Ⅰ期腸切除術(shù)和吻合術(shù)治療結(jié)腸癌合并腸梗阻的效果

公茂春

（蒙陰縣人民醫(yī)院普外科，山東 臨沂 276200）

腸梗阻（intestinal obstruction）對(duì)于結(jié)腸癌患者而言十分常見，約有15%～20%的結(jié)腸癌患者合并腸梗阻[1]，此病作為一種急腹癥，可在短時(shí)間內(nèi)使患者腸道擴(kuò)張，令腸道內(nèi)部壓力加大，若未及時(shí)得到治療，不僅會(huì)增強(qiáng)患者的不適感，還會(huì)增加患者發(fā)生其他并發(fā)癥及死亡的風(fēng)險(xiǎn)[2]。目前，手術(shù)仍是臨床治療結(jié)腸癌合并腸梗阻的主要手段[3]，臨床可以通過切除腸造瘺、吻合腸道解決腸梗阻問題，恢復(fù)腸道的通暢，降低腸道內(nèi)的壓力。而腸道切除-吻合手術(shù)恰好能達(dá)到以上目的，使腸道內(nèi)的積氣積液得以排出，恢復(fù)腸道的正常功能，改善患者的預(yù)后，因此臨床治療結(jié)腸癌合并腸梗阻的主要術(shù)法便是腸切除吻合手術(shù)[4]。既往臨床多將吻合手術(shù)和切除手術(shù)分期進(jìn)行，這不僅會(huì)降低手術(shù)效果，提高患者發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)影響患者的預(yù)后效果和康復(fù)速度。對(duì)此，臨床嘗試將吻合手術(shù)和切除手術(shù)在I期內(nèi)完成，以降低感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，加快患者康復(fù)速度，提高患者的預(yù)后效果。本研究選擇2020年4月-2021年10月于我院行腸切除、吻合手術(shù)的80例結(jié)腸癌合并腸梗阻患者，以探究Ⅰ期腸切除術(shù)和吻合術(shù)在其中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年4月-2021年10月于本院行腸切除、吻合手術(shù)的80例結(jié)腸癌合并腸梗阻患者，按照入院先后順序分為對(duì)照組（先入院）和研究組（后入院），每組40例。對(duì)照組男23例，女性17例；年齡46～72歲，平均年齡（59.72±11.26）歲；腸梗阻程度：完全10例，不完全30例；病程：10～70 h，平均病程（40.56±9.29）h；結(jié)腸癌病灶位置：直腸上端10例，乙狀結(jié)腸15例，橫結(jié)腸15例；病理分型：黏液腺癌10例，腺癌26例，未分化癌4例；腫瘤Dukes分期：D期0例，C期30例，B期10例。研究組男25例，女15例；年齡47～71歲，平均年齡（59.89±11.19）歲；腸梗阻程度：完全11例，不完全29例；病程：12～68 h，平均病程（40.71±9.25）h；結(jié)腸癌病灶位置：直腸上端11例，乙狀結(jié)腸17例，橫結(jié)腸12例；病理分型：黏液腺癌11例，腺癌24例，未分化癌5例；腫瘤Dukes分期：D期2例，C期29例，B期9例。兩組性別、年齡、腸梗阻程度、病程、結(jié)腸癌病灶位置、病例分型、腫瘤Dukes分期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究可比。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①與《2021年V2版NCCN結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南更新解讀》[5]中結(jié)腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，且通過手術(shù)病理予以確認(rèn)；②與《晚期癌癥患者合并腸梗阻治療的專家共識(shí)》中急性腸梗阻的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，且通過手術(shù)檢查予以確診；③滿足腸切除、吻合手術(shù)的指征，無手術(shù)禁忌證；④無麻醉禁忌證；⑤身體狀況可耐受手術(shù)；⑥未采取其他治療手段。排除標(biāo)準(zhǔn)：①基線資料不全；②因其他原因?qū)е履c梗阻；③合并有腸穿孔、疼痛性疾病等對(duì)研究結(jié)果有影響的疾??；④合并其他惡性腫瘤；⑤合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全；⑥合并精神疾?。虎咭缽男圆?。

1.3 方法

1.3.1研究組 研究組采取腸切除、吻合手術(shù)I期完成：給予超聲、CT等影像學(xué)檢查，明確腫瘤位置，隨后根據(jù)腫瘤位置決定手術(shù)入路；給予全身麻醉，提供氣管插管支持，隨后于患者右中下腹旁正中取切口，分離皮膚及皮下組織，對(duì)患者腹腔內(nèi)狀況進(jìn)行探查，以明確腫瘤細(xì)胞是否轉(zhuǎn)移到肝臟或其他腹內(nèi)臟器，若未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，則游離病變腸管；為右半結(jié)腸發(fā)生癌變的患者切除右半結(jié)腸，范圍包括回腸末段15 cm、右半橫結(jié)腸、升結(jié)腸、盲腸、胃網(wǎng)膜血管、部分大網(wǎng)膜，清掃淋巴結(jié)，隨后切斷回盲動(dòng)脈及右、中結(jié)腸動(dòng)脈，再端端吻合橫結(jié)腸和回腸的斷端；為左半結(jié)腸發(fā)生癌變的患者切除左半結(jié)腸和闌尾并清掃淋巴結(jié)，闌尾殘端應(yīng)保留2 cm左右，隨后結(jié)扎闌尾斷端，以慶大霉素+生理鹽水混合液對(duì)結(jié)腸進(jìn)行持續(xù)灌洗，直至結(jié)腸內(nèi)的內(nèi)容物充分排出，流出的沖洗液變得清亮，隨后處理闌尾殘端；修剪腸管斷端，斷端吻合兩層腸管，并在吻合完畢后對(duì)吻合口的血運(yùn)狀況和張力大小進(jìn)行觀察，若無問題，向腹腔中留置引流管，逐層縫合皮下組織和皮膚，關(guān)閉腹腔；最后為患者采取充分性擴(kuò)肛處理；術(shù)畢，予以抗生素預(yù)防感染，在胃腸功能未恢復(fù)前給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，在胃腸功能恢復(fù)后為患者拔除引流管，提供營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、口味清淡的流食。

1.3.2對(duì)照組 對(duì)照組采取腸切除、吻合手術(shù)分期進(jìn)行：Ⅰ期手術(shù)：給予超聲、CT等影像學(xué)檢查，明確腫瘤位置，給予全身麻醉，提供氣管插管支持，并對(duì)患者進(jìn)行結(jié)腸灌洗與造瘺等處理；3個(gè)月后進(jìn)行Ⅱ期手術(shù)，根據(jù)I期手術(shù)的檢查結(jié)果決定手術(shù)入路，切除病變腸段，清掃淋巴結(jié)，吻合結(jié)腸，留置引流管，縫合切口，具體操作同研究組；術(shù)畢，予以抗生素預(yù)防感染，在胃腸功能未恢復(fù)前給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，在胃腸功能恢復(fù)后為患者拔除引流管，提供營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、口味清淡的流食。

1.4 觀察指標(biāo)[6]①手術(shù)指標(biāo)：包括淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)耗時(shí)、手術(shù)流血量、術(shù)后24 h疼痛評(píng)分，其中疼痛評(píng)分使用視覺模擬評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估，計(jì)分范圍為0～10分，反映疼痛程度從無到有、從輕到重，評(píng)分越高表示患者疼痛越嚴(yán)重；②術(shù)后康復(fù)指標(biāo)：包括下床活動(dòng)時(shí)間、排氣恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間；③并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄感染、吻合口瘺、腸穿孔發(fā)生情況，計(jì)算并發(fā)癥總發(fā)生率；④半年內(nèi)死亡率、復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，使用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組手術(shù)耗時(shí)短于對(duì)照組，手術(shù)流血量少于對(duì)照組，術(shù)后24 h疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（)

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（)

組別研究組對(duì)照組n 40 40 tP淋巴結(jié)清掃數(shù)目（個(gè)）12.58±3.63 12.02±3.58 0.695 0.489手術(shù)耗時(shí)（min）112.57±22.01 185.97±49.32 8.595 0.000手術(shù)流血量（ml）100.98±15.12 141.23±31.24 7.335 0.000術(shù)后24 h疼痛評(píng)分（分）2.34±0.61 3.79±1.07 7.446 0.000

2.2 兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較 研究組下床活動(dòng)時(shí)間、排氣恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較（)

表2 兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較（)

組別研究組對(duì)照組n 40 40下床活動(dòng)時(shí)間（d）3.78±0.83 5.15±1.36 5.438 0.000排氣恢復(fù)時(shí)間（h）45.25±8.29 tP 68.83±11.24 10.678 0.000住院時(shí)間（d）15.41±1.40 19.63±2.73 8.699 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=5.541，P=0.019），見表3。2.4 兩組半年內(nèi)死亡率、復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率比較 研究組半年內(nèi)死亡率、復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

表4 兩組半年內(nèi)死亡率、復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率比較[n（%）]

3 討論

結(jié)腸癌發(fā)病率很高，且中老年人為高發(fā)群體。結(jié)腸癌早期癥狀并不明顯，不容易引起人們的注意，當(dāng)癥狀加重到足以引起人們的重視時(shí)，腫瘤分期大多為中后期，此時(shí)患者病情嚴(yán)重，常易合并急性腸梗阻[7]?；颊咛幱谥型砥冢旧聿∏楸惚容^嚴(yán)重，身體狀況較差，而腸梗阻的發(fā)生會(huì)增加其發(fā)生腸絞窄壞死、腸膨脹、低鉀血癥等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，增加患者的死亡幾率。結(jié)腸癌患者若長(zhǎng)時(shí)間處于腸梗阻狀態(tài)，腸壁張力不斷升高，會(huì)導(dǎo)致腸壁血運(yùn)出現(xiàn)異常，腸壁靜脈難以正?；亓鞫l(fā)生淤血，腸壁通透性提高導(dǎo)致大量血漿滲出，造成腸壞死[8]；結(jié)腸癌手術(shù)需禁食一段時(shí)間，再加上胃腸減壓處理，會(huì)導(dǎo)致胃液的丟失，引發(fā)水電解質(zhì)紊亂等問題；若發(fā)生腸梗阻，患者會(huì)頻繁嘔吐，造成體液的進(jìn)一步流失和電解質(zhì)紊亂的進(jìn)一步加重，導(dǎo)致患者脫水甚至發(fā)生低血流量休克；同時(shí)腎臟也有可能因灌注量不足而導(dǎo)致尿量顯著減少，甚至引發(fā)腎功能衰竭；腸梗阻可使腸腔中積累大量的氣體，從而令腸壁膨脹、厚度變薄，若是壓力高到一定程度，甚至可能導(dǎo)致腸道破裂、腸壁穿孔[9]?，F(xiàn)階段臨床治療結(jié)腸癌合并腸梗阻的原則主要是灌洗結(jié)腸、切除癌變腸段，以此來延緩結(jié)腸癌的發(fā)展、解除腸梗阻[10]。

本研究結(jié)果顯示，兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組的手術(shù)耗時(shí)短于對(duì)照組，手術(shù)流血量少于對(duì)照組，術(shù)后24 h疼痛評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組下床活動(dòng)時(shí)間、排氣恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），說明Ⅰ期腸切除、吻合手術(shù)相較于分期腸切除、吻合手術(shù)更加療效更好，安全性更高。此外，研究組半年內(nèi)死亡率、復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可見在遠(yuǎn)期療效上，Ⅰ期腸切除、吻合手術(shù)相較于分期腸切除、吻合手術(shù)雖然無明顯差異，但仍有一定優(yōu)勢(shì)。分析原因?yàn)椋悍制谀c切除、吻合手術(shù)先進(jìn)行結(jié)腸的灌洗和造瘺處理，再切除病變腸段、進(jìn)行腸段吻合，手術(shù)次數(shù)多且跨越時(shí)間長(zhǎng)，雖然吻合效果良好，但更容易引發(fā)感染等并發(fā)癥，多次手術(shù)患者需多次承受疼痛，手術(shù)費(fèi)用也比較高；而Ⅰ期腸切除、吻合手術(shù)則是先切除癌變的腸段[11]，再進(jìn)行結(jié)腸灌洗和腸段吻合處理，一次性完成手術(shù)可以降低患者發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)，縮短手術(shù)時(shí)間，更快地解決腸梗阻問題，緩解患者體液流失、電解質(zhì)紊亂等問題，降低患者發(fā)生腸膨脹等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，采?、衿谀c切除術(shù)和吻合術(shù)治療結(jié)腸癌合并腸梗阻患者的臨床療效更好，患者受到的創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快，并發(fā)癥更少，遠(yuǎn)期療效較好。