肘關(guān)節(jié)鏡三種遠(yuǎn)端前外側(cè)入路對(duì)周?chē)窠?jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)比較

季貴柱 汪武祥 曾亞蘭 陳 松 李嘉宇 楊洪彬

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)外科，瀘州 646000）

肘關(guān)節(jié)鏡已在游離體[1]、滑膜炎[2]、軟骨損傷[3]等治療中廣泛應(yīng)用，并正在發(fā)展為更精細(xì)的手術(shù)操作，如前外側(cè)韌帶重建[4]、橈骨頭冠突骨折復(fù)位固定[5]等。肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、關(guān)節(jié)腔狹窄、周?chē)窠?jīng)血管豐富[6]，是肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的重大挑戰(zhàn)。Gregory等[7]報(bào)道約14%患者在肘關(guān)節(jié)鏡檢查中出現(xiàn)并發(fā)癥，其中約1/3患者需再次手術(shù)。Chow等[8]報(bào)道，肘關(guān)節(jié)鏡術(shù)后并發(fā)癥以感染較為常見(jiàn)，而神經(jīng)損傷最具破壞性。Thon等[9]測(cè)量了3種肘關(guān)節(jié)鏡入路（改良近端前外側(cè)入路、改良正中前外側(cè)入路、遠(yuǎn)端前外側(cè)入路）下斯氏針與橈神經(jīng)的距離，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端前外側(cè)入路與橈神經(jīng)極近或直接接觸。Unlu等[10]報(bào)道，當(dāng)肘關(guān)節(jié)由完全屈曲位伸展至完全伸直位時(shí)，遠(yuǎn)端前外側(cè)入路與橈神經(jīng)逐漸靠近。Andrew等[11]最初報(bào)道的遠(yuǎn)端前外側(cè)入路入針點(diǎn)為肱骨外上髁遠(yuǎn)端3 cm、前方1 cm（入針點(diǎn)A），目前是常用的入針位置。但有研究[12-13]認(rèn)為該入針點(diǎn)易損傷環(huán)狀韌帶和橈神經(jīng)深支，并建議改為肱骨外上髁遠(yuǎn)端1 cm、前方1 cm（入針點(diǎn)C）或肱骨外上髁遠(yuǎn)端2 cm、前方2 cm（入針點(diǎn)B）。已有研究測(cè)量了入針點(diǎn)A下神經(jīng)的距離，并提示橈神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。但對(duì)入針點(diǎn)B、C下神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)的研究較少。本研究測(cè)量比較了3種入針點(diǎn)下克氏針與前臂外側(cè)皮神經(jīng)和橈神經(jīng)（深支）的最短距離，為肘關(guān)節(jié)鏡遠(yuǎn)端前外側(cè)入路的安全應(yīng)用提供依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 材料

西南醫(yī)科大學(xué)解剖學(xué)教研室提供的新鮮冰凍成人肘關(guān)節(jié)標(biāo)本10例（男4例，女6例，左側(cè)5例，右側(cè)5例，年齡29~65歲），標(biāo)本均無(wú)畸形、腫瘤病史及手術(shù)瘢痕等。

1.2 設(shè)備及器械工具

關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)（英國(guó)施樂(lè)輝）、30°關(guān)節(jié)鏡（直徑4.0 mm）、鏡鞘（直徑6.0 mm）、穿刺錐（直徑4.0 mm）、克氏針若干（直徑2.0 mm）、刨削器、肘關(guān)節(jié)固定架、手術(shù)刀柄及刀片、止血鉗、20 mL注射器及針頭、18號(hào)腰穿針、3 L袋生理鹽水、一次性防水中單、一次性防水手術(shù)衣、直尺（精度0.1 cm）、游標(biāo)卡尺（精度0.02 mm）。

1.3 方法

1.3.1 標(biāo)記體表標(biāo)志及手術(shù)入路點(diǎn) 將肘關(guān)節(jié)標(biāo)本解凍后，屈曲90°前臂下垂固定于操作臺(tái)上。依次標(biāo)記重要體表標(biāo)志，如肱骨外上髁及內(nèi)上髁、鷹嘴、橈骨小頭等。依次直尺測(cè)量并標(biāo)記實(shí)驗(yàn)相關(guān)的肘關(guān)節(jié)鏡標(biāo)準(zhǔn)入路如近端前內(nèi)側(cè)入路（肱骨內(nèi)上髁近端2 cm，前方1 cm），及3種遠(yuǎn)端前外側(cè)入路入針點(diǎn)，分別記為入針點(diǎn)A（肱骨外上髁遠(yuǎn)端3 cm，前方1 cm）、B（肱骨外上髁遠(yuǎn)端2 cm，前方2 cm）、C（肱骨外上髁遠(yuǎn)端1 cm，前方1 cm）。

1.3.2 克氏針穿刺遠(yuǎn)端前外側(cè)入路 經(jīng)肘關(guān)節(jié)鏡外側(cè)正中入路（軟點(diǎn)）注入20 mL生理鹽水充盈關(guān)節(jié)腔，用18號(hào)腰穿針經(jīng)近端前內(nèi)側(cè)入路標(biāo)記點(diǎn)朝向冠突方向穿刺，確認(rèn)刺入關(guān)節(jié)腔后，作4 mm小切口，以直止血鉗擴(kuò)張通道，置入關(guān)節(jié)鏡，生理鹽水持續(xù)灌注充盈，視野中心調(diào)整至冠突處（肘關(guān)節(jié)腔中心）。用直徑2 mm克氏針?lè)謩e由A、B、C點(diǎn)向關(guān)節(jié)腔中心穿刺并匯聚于冠突處（圖1）。

1.3.3 解剖及測(cè)量 囑助手維持克氏針位置，將肘關(guān)節(jié)屈曲90°置于解剖臺(tái)上，去除上臂遠(yuǎn)端及前臂上1/3皮膚，尋找肱二頭肌下端穿出的前臂外側(cè)皮神經(jīng)（肌皮神經(jīng)分支），游標(biāo)卡尺分別測(cè)量3根克氏針至該神經(jīng)的最短距離并記錄（圖2）。測(cè)量完畢，翻開(kāi)皮下脂肪組織，鈍性分離并牽開(kāi)肱橈肌、肱肌，分離橈神經(jīng)及其深支，游標(biāo)卡尺測(cè)量最短距離并記錄（圖3）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)行Shapiro-Wilk檢驗(yàn)（SPSS 24.0）確認(rèn)服從正態(tài)分布，并以±s表示。各組數(shù)據(jù)采用方差分析，用配對(duì)t檢驗(yàn)（Bonferroni法）行多重比較。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 3種入路穿刺克氏針匯聚于冠突。H：肱骨；UC：尺骨冠突；A、B、C：對(duì)應(yīng)入針點(diǎn)穿入的克氏針.圖2 測(cè)量與前臂外側(cè)皮神經(jīng)的距離.圖3 測(cè)量與橈神經(jīng)（深支）的距離.

2 結(jié)果

表1為肘關(guān)節(jié)屈曲90°下，分別從3個(gè)遠(yuǎn)端前外側(cè)入路點(diǎn)所插入克氏針距前臂外側(cè)皮神經(jīng)和橈神經(jīng)（深支）的最短距離。入路點(diǎn)C克氏針距2條神經(jīng)最短距離最遠(yuǎn)，且與入路點(diǎn)A、B差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。入路點(diǎn)A和B距前臂外側(cè)皮神經(jīng)及橈神經(jīng)（深支）的最短距離差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 3種遠(yuǎn)端前外側(cè)入路與前臂外側(cè)皮神經(jīng)及橈神經(jīng)（深支） 最短距離（n=10，±s，mm）

表1 3種遠(yuǎn)端前外側(cè)入路與前臂外側(cè)皮神經(jīng)及橈神經(jīng)（深支） 最短距離（n=10，±s，mm）

入針點(diǎn) 前臂外側(cè)皮神經(jīng) 橈神經(jīng)（深支）A點(diǎn) 18.51±2.07 7.18±1.17 B點(diǎn) 19.14±1.53 7.57±0.88 C點(diǎn) 21.95±1.83 9.22±1.51

3 討論

隨著肘關(guān)節(jié)鏡開(kāi)展，其手術(shù)適應(yīng)癥逐漸擴(kuò)展至關(guān)節(jié)腔游離體、滑膜炎[14]、肱骨外上髁炎[15]、關(guān)節(jié)軟骨損傷[16]等。近期研究報(bào)道了更加精細(xì)復(fù)雜的操作，如韌帶重建修復(fù)[17]、骨折復(fù)位固定[5]等。肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、關(guān)節(jié)腔狹窄、周?chē)苌窠?jīng)豐富[6]，對(duì)肘關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用構(gòu)成挑戰(zhàn)[18-19]。Garrett等[20]對(duì)尸體肘關(guān)節(jié)進(jìn)行解剖，強(qiáng)調(diào)神經(jīng)和血管損傷是肘關(guān)節(jié)鏡的固有風(fēng)險(xiǎn)。徐雁等[21]隨訪了269例肘關(guān)節(jié)鏡患者，發(fā)現(xiàn)46例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中32例含神經(jīng)損傷，以尺神經(jīng)和橈神經(jīng)損傷為主。

吳關(guān)等[22]研究了肘關(guān)節(jié)鏡前外側(cè)入路入針點(diǎn)向前方移動(dòng)對(duì)橈神經(jīng)損傷的影響，發(fā)現(xiàn)入針點(diǎn)越靠近肘關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端，距橈神經(jīng)越近。Unlu等[10]研究不同肘關(guān)節(jié)位置下手術(shù)入路對(duì)神經(jīng)血管的影響，發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)在充分屈曲至充分伸展過(guò)程中，前外側(cè)入路距橈神經(jīng)距離逐漸減小。Field等[23]比較在肘關(guān)節(jié)屈曲0°或90°時(shí)，3種入路（近端前外側(cè)入路、正中前外側(cè)入路、遠(yuǎn)端前外側(cè)入路）與橈神經(jīng)的距離，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端前外側(cè)入路距橈神經(jīng)更近。

目前對(duì)肘關(guān)節(jié)鏡遠(yuǎn)端前外側(cè)入路的最佳入針點(diǎn)尚無(wú)定論。Andrews等[11]首先將肱骨外上髁遠(yuǎn)端3 cm、前方1 cm定義為遠(yuǎn)端前外側(cè)入路。而O’Driscoll等[12]認(rèn)為該入路點(diǎn)易損傷環(huán)狀韌帶及橈神經(jīng)，并建議更改為肱骨外上髁遠(yuǎn)端1 cm，前方1 cm。面對(duì)同樣問(wèn)題，Verhaar等[13]建議入針點(diǎn)為肱骨外上髁遠(yuǎn)端2 cm、前方2 cm，此入路更靠近肘關(guān)節(jié)的前方。謝波等[24]用福爾馬林浸泡的尸體標(biāo)本比較上述3個(gè)入針點(diǎn)對(duì)橈神經(jīng)的安全性，結(jié)果顯示O’Driscoll等建議的進(jìn)針點(diǎn)最安全；考慮到尸體攣縮、彈性降低，所得數(shù)據(jù)可能與臨床情況存在差異。

本研究結(jié)果顯示，O’Driscoll定義的入針點(diǎn)（肱骨外上髁遠(yuǎn)端1 cm，前方1 cm），距前臂外側(cè)皮神經(jīng)及橈神經(jīng)（深支）距離最遠(yuǎn)。在肘關(guān)節(jié)鏡常規(guī)使用中，若需建立遠(yuǎn)端前外側(cè)入路，選用此點(diǎn)較為安全。

本研究還有一些不足。皮神經(jīng)在解剖過(guò)程中易改變其原有位置，產(chǎn)生測(cè)量誤差；切開(kāi)皮膚顯露神經(jīng)后，橈神經(jīng)所受張力因肌肉牽拉可能改變，位置可能有所移動(dòng)。此外，未能系統(tǒng)比較不同肘關(guān)節(jié)位置下（如旋前、旋后）各入針點(diǎn)的安全性。