按時按頓發(fā)放,指導(dǎo)患者飯后溫開水服藥,最后服用止咳糖漿,服后半小時忌大量喝水,以免影響藥效,服藥過程中注意觀察患者有無不良反應(yīng)。

    2.8 心理護(hù)理該患者入院后情緒不穩(wěn)定,雖然暫時未告知患者胰腺癌病情,但患者得知患COVID-19后產(chǎn)生恐懼感和瀕死感。護(hù)士主動與患者交流,仔細(xì)觀察患者言行舉止,當(dāng)患者不便言語時護(hù)士通過肢體撫觸來調(diào)動患者的主觀思維,維持平和心態(tài)[5],放松患者情緒,消除恐懼感,建立良好的護(hù)患關(guān)系。同時找出存在和潛在的心理問題,針對不同層次的心理問題給予相對應(yīng)的心理干預(yù)措施[6]。耐心傾聽患者主訴,理解患者不良情緒,向患者講解COVID-19的臨床表現(xiàn)、診斷、治療方案、護(hù)理方法及防護(hù)措施,引導(dǎo)患者正確認(rèn)識疾病,減輕其思想負(fù)擔(dān),并與患者分享COVID-19治愈出院的成功病例,增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心[7]。讓患者感受到關(guān)愛,從而改善患者情感狀況,實現(xiàn)情感護(hù)理的最優(yōu)化[8-9]。

    2.9 健康指導(dǎo)住院期間為患者講解COVID-19的臨床表現(xiàn)、傳播途徑、易感人群、預(yù)防及治療等相關(guān)知識,教會患者正確洗手和戴口罩,指導(dǎo)患者適當(dāng)鍛煉,保持積極、樂觀的心態(tài)。出院后定點隔離,隔離期間測量體溫,如有疑問和不適及時微信或電話咨詢醫(yī)護(hù)人員,同時規(guī)律作息,加強營養(yǎng),充分休息,適當(dāng)鍛煉,做好自我防護(hù)。

    3 結(jié)果

    該患者經(jīng)過抗病毒、保肝、抗感染、支持、吸氧及全面精細(xì)的護(hù)理,5天后咳嗽消失,胸部CT提示COVID-19達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn),但腹脹加重,黃疸加深。患者情緒穩(wěn)定,進(jìn)食較前增加,小便正常,大便少,全身皮膚無潰爛,無褥瘡,雙下肢浮腫較前減輕。由于武漢火神山醫(yī)院是COVID-19專科醫(yī)院,胰腺癌及其所致膽道梗阻無法得到有效治療,故患者出院隔離期滿后轉(zhuǎn)入武漢腫瘤??漆t(yī)院就診。

    4 討論

    SARS-CoV-2具有人群易感性、傳播迅速等特點,導(dǎo)致患者在生理及心理上存在雙重考驗。同時,一部分患者在確診COVID-19的同時已患某些疾病,如腫瘤也隨之確診,加重了病情發(fā)展[10],對于這部分患者,優(yōu)質(zhì)和高效的護(hù)理對疾病的治療和預(yù)后至關(guān)重要。

    本文報道的是1例胰腺癌合并COVID-19病例,在確診COVID-19的同時,發(fā)現(xiàn)胰腺癌已出現(xiàn)眾多并發(fā)癥,病情危重。而COVID-19重癥患者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙,甚至死亡[11]。因此患者入院后,我們密切監(jiān)測患者生命體征、尿量等變化,加強呼吸道、皮膚、體位護(hù)理,避免病情加重及繼發(fā)感染。同時關(guān)注血常規(guī)、凝血、血氣分析等檢驗結(jié)果,觀察病情變化。給予藥物治療后患者干咳癥狀逐漸緩解,但仍腹痛,故仔細(xì)詢問患者主訴和全面查體,密切關(guān)注消化道癥狀變化情況。此外,營養(yǎng)是治療的基礎(chǔ),COVID-19患者存在全身炎癥反應(yīng),機體處于高代謝狀態(tài)[12],同時腫瘤又是消耗性疾病,因此,對該患者營養(yǎng)狀況的評估及改善至關(guān)重要[13]。有研究對COVID-19患者的言行特點分析表明,患者主要有對病情進(jìn)展、治療效果、重復(fù)感染等的擔(dān)心、焦慮和恐懼[14]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)COVID-19疫情流行期間腫瘤患者焦慮明顯,甚至出現(xiàn)抑郁[15-16],對抑郁癥患者家屬進(jìn)行心理干預(yù)有利于改善患者負(fù)性情緒,緩解患者病情[17]。該患者確診后存在明顯恐懼心理,因此,醫(yī)護(hù)人員暫時未告知患者胰腺癌晚期病情,在出現(xiàn)嚴(yán)重心理問題前及時評估患者心理狀況,對患者進(jìn)行關(guān)于COVID-19相關(guān)知識的教育學(xué)習(xí),與患者討論診療、護(hù)理方案[18],得到患者的理解和認(rèn)可,建立了良好的護(hù)患關(guān)系,提高了患者積極配合治療與護(hù)理的依從性。救護(hù)環(huán)節(jié)緊密連續(xù),配合抗病毒、保肝、抗感染、吸氧等個體化治療,患者生命體征正常、營養(yǎng)狀態(tài)改善,情緒穩(wěn)定、心理恐懼消失,未出現(xiàn)褥瘡等繼發(fā)性病變,5天后行胸部CT檢查符合COVID-19治愈標(biāo)準(zhǔn)[19],待患者出院隔離觀察期滿后轉(zhuǎn)入武漢腫瘤??漆t(yī)院就診。

    該患者盡管屬胰腺癌晚期,但經(jīng)過積極對癥治療及優(yōu)質(zhì)的綜合護(hù)理,COVID-19在短期內(nèi)治愈,其中高效、綜合、優(yōu)質(zhì)的整體救護(hù)工作發(fā)揮了重要作用。因此,對于腫瘤合并COVID-19的特殊患者除制定個體化治療方案外,策略性整體救護(hù)方案、科學(xué)的計劃救護(hù)路徑、完善的綜合護(hù)理措施及積極主動的心理護(hù)理是影響患者療效及預(yù)后的重要因素,值得在臨床護(hù)理工作中推廣應(yīng)用[20]。

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