基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效管理難點(diǎn)和對(duì)策研究

■肖姣芝

（長沙市天心區(qū)衛(wèi)生健康局社區(qū)衛(wèi)生指導(dǎo)中心）

1 引 言

深化醫(yī)改以來，各地基層醫(yī)療衛(wèi)生工作取得長足進(jìn)步，群眾的獲得感和滿意度不斷增強(qiáng)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效管理作用不斷彰顯。本文以筆者所在區(qū)基層醫(yī)療單位為研究對(duì)象，希望為此類具有公益性質(zhì)的事業(yè)單位的績效管理提供參考。

2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效管理的背景和意義

2.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效管理的背景

為適應(yīng)社會(huì)政治和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要，國家對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了機(jī)構(gòu)改革。由于既承擔(dān)公益性質(zhì)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，又按照政府確定的公益服務(wù)價(jià)格提供基本醫(yī)療服務(wù)，所以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)被確定為公益二類事業(yè)單位。2020年8月，國家層面出臺(tái)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核的指導(dǎo)意見，省市級(jí)相關(guān)部門結(jié)合實(shí)際進(jìn)行相應(yīng)細(xì)化完善，區(qū)縣級(jí)相關(guān)部門組織實(shí)施。以筆者所在區(qū)為例，全區(qū)共有11個(gè)公辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，都是差額撥款的公益二類事業(yè)單位，基本參照指導(dǎo)意見開展績效管理工作。

2.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效管理的意義

指導(dǎo)意見中明確了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包括服務(wù)提供、綜合管理、可持續(xù)發(fā)展和滿意度評(píng)價(jià)等4個(gè)方面42項(xiàng)指標(biāo)。通過服務(wù)提供績效評(píng)價(jià)可以使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加明確其功能定位、提升服務(wù)效率、保障醫(yī)療質(zhì)量；通過綜合管理績效評(píng)價(jià)可以提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理和信息化管理水平；通過可持續(xù)發(fā)展績效評(píng)價(jià)可以使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人力配置和人員結(jié)構(gòu)更加合理，使員工行為更加積極主動(dòng)；通過滿意度績效評(píng)價(jià)可以改善醫(yī)患關(guān)系，增強(qiáng)老百姓的獲得感。

3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效管理現(xiàn)狀及難點(diǎn)

3.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效管理的現(xiàn)狀

筆者所在區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效是以國家指導(dǎo)意見為基礎(chǔ)，按照省市區(qū)績效考核方案執(zhí)行。以基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)為例，省市區(qū)根據(jù)績效考核方案對(duì)下一層級(jí)考核，績效評(píng)價(jià)結(jié)果直接影響相關(guān)經(jīng)費(fèi)的撥付。一般單位層面的績效指標(biāo)和科室層面的績效指標(biāo)，基本對(duì)照區(qū)績效考核方案執(zhí)行，不會(huì)單獨(dú)根據(jù)單位的具體情況再次制定具有自己特色的績效指標(biāo)體系。員工績效層面，一般參照事業(yè)單位編制人員的管理方式，采取民主測(cè)評(píng)的方式評(píng)價(jià)員工工作業(yè)績。員工的薪酬雖然按照崗位設(shè)置，但是獎(jiǎng)金的發(fā)放與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單位層面、科室層面、員工自身層面績效評(píng)價(jià)結(jié)果聯(lián)系不是特別緊密。

3.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效管理的難點(diǎn)

3.2.1 公益性和盈利性有效平衡不夠

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)具有基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)兩項(xiàng)職能?；踞t(yī)療服務(wù)滿足人民群眾各種小病基礎(chǔ)檢查、治療、療養(yǎng)的需求，這是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈利的基礎(chǔ)。基本公共衛(wèi)生服務(wù)是國家針對(duì)當(dāng)前人民群眾尤其是婦幼、老人、慢性病患者等重點(diǎn)人群存在的主要健康問題提供的免費(fèi)公共衛(wèi)生服務(wù)，具有公益性的特點(diǎn)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在保證盈利的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)基本公衛(wèi)的公益性社會(huì)功能。目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單位績效都是以指導(dǎo)意見中的42項(xiàng)指標(biāo)作為其績效管理的最高層績效目標(biāo)。指導(dǎo)意見中財(cái)務(wù)指標(biāo)主要體現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)管理指標(biāo)的門診次均費(fèi)用、住院次均費(fèi)用、醫(yī)療收入變化情況、醫(yī)療服務(wù)收入占比、收支結(jié)余、人員支出占業(yè)務(wù)支出比例。這些財(cái)務(wù)指標(biāo)側(cè)重點(diǎn)主要在收入方面，對(duì)單位償債能力、運(yùn)營效率等沒有涉及。所以，一些盈利不佳、現(xiàn)金流不充足的單位，為了保證正常運(yùn)營和粉飾年底財(cái)務(wù)績效指標(biāo)，會(huì)拖欠大量應(yīng)付賬款和挪用專項(xiàng)資金的情況。盡管部分單位負(fù)債率高，但收入指標(biāo)可能還可以。長此以往，公益性和盈利性指標(biāo)之間平衡不夠，極有可能出現(xiàn)基層醫(yī)療單位無法持續(xù)運(yùn)營和難以健康發(fā)展的情況。

3.2.2 單位考核到員工考核完整承接不夠

單位層面的績效考核是以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體為對(duì)象進(jìn)行的績效評(píng)價(jià)。科室層面的績效是單位整體績效評(píng)價(jià)的分解和細(xì)化。每個(gè)科室基本能從單位績效指標(biāo)中找到屬于自己科室的績效指標(biāo)，以及單位績效貢獻(xiàn)的來源和績效管理需要努力的方向和目標(biāo)。員工層面的績效考核和單位層面、科室層面的績效考核有較大差異。員工層面的績效考核分為領(lǐng)導(dǎo)和一般員工兩個(gè)層次。單位負(fù)責(zé)人與單位層面的整體績效考核能實(shí)現(xiàn)基本對(duì)照。盡管科室負(fù)責(zé)人應(yīng)該對(duì)整個(gè)科室的績效考核負(fù)責(zé)，但是科室負(fù)責(zé)人和其科室一般員工的績效考核一般流于形式，沒有設(shè)計(jì)具體明確的績效指標(biāo)。一般員工都知道單位績效考核的重要性，也能了解與自己相關(guān)的指標(biāo)內(nèi)容，但在具體應(yīng)該如何實(shí)施、要達(dá)到什么程度、由誰擔(dān)當(dāng)負(fù)責(zé)等方面都不是特別清楚明確。所以，員工層面的考核沒有完整全面的承接單位層面的考核，整個(gè)單位的績效考核目標(biāo)無法準(zhǔn)確執(zhí)行到位，績效管理作用得不到有效發(fā)揮。

3.2.3 績效考核與薪酬激勵(lì)關(guān)聯(lián)不夠

早在2018年，為切實(shí)保障和改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的工資待遇，建立和完善長效激勵(lì)機(jī)制，提供基層醫(yī)療衛(wèi)生公益服務(wù)水平，筆者所在區(qū)結(jié)合實(shí)際情況，參照事業(yè)單位工作人員收入分配制度改的要求制定了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員收入分配方案。員工的工資分為基本工資和績效工資兩部分?；竟べY包括崗位工資、工齡工資、津貼別和其他，績效工資包括基礎(chǔ)性績效和獎(jiǎng)勵(lì)性績效。單位季度績效評(píng)價(jià)結(jié)果會(huì)影響員工基礎(chǔ)性績效工資發(fā)放，但影響幅度很小。年度績效評(píng)價(jià)結(jié)果影響年終獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資的發(fā)放。獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資包括目標(biāo)管理考核獎(jiǎng)和醫(yī)療績效。年終目標(biāo)考核獎(jiǎng)參照行政單位的分配方案執(zhí)行，基本按照職務(wù)崗位類別統(tǒng)一發(fā)放。醫(yī)療績效工資是按照一定的比例的收入結(jié)余數(shù)確定發(fā)放總額，單位層面績效評(píng)價(jià)結(jié)果影響單位負(fù)責(zé)人分配系數(shù)，員工層面的績效評(píng)價(jià)結(jié)果影響員工的分配系數(shù)。員工的績效評(píng)價(jià)結(jié)果對(duì)醫(yī)療績效工資數(shù)影響很小，直接取決于單位負(fù)責(zé)人的管理風(fēng)格。單位負(fù)責(zé)人為保證人員穩(wěn)定性，員工醫(yī)療績效的差距不會(huì)很大，所以員工的績效評(píng)價(jià)結(jié)果與員工的收入關(guān)聯(lián)不夠緊密，員工做多做少一個(gè)樣，優(yōu)不優(yōu)秀一個(gè)樣，崗位重不重要一個(gè)樣，造成員工工作缺乏積極主動(dòng)性。

3.2.4 貧富單位統(tǒng)籌調(diào)控力度不夠

由于每個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地理位置、經(jīng)營業(yè)務(wù)、醫(yī)療水平各不相同，所以其運(yùn)營能力和財(cái)務(wù)狀況良莠不齊。以筆者所在區(qū)來看，位于市中心的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由于流動(dòng)人口多常住人口少，且周邊三甲醫(yī)院等醫(yī)療資源豐富，其經(jīng)營狀況一般都處于收支基本平衡狀態(tài)。位于郊區(qū)或鄉(xiāng)村地區(qū)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，覆蓋常住居民多，周邊醫(yī)療資源較少且交通不便利，很多居民都會(huì)選擇就近就醫(yī)，所以其經(jīng)營狀況一般會(huì)有所盈余。因此整個(gè)行政區(qū)域內(nèi)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間貧富不均，當(dāng)某些年份經(jīng)營差的單位入不敷出時(shí)，只能通過向其他中心借款的方式度過危機(jī)，這種方式會(huì)一定程度上造成虧損單位不積極主動(dòng)尋找改善方法和解決辦法。再者，為了防止貪污腐敗滋生，區(qū)衛(wèi)生健康部門會(huì)在定期對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單位負(fù)責(zé)人進(jìn)行調(diào)動(dòng)，這樣會(huì)造成盈利單位負(fù)責(zé)人不想到時(shí)給他人做嫁衣，當(dāng)下該花就花，所以此類基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)平時(shí)費(fèi)用支出不謹(jǐn)慎不節(jié)約，大手大腳。總而言之，由于區(qū)衛(wèi)生健康部門對(duì)不同基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的統(tǒng)籌調(diào)控不夠有力，造成全區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互幫扶不夠，無法走向共同富裕的可持續(xù)發(fā)展的道路。

4 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加強(qiáng)績效管理的對(duì)策

4.1 完善單位績效管理體系

首先，組建單位薪酬與考核管理領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組以單位負(fù)責(zé)人為組長、各科室負(fù)責(zé)人為成員，主要職能包括制定本單位績效管理的政策和制度、年度績效計(jì)劃和激勵(lì)計(jì)劃的制定，組織計(jì)劃執(zhí)行與實(shí)施，年度績效評(píng)價(jià)結(jié)果與薪酬激勵(lì)的確定，協(xié)調(diào)解決日?？冃Ч芾韱栴}。其次，建立健全單位績效管理制度體系。以區(qū)衛(wèi)生健康部門對(duì)基層醫(yī)療單位的各方面考核為主，同時(shí)結(jié)合自身單位的實(shí)際情況，明確本單位的績效管理的工作目標(biāo)、工作程序、工具方法、信息報(bào)告等內(nèi)容。針對(duì)最重要的績效評(píng)價(jià)指標(biāo)設(shè)計(jì)，從單位、科室、個(gè)人三個(gè)層面，從上至下層層分解。單位層面的績效評(píng)價(jià)指標(biāo)，從國家政府的對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效考核指標(biāo)可知，更加強(qiáng)調(diào)的是其公益性的社會(huì)功能，對(duì)財(cái)務(wù)指標(biāo)設(shè)計(jì)還可以進(jìn)一步優(yōu)化，增加償債能力指標(biāo)、營運(yùn)能力指標(biāo)、盈利能力指標(biāo)等。通過完善財(cái)務(wù)指標(biāo)，可以了解企業(yè)的現(xiàn)金流、盈利、運(yùn)營情況、償債情況等，有利于單位負(fù)責(zé)人和上級(jí)衛(wèi)生健康部門評(píng)價(jià)單位的財(cái)務(wù)現(xiàn)狀和運(yùn)營業(yè)績，同時(shí)還能更加客觀的評(píng)價(jià)單位負(fù)責(zé)人的工作成果，保證單位的更加健康的運(yùn)行。最后，將設(shè)計(jì)的財(cái)務(wù)指標(biāo)融入年度財(cái)務(wù)預(yù)算中，將其他指標(biāo)有效的分解到科室和個(gè)人績效評(píng)價(jià)指標(biāo)中。

4.2 細(xì)分績效指標(biāo)到科室和個(gè)人

單位薪酬與考核管理領(lǐng)導(dǎo)小組在制定年度績效計(jì)劃時(shí)，不僅要考慮到科室和崗位不同而導(dǎo)致考核指標(biāo)的不同，而且可以合理使用關(guān)鍵績效指標(biāo)法、平衡積分卡等工具來設(shè)計(jì)差異化的科室和個(gè)人績效指標(biāo)。首先，根據(jù)業(yè)務(wù)性質(zhì)和職能職責(zé)不同，將員工劃分至基本醫(yī)療類、基本公衛(wèi)類、管理后勤類三種類型?；踞t(yī)療類按照崗位和職稱不同，可以分為各級(jí)各類醫(yī)生和護(hù)士。基本公衛(wèi)類按照服務(wù)內(nèi)容不同可以分為婦保專干、兒保專干、慢病專干、流病專干等。管理后勤類包括辦公室、財(cái)務(wù)、藥房、食堂、保潔等。按照三種類型的不同，分別承接單位績效指標(biāo)的不同模塊，制定不同的針對(duì)性的績效指標(biāo)。其次，將三大類型的績效指標(biāo)體系按照崗位職能不同細(xì)化分解到每個(gè)員工的年度績效指標(biāo)計(jì)劃中，同時(shí)結(jié)合工作量大小、工作質(zhì)量、出勤情況、綜合表現(xiàn)，嚴(yán)格制定考核辦法。單位制定的績效管理考核辦法要廣泛征求員工意見、經(jīng)員工代表大會(huì)，薪酬與考核管理領(lǐng)導(dǎo)小組討論通過且公示，保證所有員工對(duì)自己的年度績效指標(biāo)清晰明確。

4.3 建立健全調(diào)動(dòng)員工積極性的薪酬體系

目前筆者所在區(qū)的基層醫(yī)療單位的整個(gè)薪酬體系應(yīng)用到績效管理評(píng)價(jià)結(jié)果的就是績效工資?？冃ЧべY中基礎(chǔ)性績效是為了保證整個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員穩(wěn)定性，所以激勵(lì)效果不明顯。獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資設(shè)置的目的應(yīng)該為了強(qiáng)化崗位，突出業(yè)績，注重向優(yōu)秀人才及高技術(shù)含量、高風(fēng)險(xiǎn)和關(guān)鍵崗位傾斜，向醫(yī)務(wù)水平強(qiáng)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、患者滿意度高的家庭醫(yī)生或醫(yī)務(wù)團(tuán)隊(duì)傾斜，促進(jìn)單位的健康發(fā)展。一方面，整個(gè)行政區(qū)域內(nèi)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資分配方案，合理設(shè)置制定各類崗位各類職稱的績效考核加權(quán)系數(shù)，適當(dāng)拉開差距，調(diào)動(dòng)員工工作積極性。整個(gè)績效考核加權(quán)系數(shù)還要設(shè)置獎(jiǎng)勵(lì)性績效調(diào)整系數(shù)，每年可以根據(jù)員工的評(píng)優(yōu)評(píng)先等考核情況進(jìn)行增減控制。只有設(shè)置統(tǒng)一的系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，才會(huì)避免出現(xiàn)同一崗位同一表現(xiàn)水平的員工在不同基層醫(yī)療單位收入差距大從而影響工作積極性。另一方面，將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的獎(jiǎng)勵(lì)性績效發(fā)放總額與單位績效考核結(jié)果緊密關(guān)聯(lián)。獎(jiǎng)勵(lì)性績效發(fā)放總額的確定按照不同類別人均標(biāo)準(zhǔn)從績效獎(jiǎng)勵(lì)基金池中提取，人均標(biāo)準(zhǔn)按照單位績效考核結(jié)果分成一類、二類、三類分別設(shè)置。

4.4 建立健全區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同富裕機(jī)制

由于整個(gè)行政區(qū)域內(nèi)各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營情況各不相同，區(qū)衛(wèi)生健康部門對(duì)不同基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的加強(qiáng)統(tǒng)籌調(diào)控，建立區(qū)域性績效獎(jiǎng)勵(lì)基金池，促進(jìn)全區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互幫扶走向共同富裕。首先，建立區(qū)域績效獎(jiǎng)勵(lì)基金賬戶，規(guī)定每年各基層醫(yī)療單位按照當(dāng)年收支結(jié)余數(shù)乘以一定百分比提取績效獎(jiǎng)勵(lì)基金至區(qū)統(tǒng)籌賬戶。在設(shè)計(jì)之初，提取百分比應(yīng)該是高比例，然后逐年遞減最后趨于平穩(wěn)，這樣保證前期不穿底且在經(jīng)濟(jì)形勢(shì)不好的年份薪酬發(fā)放平穩(wěn)。其次，每年根據(jù)單位績效考核結(jié)果確定每個(gè)單位績效考核檔次，根據(jù)獎(jiǎng)勵(lì)基金池可分配總額和全區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)總員工數(shù)確定當(dāng)年人均標(biāo)準(zhǔn)?？冃Э己嗽u(píng)價(jià)結(jié)果確定考核檔次不僅要看絕對(duì)數(shù)，還要考慮變化相對(duì)數(shù)如今年與去年的增長變化情況，這樣才能有效激勵(lì)經(jīng)營現(xiàn)狀不好的單位努力改善。最后根據(jù)單位績效獎(jiǎng)金標(biāo)準(zhǔn)和各員工的績效考核加權(quán)系數(shù)，確定各員工的獎(jiǎng)勵(lì)性績效獎(jiǎng)金。

5 結(jié) 語

綜上所述，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核管理需要隨著經(jīng)濟(jì)環(huán)境的變化而不斷完善改進(jìn)。不管是整個(gè)行政區(qū)域的衛(wèi)生健康管理部門還是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身都需要定期回顧和分析績效管理整個(gè)過程，檢查評(píng)估績效評(píng)價(jià)和薪酬激勵(lì)的實(shí)施效果。這樣才能確?？冃Ч芾磉@個(gè)科學(xué)系統(tǒng)工具在整個(gè)基層醫(yī)療單位的管理中發(fā)揮它應(yīng)有的價(jià)值，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)服務(wù)功能，且使其持續(xù)健康發(fā)展。