兒童念珠菌血癥的臨床特點及耐藥性分析

張伶玲 劉泉波

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院感染科 國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室 兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地 兒童感染免疫重慶市重點實驗室，重慶 400014)

念珠菌是一種無害的共生真菌，常定植在人體體表以及與外界環(huán)境相通的腔道中，正常情況下不會致病。當(dāng)機體黏膜屏障或免疫功能受到破壞就會引起侵襲性感染，導(dǎo)致侵襲性念珠菌病(invasive candidiasis，IC)，其中念珠菌血癥是最常見的臨床類型[1-2]。近年來醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，越來越多的侵襲性操作運用于臨床，念珠菌血癥的發(fā)病率也隨之上升。據(jù)報道，在兒科非腫瘤患者中，念珠菌血癥的發(fā)病率為0.35～0.81例/1 000住院[3-4]，而在兒科腫瘤患者中，發(fā)病率高達1.25例/1 000住院[5]，其死亡率在新生兒和患有血液系統(tǒng)惡性腫瘤的危重患兒中高達20%[6-7]。兒童念珠菌血癥臨床表現(xiàn)不典型，尤其是嬰幼兒，很容易被原發(fā)疾病所掩蓋。血培養(yǎng)作為診斷念珠菌血癥的金標(biāo)準(zhǔn)，可以明確病原菌的種類，但耗時長且陽性率低，難以較早協(xié)助臨床診療工作。因此掌握兒童念珠菌血癥的臨床特點，了解其高危因素、菌種分布及耐藥情況對早期發(fā)現(xiàn)、及時治療念珠菌血癥有著重要意義。故本研究回顧性分析我院7年間共124 例念珠菌血癥患兒的臨床資料，并分析比較白念珠菌(Candidaalbicans，CA)與非白念珠菌(non-albicansCandida，NAC)的差異，以期早期識別、及時治療念珠菌血癥。

1 對象與方法

1.1 研究對象

參照美國傳染病協(xié)會(Infectious Diseases Society of America，IDSA)2016版《念珠菌病管理臨床實踐指南》[8]，收集2014年1月至2020年12月我院住院患兒靜脈血1次及以上念珠菌培養(yǎng)陽性的病歷資料。同一患者相同標(biāo)本分離出2種及以上菌種者，以首次報陽菌種為準(zhǔn)。排除病例資料缺失或不完整者。另外，凡培養(yǎng)陽性，但癥狀、體征不明顯，結(jié)合臨床考慮標(biāo)本污染的病例亦不納入此研究。

1.2 研究方法

根據(jù)我院檢驗科微生物室培養(yǎng)結(jié)果，篩選記錄血念珠菌培養(yǎng)陽性的標(biāo)本信息。通過病案系統(tǒng)收集臨床資料，回顧性分析患兒一般情況、基礎(chǔ)疾病及危險因素、實驗室檢查、菌種分布及藥敏結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

利用SPSS 25.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用例數(shù)和構(gòu)成比(%)表示，兩個或多個率的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

7年間共收集124例念珠菌血癥，男性66例(53.2%)，女性58例(46.8%)，按年齡段分為3個組，其中新生兒(<28 d)70例(56.5%)，嬰幼兒(28 d～3歲)30例(24.2%)，年長兒(>3歲)24例(19.3%)。主要分布科室為新生兒病房(77例，62.1%)、血液腫瘤病房(23例，18.5%)和重癥監(jiān)護病房(12 例，9.7%)。

2.2 基礎(chǔ)疾病及危險因素

基礎(chǔ)疾病 124例念珠菌血癥患兒，常見基礎(chǔ)疾病包括呼吸系統(tǒng)疾病(52例，41.9%)、消化系統(tǒng)疾病(34例，27.4%)、腫瘤性疾病(23例，18.5%)及化療后骨髓抑制(22例，17.7%)。CA組與NAC組在呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、腎功能不全等疾病之間的差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但NAC組在腫瘤性疾病(P=0.014)、化療后骨髓抑制(P=0.023)中感染率高于CA組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。見表1。

表1 白念珠菌與非白念珠菌基礎(chǔ)疾病比較Tab.1 Comparison of underlying diseases between Candida albicans and non-albicans Candida

危險因素 所有患兒在血培養(yǎng)陽性前1個月內(nèi)都有使用抗生素，其中使用碳青霉烯類最多(91例，73.4%)，其次是β內(nèi)酰胺類及酶抑制劑(82例，66.1%)、頭孢類(78例，62.9%)。使用靜脈置管有102例(82.3%)，靜脈營養(yǎng)(parental nutrition，PN)88例(71.0%)，合并低白蛋白血癥87例(70.2%)，留置胃管70例(56.5%)，有創(chuàng)機械通氣67例(54.0%)，發(fā)病前1個月內(nèi)使用免疫抑制劑者28例(22.6%)，留置尿管26例(21.0%)，合并中性粒細胞缺乏25例(20.2%)。比較發(fā)現(xiàn)，使用β內(nèi)酰胺類及酶抑制劑、靜脈置管、PN者CA感染率更高，使用免疫抑制劑及中性粒細胞缺乏者NAC感染率更高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 白念珠菌與非白念珠菌危險因素比較Tab.2 Comparison of risk factors between Candida albicans and non-albicans Candida

2.3 臨床表現(xiàn)

124例患兒中68例(54.8%)有發(fā)熱，其中體溫≥38.5℃者55例(44.4%)，精神反應(yīng)差68例(54.8%)、氣促47例(37.9%)、腹痛或腹脹42例(33.9%)、頻繁呼吸暫停36例(29.0%)、氧飽和度波動29例(23.4%)、腹瀉或嘔吐17例(13.7%)、咳嗽咳痰16例(12.9%)。

2.4 實驗室檢查

124例患兒中C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)>8 mg/L者94例(75.8%)，血小板計數(shù)(platelet count，PLT)<100×109/L者59例(47.6%)，白細胞計數(shù)(white blood cell count，WBC)≥10×109/L有46例(37.1%)，WBC≤4×109/L有32例(25.8%)，中性粒細胞百分比(neutrophilic granulocyte percent，NEU%)>80%有17例(13.7%)，白蛋白<30g/L者56例(45.2%)，合并敗血癥者22例(17.7%)。124例患兒中有111例完善1,3-β-D-葡聚糖檢測(1,3-β-D-glucan assay，G試驗)，其中陽性者69例(62.2%)。比較發(fā)現(xiàn)，CA組與NAC組在PLT、白蛋白之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但CA組在CRP>8 mg/L、WBC≥10×109/L、NEU%>80%中的發(fā)生率高于NAC組，合并敗血癥者NAC組發(fā)生率高于CA組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 白念珠菌與非白念珠菌實驗室檢查的比較Tab.3 Comparison of Candida albicans and non-albicans Candida in laboratory tests

2.5 病原菌分布及藥物敏感試驗

124例念珠菌血癥中，白念珠菌61例(49.2%)，占比最高，非白念珠菌63例(50.8%)，主要包含以下菌種：近平滑念珠菌26例(21.0%)，熱帶念珠菌14例(11.3%)，光滑念珠菌7例(5.6%)，葡萄牙念珠菌4例(3.2%)，季也蒙念珠菌2例(1.6%)，無名念珠菌2例(1.6%)，克柔念珠菌1例(0.8%)，其他念珠菌7例(5.6%)。有121例完善藥物敏感試驗，CA有61例，NAC有60例。念珠菌對伊曲康唑耐藥率最高，為16.5%(20/121)，其次是伏立康唑和氟康唑，分別為12.6%(15/119)、11.6%(14/121)，對5-氟胞嘧啶和兩性霉素B的耐藥率均為5.0%(6/121)，其中對兩性霉素B耐藥的6例菌株均為天然耐藥。比較發(fā)現(xiàn)，NAC組對兩性霉素B的耐藥率明顯高于CA組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而兩組對其他4種藥物的耐藥率沒有顯著差異，P值均>0.05。詳見表4。

表4 白念珠菌與非白念珠菌耐藥性的比較Tab.4 Comparison of drug resistance between Candida albicans and non-albicans Candida

3 討 論

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，念珠菌血癥的發(fā)病率不斷上升，給危重患者的診治帶來了極大挑戰(zhàn)。本研究結(jié)果顯示，不同年齡段的兒科人群中，新生兒念珠菌血癥所占比例最高(56.5%，70/124)。念珠菌血癥散在分布各個臨床科室，但以新生兒病房(62.1%，77/124)、血液腫瘤病房(18.5%，23/124)及重癥監(jiān)護病房(9.7%，12/124)多見，與Mantadakis等[9]、Tragiannidis等[10]報道基本一致，這可能與新生兒本身免疫系統(tǒng)不成熟而皮膚黏膜屏障相對脆弱，重癥監(jiān)護病房患兒病情危重而各種侵襲性操作又相對較多有關(guān)。血液腫瘤病房高發(fā)，與化療藥物的大量使用引起繼發(fā)性免疫功能低下有關(guān)[11]。

念珠菌血癥常發(fā)生在基礎(chǔ)疾病重、存在多種危險因素的住院患者。拉丁美洲一項多中心研究指出，新生兒念珠菌血癥的危險因素有早產(chǎn)、入住ICU、使用PN、呼吸系統(tǒng)疾病和機械通氣，而兒童相關(guān)的危險因素包括惡性腫瘤、中性粒細胞減少癥、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和使用糖皮質(zhì)激素[4]，與先前Blyth等[12]的結(jié)論相似。本研究中，念珠菌血癥在呼吸系統(tǒng)疾病最常見(41.9%，52/124 )，其次是消化系統(tǒng)疾病(27.4%，34/124)和腫瘤性疾病(18.5%，23/124)，這可能與兒童這一特殊人群本來就以呼吸道和消化道疾病多見有關(guān)，而念珠菌又往往定植在健康人群的這些部位，因此在診療中黏膜屏障破壞后更容易繼發(fā)念珠菌感染。本研究中危險因素所占比例前四位依次是靜脈置管(82.3%，102/124)、使用碳青霉烯類抗生素(73.4%，91/124)、使用PN(71.0%，88/124)和低白蛋白血癥(70.2%，87/124)，與前面報道基本一致。比較發(fā)現(xiàn)，NAC組在腫瘤性疾病、化療后骨髓抑制中的感染率明顯高于CA組，提示患有這兩種疾病的兒童更容易感染NAC。另外，使用β內(nèi)酰胺類及酶抑制劑、靜脈置管、PN是CA的危險因素，而使用免疫抑制劑以及中性粒細胞缺乏是NAC的危險因素，這提示醫(yī)療操作的差異也會引起不同種類的念珠菌感染。因此臨床工作中對存在高危因素的患兒應(yīng)注意預(yù)防和監(jiān)測念珠菌感染。

念珠菌血癥作為最常見的侵襲性真菌感染，其臨床表現(xiàn)并無特異性[13]。本研究中，124例患兒發(fā)熱者68例(54.8%)、精神反應(yīng)欠佳68例(54.8%)、氣促47例(37.9%)、腹痛或腹脹42例(33.9%)、頻繁呼吸暫停36例(29.0%)，可見這些表現(xiàn)并不典型，很難與其他感染區(qū)分。血培養(yǎng)作為診斷念珠菌血癥的金標(biāo)準(zhǔn)，耗時長且陽性率低。因此，尋找更多有助于早期診斷念珠菌血癥的實驗室指標(biāo)非常關(guān)鍵。國內(nèi)花少棟等[14]的研究指出CRP增高和PLT降低可以作為真菌感染的敏感指標(biāo)，并且可以評估抗真菌治療的有效性。本研究中，CRP>8 mg/L有94例(75.8%)，PLT<100×109/L有59例(47.6%)，WBC≥10×109/L有46例(37.1%)，與余穎芳等[15]的報道有一定偏差。因此需要更多研究證明PLT減少及CRP升高與念珠菌感染之間的關(guān)系。比較發(fā)現(xiàn)，WBC和NEU%的升高在CA中更為常見，進一步證實了張洲等[16]得出的結(jié)論，即NEU%有助于鑒別CA與NAC感染。BG是真菌細胞壁的主要成分，2016年美國IDSA將其作為IC的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，并指出連續(xù)2次G試驗陽性在診斷IC的敏感性為65%，特異性為78%[8]。本研究中，124例患兒有111例完善G試驗，其中陽性者69例(62.2%)，提示G試驗在診斷兒童念珠菌血癥中有一定臨床價值。但需要注意的是，很多因素會造成G實驗假陽性，比如輸注血液制品、透析、手術(shù)紗布、使用哌拉西林/他唑巴坦等抗生素[17]。因此，需要動態(tài)監(jiān)測BG變化，并結(jié)合患兒高危因素、臨床表現(xiàn)及實驗室指標(biāo)進行綜合判斷。

近幾十年來，世界范圍內(nèi)念珠菌血癥在菌種分布上發(fā)生了變化，CA感染比例有所減少，而NAC逐漸增加[18]。本研究中CA占49.2%(61/124)，而NAC占50.8%(63/124)，也表明NAC逐漸占據(jù)主要地位。NAC中，以近平滑念珠菌(26例，21.0%)和熱帶念珠菌(14例，11.3%)多見。而國外一項對248例念珠菌血癥患兒的研究指出，CA仍然是最常見的念珠菌(53.2%)，其次是近平滑念珠菌(26.2%)和熱帶念珠菌(8.1%)[19]。念珠菌血癥在菌種分布上的差異可能因患者年齡、地理位置、醫(yī)療操作和抗真菌藥物的使用而有所不同。由于大量預(yù)防性或經(jīng)驗性用藥，念珠菌的耐藥率也越來越受到關(guān)注。本研究藥敏結(jié)果顯示，我院念珠菌對唑類藥物，尤其是伊曲康唑耐藥率最高，達到16.5%，其次是伏立康唑和氟康唑，分別為12.6%和11.6%，對5-氟胞嘧啶的耐藥率相對較低(5%，6/121)，這與張欠欠等[20]報道結(jié)果基本一致。唑類藥物的高耐藥率，可能與醫(yī)療工作中首選此類藥物有關(guān)。CA組與NAC組耐藥性的比較發(fā)現(xiàn)，后者對兩性霉素B的耐藥性更高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這可能與部分NAC對兩性霉素B天然耐藥有關(guān)。因此臨床中應(yīng)重視真菌培養(yǎng)及藥敏試驗，了解念珠菌菌種分布變化和耐藥情況，并結(jié)合臨床及時調(diào)整并規(guī)范用藥。

綜上所述，念珠菌血癥具有高發(fā)病率和高死亡率，在有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及高危因素的患兒中尤為多見。對于高?；純簯岩捎心钪榫腥緯r應(yīng)盡早送檢，早期診斷、及時正確使用抗真菌藥物。同時，了解本地本院念珠菌血癥的菌種分布、抗真菌藥物敏感性等，對于抗真菌藥物的選擇、改善患兒預(yù)后及降低念珠菌血癥死亡率有著重要意義。