傳染病醫(yī)院患者電子病歷的管理和共享

張萍 王君義 班梅平 陳艷貞 吳彩花

（邯鄲市傳染病醫(yī)院）

患者的電子病歷檔案，不僅能夠有效記錄患者的健康變化過(guò)程，而且還能夠?yàn)獒t(yī)療服務(wù)的改進(jìn)和醫(yī)學(xué)科研提供相應(yīng)的數(shù)據(jù)支持，有利于在提升患者今后健康保健效率的同時(shí)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)認(rèn)知、醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展。在電子化、信息化時(shí)代背景之下，推進(jìn)患者電子檔案的管理和共享，具有重要的應(yīng)用價(jià)值和現(xiàn)實(shí)意義。

一、電子病歷檔案的含義與特點(diǎn)

（一）什么是電子病歷檔案

所謂電子病歷檔案，就是以電子計(jì)算機(jī)系統(tǒng)作為載體，對(duì)患者在治療過(guò)程中的臨床資料內(nèi)容進(jìn)行記錄、儲(chǔ)存和加工[1]。病歷是醫(yī)生在對(duì)患者進(jìn)行疾病治療時(shí)的重要基石，促進(jìn)電子病歷檔案的管理與共享，能夠更好地促進(jìn)醫(yī)療信息資源的合理配置，也能夠更加高效便捷地形成醫(yī)療衛(wèi)生科技檔案，為社會(huì)醫(yī)療創(chuàng)新提供一定的參考與借鑒。

（二）電子病歷檔案的主要內(nèi)容和管理方式

在患者的電子病歷檔案中，其包括的主要內(nèi)容是患者就診中所有的信息，例如，患者的個(gè)人信息、日常情況、病程記錄；患者在就診過(guò)程中主訴的病癥，以及就診時(shí)生理、生化指標(biāo)，和患者在治療過(guò)程中的檢查情況；患者的癥狀、體征以及用藥情況；治療后的恢復(fù)情況等。目前在患者電子病歷檔案管理中，其主要方式包括邏輯歸檔、物理歸檔以及電子病歷和紙質(zhì)病例同步歸檔等形式[2]。

（三）電子病歷檔案的重要優(yōu)勢(shì)

對(duì)電子病歷檔案進(jìn)行管理和共享，能夠更好地發(fā)揮出電子檔案在信息準(zhǔn)確性、信息搜索效率等方面的優(yōu)勢(shì)，電子病例，就是將患者的臨床資料，患病歷史以及B超檢查等信息儲(chǔ)存在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中，借助標(biāo)準(zhǔn)化模塊，能夠極大地縮短醫(yī)務(wù)人員在對(duì)信息進(jìn)行查詢時(shí)的搜索時(shí)間，也能夠提升搜索效率。同時(shí)，能夠及時(shí)結(jié)合患者的以往患病經(jīng)歷、結(jié)合不同病情分類進(jìn)行查閱和資料調(diào)取，這樣有利于提升工作效率[3]。對(duì)于醫(yī)療信息來(lái)說(shuō)，本身具有海量性、繁雜性的特點(diǎn)，而應(yīng)用電子病歷檔案，不僅傳輸速度快、儲(chǔ)存容量大，而且具有較強(qiáng)的共享性能，能夠極大地提升整合速度。當(dāng)一些疑難患者在對(duì)以往病例資料進(jìn)行回顧分析時(shí)，如果所就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同，或以往的病例資料丟失，往往會(huì)使得患者在當(dāng)前就診醫(yī)院中浪費(fèi)較多的時(shí)間進(jìn)行重新檢查和測(cè)試，而應(yīng)用電子病歷檔案能夠?qū)崿F(xiàn)遠(yuǎn)程調(diào)閱和及時(shí)存儲(chǔ)患者病例檔案，做到隨查隨搜，能夠使其處理更加便捷靈活。此外，在以往的紙質(zhì)病歷管理中，檔案管理者需要對(duì)患者的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行整合，這不僅工作量大難度高，而且會(huì)影響共享時(shí)效，影響管理者對(duì)醫(yī)務(wù)人員檢查診斷用藥等方面的監(jiān)控。而應(yīng)用電子病歷，借助圖形、表格等形式，能夠直接反饋出患者對(duì)臨床效果、護(hù)理滿意度等內(nèi)容，有利于直接準(zhǔn)確地評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量。同時(shí)，也能夠?qū)︶t(yī)療創(chuàng)新起到有效的促進(jìn)作用，通過(guò)將傳染病醫(yī)院患者電子病歷檔案進(jìn)行整理記錄，能夠?qū)σ恍┮呻y病癥的治療完整數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，使其成為教學(xué)材料，從而更好地為實(shí)踐型人才培養(yǎng)提供數(shù)據(jù)支持[4]。

二、傳染病醫(yī)院患者電子病歷檔案的管理和共享的重要意義

（一）傳染病醫(yī)院檔案管理現(xiàn)狀

從當(dāng)前傳染病醫(yī)院患者電子病歷檔案的管理工作來(lái)看，一些醫(yī)院內(nèi)部由于檔案管理工作的制度不健全。相關(guān)職能部門沒(méi)有切實(shí)發(fā)揮出自身價(jià)值，加之醫(yī)院對(duì)于檔案管理工作的重視不足，在一定程度上造成了電子病歷檔案管理秩序混亂、效率低下等問(wèn)題。

（二）傳染病醫(yī)院電子病歷檔案的管理特點(diǎn)

對(duì)于傳染病醫(yī)院來(lái)說(shuō)，本身具有獨(dú)特性，其常常需要與各種新型病毒相接觸。對(duì)于這類醫(yī)院來(lái)說(shuō)，做好檔案管理工作十分重要。并且，在檔案管理中還存在一定的保密性問(wèn)題，這都要求了傳染病醫(yī)院檔案管理工作人員需要切實(shí)加強(qiáng)自身的管理實(shí)效，提升檔案管理工作的質(zhì)量和效果[5]。

（三）電子病歷檔案的管理和共享的重要意義

做好患者電子病歷檔案管理和共享工作，能夠切實(shí)提升病歷檔案管理的規(guī)范化水平和科學(xué)化程度。加強(qiáng)對(duì)患者病歷檔案的有效保存，不僅能夠?qū)颊叩牟∏橹委熐闆r進(jìn)行有效記錄，避免可能發(fā)生醫(yī)患糾紛。而且通過(guò)對(duì)患者病歷檔案的匯總和分析，也能夠更好地為醫(yī)療科學(xué)的發(fā)展提供實(shí)例和數(shù)據(jù)支持，有利于更好地踐行國(guó)家在醫(yī)療政策、醫(yī)療資源配置等方面的優(yōu)化措施。此外，借助信息化的技術(shù)手段，能夠使電子病歷檔案管理更加高效便捷，能夠在有權(quán)限的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位和研究機(jī)構(gòu)中，充分發(fā)揮患者病歷檔案的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，使其數(shù)據(jù)信息得到有效的挖掘和深度的分析，從而提升患者電子病歷的應(yīng)用效果[6]。

三、當(dāng)前傳染病醫(yī)院患者電子病歷檔案的管理和共享中存在的問(wèn)題

（一）觀念困境，缺乏重視

在患者電子病歷檔案管理和共享工作中，其中一大重要問(wèn)題在于醫(yī)院管理部門的重視度不夠，沒(méi)有意識(shí)到電子病歷檔案管理和共享的價(jià)值，進(jìn)而使得在相關(guān)方面的支持和投入不足。此外，在一些傳染病醫(yī)院內(nèi)部，本身事項(xiàng)繁雜，管理機(jī)制又不健全，再加之設(shè)備較為老舊，這些因素都使得患者電子病歷檔案的管理與共享工作難以有序推進(jìn)。這也造成了傳染病醫(yī)院在對(duì)患者電子病歷檔案進(jìn)行管理時(shí)，存在資料不齊全、內(nèi)容不精準(zhǔn)等問(wèn)題，影響了醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和實(shí)際效果。

（二）設(shè)備困境，信息化建設(shè)滯后

在當(dāng)前數(shù)字化、信息化的時(shí)代背景之下，信息技術(shù)的廣泛應(yīng)用使得各行各業(yè)都發(fā)生了極大的變革。對(duì)于傳染病醫(yī)院來(lái)說(shuō)，如何結(jié)合時(shí)代特點(diǎn)和當(dāng)前的醫(yī)患形勢(shì)，科學(xué)有效地應(yīng)用現(xiàn)代化技術(shù)，不斷提升自身的醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量，是關(guān)系到傳染病醫(yī)院未來(lái)發(fā)展的重要問(wèn)題。傳染病醫(yī)院需要結(jié)合信息技術(shù)，不斷將其有效落實(shí)應(yīng)用，從而提升管理工作的質(zhì)量和效果。而目前許多傳染病醫(yī)院本身在信息技術(shù)建設(shè)方面存在較大問(wèn)題，在設(shè)備投入、機(jī)制建設(shè)等方面都較為落后，這就造成了醫(yī)院自身信息化建設(shè)水平發(fā)展落后，不僅使得患者電子病歷檔案的管理和共享難以有效落實(shí)，而且也對(duì)傳染病醫(yī)院自身的發(fā)展起到較大的限制[7]。

（三）人才困境，管理人員素質(zhì)差

從目前傳染病醫(yī)院檔案管理隊(duì)伍來(lái)看，其內(nèi)部檔案管理人員大多是從醫(yī)院內(nèi)部一些即將退休的人員中調(diào)用而來(lái)，或臨時(shí)組建形成的。相關(guān)人員對(duì)于檔案管理工作的認(rèn)識(shí)和理解不夠，且存在一定的專業(yè)技能不匹配問(wèn)題。管理人員素質(zhì)較差，也在極大程度上制約了電子病歷檔案的管理和共享效率。

（四）制度困境，制度建設(shè)不完善

從制度角度來(lái)看，在傳染病醫(yī)院中關(guān)于患者電子病歷檔案的相關(guān)管理制度尚未健全，一些管理人員在實(shí)施管理中難以結(jié)合科學(xué)規(guī)范的規(guī)章制度，進(jìn)行有效落實(shí)。由于患者電子病歷檔案本身涉及到的內(nèi)容豐富而廣泛，且具有較強(qiáng)的系統(tǒng)性、整合性，需要協(xié)調(diào)和保障機(jī)制作為支持。然而，目前在傳染病醫(yī)院內(nèi)部，關(guān)于電子病歷檔案的相關(guān)制度建設(shè)尚不完善，這也影響了檔案管理工作的整體效率和質(zhì)量。一些傳染病醫(yī)院本身尚未建立電子病歷檔案管理部門和科室，在實(shí)際執(zhí)行中，往往是由其他部門進(jìn)行的替代或兼職，這也在一定程度上影響了傳染病醫(yī)院的進(jìn)一步發(fā)展，不利于檔案管理工作的有效展開(kāi)。

四、促進(jìn)傳染病醫(yī)院患者電子病歷檔案的管理和共享的有效策略

（一）加快推進(jìn)電子病歷檔案管理信息化系統(tǒng)建設(shè)

建立健全醫(yī)院電子病歷檔案管理信息化系統(tǒng)，需要首先做好基礎(chǔ)設(shè)置，要結(jié)合醫(yī)院內(nèi)部患者的主要特點(diǎn)和醫(yī)院檔案管理部門的實(shí)際工作情況，結(jié)合傳染病醫(yī)院中病歷檔案的具體需求，為患者電子病歷檔案管理搭建有效的硬件平臺(tái)，并配足配齊需要的信息化設(shè)備。其次，在電子病歷檔案管理系統(tǒng)的建設(shè)和設(shè)計(jì)環(huán)節(jié)，要將電子病歷檔案管理系統(tǒng)與傳染病醫(yī)院內(nèi)部的科室部門實(shí)現(xiàn)點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的對(duì)接，從而保證醫(yī)院內(nèi)部患者在進(jìn)行治療保健或體檢過(guò)程中的各項(xiàng)病例資料能夠被全面地傳輸?shù)诫娮硬v檔案管理系統(tǒng)中[8]。最后，在系統(tǒng)設(shè)置方面，要結(jié)合傳染病患者的自身需求和傳染病醫(yī)院的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，設(shè)計(jì)相應(yīng)的電子病歷檔案管理系統(tǒng)功能，使其系統(tǒng)更具有可操作性和實(shí)效性。在電子病歷檔案管理的落實(shí)環(huán)節(jié)，要實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，做好排他校驗(yàn)、非空校驗(yàn)、邏輯校驗(yàn)等，切實(shí)保障檔案信息內(nèi)容的完整而規(guī)范。

（二）發(fā)揮大數(shù)據(jù)在醫(yī)院電子病歷檔案分析中的作用

對(duì)于傳染病醫(yī)院患者電子病歷檔案來(lái)說(shuō)，其主要價(jià)值在于對(duì)檔案信息的挖掘和利用方面，而借助大數(shù)據(jù)技術(shù)，能夠有效實(shí)現(xiàn)對(duì)海量信息的便捷應(yīng)用。從大數(shù)據(jù)技術(shù)的角度來(lái)看。最初對(duì)電子病歷檔案信息數(shù)據(jù)進(jìn)行收集時(shí)，各數(shù)據(jù)之間是相互獨(dú)立的、碎片化的、混亂的，這些信息單獨(dú)排斥并不具有直接的應(yīng)用價(jià)值。只有通過(guò)大數(shù)據(jù)技術(shù)的分析、抓取，挖掘數(shù)據(jù)之間的關(guān)系，使碎片化的信息得以被整合，并從中汲取有價(jià)值的信息內(nèi)容。目前，在大數(shù)據(jù)分析技術(shù)中具體包括了可視化分析、數(shù)理分析、機(jī)器學(xué)習(xí)、專家系統(tǒng)和模式識(shí)別等眾多內(nèi)容。對(duì)于傳染病醫(yī)院來(lái)說(shuō)，尤其要突出大數(shù)據(jù)技術(shù)中的數(shù)理分析功能，機(jī)器學(xué)習(xí)功能以及專家系統(tǒng)功能，要做好相關(guān)方面的技術(shù)探索和應(yīng)用實(shí)踐，使其更好地適應(yīng)智慧醫(yī)療的發(fā)展趨勢(shì)，更加全面準(zhǔn)確地為社會(huì)提供詳細(xì)、完整的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息。

（三）借助于區(qū)塊鏈技術(shù)推進(jìn)醫(yī)院電子病歷檔案共享體系建設(shè)

區(qū)塊鏈技術(shù)在傳染病醫(yī)院電子病歷檔案共享系統(tǒng)的建設(shè)中具有重要的輔助作用，應(yīng)用區(qū)塊鏈技術(shù)，能夠更好地保障共享系統(tǒng)的安全高效。區(qū)塊鏈作為有序的區(qū)塊結(jié)構(gòu)，往往包括區(qū)塊頭和區(qū)塊主體兩大部分，其中，區(qū)塊頭能夠保證區(qū)塊的完整性，而區(qū)塊主體則更強(qiáng)調(diào)對(duì)數(shù)據(jù)信息的有效記錄，并且在區(qū)塊中都附有相應(yīng)的時(shí)間戳。將區(qū)塊鏈技術(shù)應(yīng)用于電子病歷檔案共享，能夠以分布式記錄的形式，對(duì)患者的病歷檔案進(jìn)行全面記錄，也能夠使相應(yīng)的信息在有授權(quán)的機(jī)構(gòu)和部門中實(shí)現(xiàn)共享共用。區(qū)塊鏈技術(shù)的本質(zhì)是分布式記錄下的信任機(jī)制，其中，醫(yī)院疾控中心，衛(wèi)生服務(wù)中心等，只要具備相應(yīng)的權(quán)限，就可以對(duì)區(qū)塊信息進(jìn)行共同記錄、共同維護(hù)，并且有關(guān)部門還可以對(duì)其進(jìn)行全方位、全系統(tǒng)的監(jiān)督。此外，借助區(qū)塊鏈技術(shù)能夠有效地實(shí)現(xiàn)對(duì)病歷檔案的去中心化保存，從而使病例檔案在共享過(guò)程中更加靈活便捷，也更加透明化，使相應(yīng)的醫(yī)學(xué)主體更加高效地進(jìn)行信息交換。這有利于降低醫(yī)療病例檔案共享中存在的溝通成本和信任成本，同時(shí)，區(qū)塊鏈技術(shù)極強(qiáng)的信息安全性，也使其在共享環(huán)節(jié)的優(yōu)勢(shì)更為突出。

五、傳染病醫(yī)院患者電子病歷檔案的管理和共享中的注意事項(xiàng)

（一）轉(zhuǎn)變關(guān)于電子病歷檔案的觀念是前提

從目前傳染病醫(yī)院患者電子病歷的管理和共享工作現(xiàn)狀來(lái)看，其眾多問(wèn)題出現(xiàn)的原因，在很大程度上是由于觀念不到位所引起的。這需要傳染病醫(yī)院內(nèi)部領(lǐng)導(dǎo)和日常工作人員在思想觀念上進(jìn)行更新、優(yōu)化，管理人員需要認(rèn)識(shí)到推進(jìn)患者電子病歷檔案建設(shè)，使其實(shí)現(xiàn)有效的共享和管理的重要價(jià)值。醫(yī)院內(nèi)部領(lǐng)導(dǎo)人員也需要重視信息技術(shù)的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院患者電子病歷檔案管理工作的投入力度和支持效果。內(nèi)部工作人員需要做好專業(yè)學(xué)習(xí)，積極參與技能培訓(xùn)，在多方主體的共同努力之下，使醫(yī)院上下建立起對(duì)患者電子病歷檔案管理和共享工作的統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，從而為其提供良好的發(fā)展環(huán)境和運(yùn)營(yíng)基礎(chǔ)。

（二）加強(qiáng)基礎(chǔ)投入是重要要求

做好基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)是保障患者電子病歷檔案工作有效落實(shí)的重要舉措，也是為電子病歷檔案管理和共享工作提供的必要物質(zhì)支持。目前醫(yī)院的電子病歷檔案工作尚處于紙質(zhì)檔案與電子檔案并存階段，且整體任務(wù)較重，在改革實(shí)踐環(huán)節(jié)，需要逐步推進(jìn)。醫(yī)院管理部門需要統(tǒng)籌好傳統(tǒng)管理方式與電子管理方式，由于現(xiàn)階段電子檔案在應(yīng)用環(huán)節(jié)存在一定的不穩(wěn)定性，尤其容易受到硬件設(shè)備和軟件功能的影響，因此，在實(shí)施環(huán)節(jié)，要實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)管理方式和電子檔案管理方式并行發(fā)展的雙軌模式。此外，要為檔案管理部門配足配齊相應(yīng)的設(shè)備終端，更好地為其電子檔案的應(yīng)用和管理共享提供支持。

（三）推動(dòng)管理手段和管理技術(shù)創(chuàng)新是有效手段

對(duì)于傳染病醫(yī)院來(lái)說(shuō)，實(shí)現(xiàn)患者電子病歷檔案的管理和共享，除了要做好觀念改變和設(shè)施投入以外，還需要不斷提升自身的管理手段和管理技術(shù)。尤其對(duì)于檔案管理工作來(lái)說(shuō)，在很大程度上與醫(yī)院內(nèi)部工作人員的工作情況具有直接關(guān)系。這就需要醫(yī)院建立完善的信息系統(tǒng)，設(shè)置詳細(xì)明確的醫(yī)院患者電子病歷檔案記錄材料，并不斷提升服務(wù)的主動(dòng)性、廣泛性，積極創(chuàng)新服務(wù)范圍，提升服務(wù)水平。醫(yī)院內(nèi)部檔案管理部門需要發(fā)揮計(jì)算機(jī)技術(shù)的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，從而使電子病歷檔案在信息處理上更加高效便捷。醫(yī)院內(nèi)部可以聘請(qǐng)優(yōu)秀的計(jì)算機(jī)人才為傳染病醫(yī)院編制單獨(dú)的程序或軟件，用以提升檔案管理的穩(wěn)定性和高效性。此外，這種獨(dú)屬于醫(yī)院內(nèi)部的軟件程序，也能夠更好地保證醫(yī)院檔案的安全性。

（四）建立健全工作制度是支持和保障

在管理機(jī)制方面，作為重要的基礎(chǔ)性和保障性措施，需要傳染病醫(yī)院設(shè)立完善的工作制度，將患者電子病歷檔案的管理和共享工作落實(shí)到位，切實(shí)發(fā)揮好工作人員的工作職能。建立明確的管理制度，能夠?yàn)楣ぷ魅藛T提供統(tǒng)一的工作標(biāo)準(zhǔn)和行為規(guī)范，也能夠使檔案管理人員在實(shí)際的操作執(zhí)行環(huán)節(jié)有理有據(jù)，能夠切實(shí)提升操作管理的效率，提升患者電子病歷檔案管理工作的可靠性。

六、小結(jié)

目前信息化、數(shù)字化的發(fā)展已經(jīng)成為必然趨勢(shì)，推進(jìn)患者電子病歷檔案的建設(shè)和管理共享，也是社會(huì)信息化發(fā)展的必然要求，是未來(lái)醫(yī)院建設(shè)中的一大重點(diǎn)。通過(guò)電子病歷檔案，能夠更好地對(duì)患者的就醫(yī)過(guò)程進(jìn)行記錄，具有較強(qiáng)的臨床價(jià)值和社會(huì)價(jià)值。但是，在實(shí)際執(zhí)行環(huán)節(jié)，仍然存在著諸如觀念問(wèn)題、設(shè)備不足問(wèn)題、人才支撐不夠問(wèn)題、以及制度管理不健全等問(wèn)題。針對(duì)這些問(wèn)題，要進(jìn)一步發(fā)揮信息化系統(tǒng)的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，及時(shí)轉(zhuǎn)變觀念，加強(qiáng)設(shè)備投入，推動(dòng)管理手段和管理技術(shù)不斷創(chuàng)新，建立健全相應(yīng)的管理制度，從而更好地保障醫(yī)院檔案管理事業(yè)的進(jìn)步發(fā)展，使電子病歷檔案在新的時(shí)代背景下發(fā)揮出自身應(yīng)有的價(jià)值。