寒地中醫(yī)醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的發(fā)展策略探析

崔志林， 楊彬， 趙浩華

當前我國人口老齡化趨勢顯著增大，據統(tǒng)計，截至2020年底，我國60歲及以上老年人口接近2.55億，其中65歲以上老年人口比重接近69%，老年人撫養(yǎng)比將達到28.00%，即每100名勞動力需要贍養(yǎng)28位老年人[1]。與此同時，伴隨而來的是老年慢性病人群急驟增加，相關醫(yī)療需求進一步擴增，老年人的醫(yī)療保健已經成了突出的社會問題。黨的十九屆五中全會提出，“堅持中西醫(yī)并重，大力發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)；培育養(yǎng)老新業(yè)態(tài)，構建醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結合的養(yǎng)老服務體系”。我國東北地區(qū)緯度較高，氣候寒冷，冬季漫長，其中醫(yī)藥在治療老年多發(fā)病以及養(yǎng)生保健方面具有獨特優(yōu)勢。本研究針對我國東北地區(qū)寒地氣候的特征，對不同中醫(yī)醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式進行探討，并運用SWOT分析法(即態(tài)勢分析法)，重點分析了東北地區(qū)中醫(yī)院開辦養(yǎng)老機構的內部優(yōu)勢(S)、劣勢(W)和外部的機會(O)和威脅(T)，以期能多措并舉地推動醫(yī)養(yǎng)結合產業(yè)的大力發(fā)展，促進其社會效益和經濟效益雙豐收。

1 寒地中醫(yī)醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的內涵

本文所指的寒地，主要指氣溫相對較低、冬季時間相對較長的東北地區(qū)。研究表明，氣溫每降低1℃，心血管疾病死亡率相應增加1.72%，呼吸系統(tǒng)疾病則增加3.30%[2]。而東北地區(qū)老年人由于氣溫低和飲食口味偏重等諸多原因，他們對于慢性病的長期治療有著較高需求。所謂醫(yī)，指的是醫(yī)療和醫(yī)務工作，所謂養(yǎng)，是指養(yǎng)老和養(yǎng)生；寒地醫(yī)養(yǎng)結合就是在東北偏冷地區(qū)，把醫(yī)療服務和身體保健根據一定規(guī)則循環(huán)在一個聯合體系之中有機協(xié)作，以提高老年人群的生命質量[3]。本文所指的寒地醫(yī)養(yǎng)結合模式主要指失能、半失能、大病康復階段和其他非健康狀態(tài)的東北地區(qū)老年人，享受中醫(yī)藥康復、保健、臨床救護等醫(yī)療服務的同時，利用中醫(yī)特色手段進行康養(yǎng)和護理的養(yǎng)老模式[4]；另一方面，也包括南方高溫地區(qū)的老年人在夏秋季節(jié)前往東北降暑養(yǎng)生的同時實施冬病夏治[5]。

在我國東北地區(qū)生活的住院治療老年人，其疾病類型較為集中，具有一定特殊性，他們的高血壓、高血脂、風濕、關節(jié)炎、呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管等疾病患病率較其他地區(qū)相對較高，且病程略長[6]。有調查顯示，老年人對于中醫(yī)藥服務的需求率高達99.8%，以東北地區(qū)為代表的寒地居民，特別是寒地老年人在享受醫(yī)養(yǎng)結合服務之時幾乎都會或多或少使用到中醫(yī)藥特色診療服務手段和藥品[7]。所謂寒地中醫(yī)醫(yī)養(yǎng)結合，就是針對寒地老年人對其多發(fā)病諸如風濕、慢性支氣管炎、心血管等疾病，使用中藥經典名方加減配伍治療常見病，利用針灸、按摩等手法保健身心。

2 不同中醫(yī)醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式特征

2.1 中醫(yī)醫(yī)聯體模式

醫(yī)聯體即為區(qū)域醫(yī)療聯合體合作共享組織內部的醫(yī)療衛(wèi)生資源，解決群眾就醫(yī)需求的共贏機構。中醫(yī)醫(yī)聯體則側重整合中醫(yī)藥區(qū)域醫(yī)療資源，發(fā)揮醫(yī)療機構、社區(qū)中心、養(yǎng)老機構的協(xié)同作用，為老年人提供一體化的中醫(yī)藥治療和康復保健服務，改善患病老年人的身體狀態(tài)和生活品質。醫(yī)聯體在合作網絡更加完整的同時，大多數存在組織松散、轉接項目不明確、經濟往來較為繁瑣等問題，不利于老年人安逸穩(wěn)定的療養(yǎng)[8]。

2.2 養(yǎng)老機構開辦中醫(yī)院模式

該模式是以養(yǎng)老院等機構為基礎和牽頭單位，進而內設醫(yī)療單位，用以必需的老年醫(yī)療救護等服務，即為“養(yǎng)中有醫(yī)”。通常都是民營機構選擇此類模式[9]，公立中醫(yī)院參與積極性較低，民營醫(yī)療機構逐利性質明顯，且有實力的民營醫(yī)療機構市場競爭力相對較弱，導致此類醫(yī)養(yǎng)結合模式發(fā)展遲滯，市場較為狹小。

2.3 中醫(yī)醫(yī)養(yǎng)項目委托簽約服務模式

多數醫(yī)養(yǎng)項目委托模式為股份制和簽約購買服務項目兩種類型。股份制合作模式是指由公立醫(yī)院與社會資本達成契約各持有一定比例原始股份，共享的資源包括房產、設備、信譽、技術等生產要素。通常情況下社會資本為出資方，而醫(yī)院方面技術入股，共同組成董事會決定重大事項，院方負責日常運營管理[10]。目前，社會資本與公立醫(yī)院合作開辦醫(yī)養(yǎng)結合機構還缺乏有效的監(jiān)管機制，存在遇糾紛后“踢皮球”推諉現象或互損利益，甚至單方面毀約的風險，缺乏可持續(xù)性[11]。

2.4 中醫(yī)院開辦養(yǎng)老機構的醫(yī)養(yǎng)結合模式

該模式是在具備康養(yǎng)實力的中醫(yī)院架構基礎上開發(fā)養(yǎng)老業(yè)務，設置一定數量養(yǎng)老床位，實現醫(yī)療、護理、康復照料、老年人生活關愛等幾個功能分區(qū)科學轉換，從而確保老年人充分享受“醫(yī)” “養(yǎng)”兩大類服務，即為醫(yī)中有養(yǎng)。這種模式對醫(yī)療機構的綜合實力要求較高，包括資金、人才、床位數量、醫(yī)療能力、后勤保障能力等方面均需要能夠支撐急癥救治、常見病診療、醫(yī)學護理、慢性病康復、老年人生活照料、老年人對生活品質的不同程度追求等業(yè)務需要，這種模式適用于三級以上醫(yī)院。

3 東北地區(qū)中醫(yī)院開辦養(yǎng)老機構醫(yī)養(yǎng)結合模式的SWOT分析

綜合借鑒國內醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的主流模式，通過對上述四種模式進行具體分析，經過對比分析，結合管理學SWOT分析法，可以得出結論：東北地區(qū)采用大型中醫(yī)院開辦醫(yī)養(yǎng)結合模式的優(yōu)勢(S)較多，一是東北地區(qū)幾所中醫(yī)藥大學和中醫(yī)藥科學院附屬多所大型三級以上中醫(yī)院，醫(yī)教研實力雄厚；住院康養(yǎng)者相對集中，獲取病例數據途徑暢通，有利于老年病學科研攻關。二是東北地區(qū)中藥的使用性價比高，中醫(yī)藥生產廠家數量充足，營商環(huán)境逐步趨好；況且中藥獲得途徑簡單、使用方法便捷、價格相對低廉，這更加有利于減輕寒地老年人家庭的疾病負擔。三是中醫(yī)藥治療東北老年人多發(fā)疾病療效顯著，其“治未病”思想用于惡性腫瘤等疑難雜癥較有效果[12]，其注重調節(jié)七情六欲和健康食療的養(yǎng)生理論有助于老年人的日常自我保健，有利于提高療效。四是寒地老年居民健康狀況不容樂觀，95%以上為非健康狀態(tài)，中醫(yī)藥注重陰陽相互平衡和臟腑相互協(xié)調的整體觀念有助于治人而優(yōu)于單純治病，對于寒地老年人群的復雜性系統(tǒng)疾病診治確有獨到之處。

同時也存在一定的劣勢(W)，一是資本相對不足，由于地區(qū)經濟走勢和近年疫情雙重影響，導致公益性醫(yī)療機構的發(fā)展養(yǎng)老事業(yè)的資金更加匱乏；二是養(yǎng)老服務人員經驗匱乏并且數量在短期內不能彌補龐大的市場需求。機遇(O)與挑戰(zhàn)(T)并存。機遇方面，國家政策指引、老年人醫(yī)養(yǎng)健康需求持續(xù)擴大的市場預期、社會資本近期高漲的投資熱度等；挑戰(zhàn)方面則存在“養(yǎng)兒防老”的傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念束縛、老年人節(jié)儉度日的消費觀念影響、對新冠肺炎疫情導致的集中養(yǎng)老潛在的傳染病學風險擔憂等。

綜上所述，中醫(yī)醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式方興未艾，因地制宜地在寒地開展有關服務仍有廣闊空間，應當采用SO戰(zhàn)略凸顯優(yōu)勢來滿足老年人需求，搶抓機遇。同時盡力避免WO、ST、WT戰(zhàn)略對劣勢和挑戰(zhàn)的過分擔憂，這是提高寒地老年人生命質量的必要之舉。

4 發(fā)展寒地中醫(yī)醫(yī)養(yǎng)結合模式需要解決的主要問題

4.1 居民認可程度和大型中醫(yī)院的發(fā)展主動性有待提升

第一，消費意愿不足?！鞍偕菩橄取钡膫鹘y(tǒng)贍養(yǎng)觀念致使多數年輕人不愿意將父母送入敬老院安度晚年，老年人也更易于接受居家養(yǎng)老的方式，這種心理傾向仍然遠大于機構養(yǎng)老的次要選擇，使得醫(yī)養(yǎng)結合消費市場拓展受限。第二，經濟負擔相對較大。醫(yī)養(yǎng)結合服務項目豐富，消耗物質資源和人力資源較多，收費高于普通的機構養(yǎng)老，更多的老年人可能負擔不起，目前其受眾仍為不足3%的少數經濟寬裕老年人[13]。第三，大型公立中醫(yī)院患者數量龐大，急危重癥的醫(yī)療服務工作成為其主要任務，對地區(qū)的中醫(yī)藥文化輻射功能發(fā)展遲滯。另外，現行分級診療的指引性政策已經將大部分慢性病患者分流到了二級醫(yī)院或者社區(qū)醫(yī)院，醫(yī)院決策層不愿意投入更多精力建設老年病等科室[14]。

4.2 醫(yī)養(yǎng)結合政策紅利仍需要進一步細化落實

2019年我國相繼出臺的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》 《醫(yī)養(yǎng)結合機構服務指南》，提出鼓勵社會資本參與公立醫(yī)院發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結合項目，但在準入與退出機制、合作服務標準、資本使用與效益轉化、合作雙方的權責邊界等方面，并沒有給出更為具體的標準，一定程度地限制了雙方開展合作的可操作性。上級部門交叉管理較多，存在個別問題管理不到位的情況。養(yǎng)老問題多集中在民政部門和老齡辦的權責范圍，醫(yī)療管理涉及衛(wèi)健委和中醫(yī)藥管理局、醫(yī)保局等單位。往往在機構屬性、養(yǎng)老床位費用支付等問題的審批裁決方面存在“多不管”或“管太多”的模糊情況[15]。職責權限不能較為清晰地歸屬，管理閉環(huán)難以形成，政府部門也難以監(jiān)管到位，這些都阻礙了公立醫(yī)院與社會資本合作建立良性共建醫(yī)養(yǎng)結合機構的發(fā)展。

5 實現寒地中醫(yī)醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的發(fā)展策略

5.1 深度挖掘東北特色中醫(yī)藥資源，提高社會認可程度

第一，深度挖掘三種特色醫(yī)養(yǎng)結合文化資源，厚植醫(yī)養(yǎng)結合文化基礎。一是東北地區(qū)橫跨長白山和大小興安嶺地區(qū)之間，系我國三大中藥材基因庫之一，號稱“中國北藥園”，盛產人參、刺五加、林蛙、五味子等道地中藥材，總量接近1 900種，東北地區(qū)土壤肥沃、夏季涼爽宜人、冬季寒冷干燥[16]，自然條件的特殊性促成中藥材生長飽滿，藥力十足。二是東北地區(qū)有著良好的生物醫(yī)藥工業(yè)基礎，中醫(yī)藥群眾認可度較高，如修正藥業(yè)、哈藥集團、敖東藥業(yè)、葵花藥業(yè)等在群眾中間具備較高影響力。三是東北地區(qū)諸如大慶林甸溫泉、伊春森林氧吧等“養(yǎng)生+寒地冰雪文化”的旅游項目，近年來受到國內外游客追捧，也稱得上是中醫(yī)藥養(yǎng)生的文化基礎品牌。

第二，積極對外宣傳寒地中醫(yī)藥老年養(yǎng)生的優(yōu)勢和戰(zhàn)略。一是整合中醫(yī)藥理論資源，東北地區(qū)的大型中醫(yī)院應當深度開發(fā)諸如“龍江醫(yī)派”等東北特色中醫(yī)流派的醫(yī)養(yǎng)結合思想和文化資源，在學術界大力傳播和發(fā)揚光大。二是善于利用信息化手段釋放寒地中醫(yī)藥養(yǎng)生魅力。大型中醫(yī)院可充分利用電視專題欄目、廣播報紙媒介、微信公眾號等自媒體工具，整合中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結合資源形成統(tǒng)一標準宣傳內容，立足本院、扎根東北、俯瞰全國，打好冬病夏治這一套老年病特色治療組合拳，精準掌握南方候鳥老年人夏季到東北旅游養(yǎng)生的目標服務對象，將寒地醫(yī)養(yǎng)結合優(yōu)勢推送給更多的老年健康需求者。

5.2 大型醫(yī)院帶頭實施，提升地區(qū)行業(yè)發(fā)展動力

第一，積極將中醫(yī)醫(yī)養(yǎng)結合理念轉化為為民服務實踐。一是大型中醫(yī)院應當從戰(zhàn)略把控的角度善于發(fā)現醫(yī)養(yǎng)結合潛在市場，繪制組織架構基礎。應該擠出資金和人力資源，著重發(fā)展康復科、針灸科、推拿科、老年病科、治未病中心科等與醫(yī)養(yǎng)結合有關的特色科室；主動學習先進管理手段，整合科室資源，著力打造陽光康復中心、健康管理中心、健康產品研發(fā)中心、康養(yǎng)旅游發(fā)展部等，以項目和目標為發(fā)展方向的院內發(fā)展模塊。二是要積極克服資金短缺的現實問題，尋求社會資本的注入。即使與社會資本合作存在一些風險，但也不可畏手畏腳而錯失發(fā)展良機。在選擇合作方的時候，可以重點瞄準資金雄厚的500強企業(yè)或者信譽良好的本土企業(yè)，通過法律途徑，在合作前期就盡量規(guī)避各類合作風險。三是強化康養(yǎng)醫(yī)護人才隊伍建設工作。制定合理的院內績效指標，引導醫(yī)護人員參與老年護理，強化醫(yī)院規(guī)培生的中醫(yī)技術培訓、老年護理技巧指導、心理健康教育和醫(yī)養(yǎng)結合理論教育，鼓勵全院醫(yī)護人員學習《傷寒論》 《內經》等中醫(yī)經典著作，在典籍中汲取養(yǎng)生之道。

第二，努力把醫(yī)養(yǎng)結合政策盲點轉化為向上溝通的動力。一是全力梳理工作中顯現的政策漏洞。從政策設計的指導性、長期性和全局性來看，補充完善公立醫(yī)院與營利性醫(yī)療機構合作的相關制度；簡化申辦手續(xù)及流程，提速醫(yī)養(yǎng)項目納入醫(yī)保時間；健全醫(yī)療保險報銷制度特別是護理險的報銷規(guī)定。二是建立并完善醫(yī)養(yǎng)結合機構監(jiān)督評價機制。制定合理的醫(yī)養(yǎng)結合機構行業(yè)統(tǒng)一評價標準，監(jiān)督地區(qū)機構準入及淘汰機制，以此規(guī)范市場服務行為，促使機構全方位多維度提升管理和服務。三是對積極參與醫(yī)養(yǎng)結合項目的公立醫(yī)院和社會資本提供一定的政策優(yōu)惠，如稅收政策、水電費用、職稱晉升等方面。四是敦促政府部門進一步把“放管服”在醫(yī)養(yǎng)結合機構落實到位。理清多個部門重復管理的行政權，加強監(jiān)管體制創(chuàng)新，激發(fā)中醫(yī)醫(yī)養(yǎng)結合醫(yī)院的創(chuàng)新活力[17]；有效整合醫(yī)養(yǎng)結合的相關要素，深耕中醫(yī)藥養(yǎng)生保健的醫(yī)療項目范圍，合力推動醫(yī)養(yǎng)結合的發(fā)展。