劉明懷從肝主魂論治更年期女性失眠經(jīng)驗

張銀梅，劉明懷

（1．湖南中醫(yī)藥大學2019級本碩連讀生，湖南 長沙 410208；2．湖南中醫(yī)藥大學附屬墊江縣中醫(yī)院，重慶 墊江 408300）

失眠是指凡在合適的睡眠時間和環(huán)境下，除外疾病所引起的睡眠量與質(zhì)的障礙，仍存有對睡眠時間和或質(zhì)量的需求［1］。研究發(fā)現(xiàn)，我國失眠障礙的患病率已達15.0%［2］。而且失眠的患病率逐年升高，居高不下。許多患者需長期服用藥物，借助藥物來維持自身較好的睡眠質(zhì)量，以保證生活和工作順利，然而失眠藥物的依賴性較大，隨著長時間的服藥，會導(dǎo)致失眠患者出現(xiàn)藥物成癮性，對其需求量逐步加大；同時，也會進一步影響精神、心理健康，出現(xiàn)焦慮、抑郁，甚至自殺傾向。而對于更年期的女性，由于體內(nèi)生理代謝和激素的變化，對情緒的感知更加明顯，如果長期得不到優(yōu)質(zhì)的睡眠質(zhì)量，會使她們更容易受到外界的刺激和影響，此時借助較好的干預(yù)措施，能有效地減輕她們生活和工作中的焦慮和痛苦。劉明懷為重慶市名中醫(yī)、主任中醫(yī)師，在治療更年期女性失眠方面具有較好的經(jīng)驗。失眠主要病機為濕熱蘊久，傷魂耗血，血不養(yǎng)魂，魂不入肝，以致心神失養(yǎng)，故運用肝主魂論治更年期女性失眠，治療應(yīng)立足于清熱，清利濕熱、養(yǎng)心寧神，自擬清熱養(yǎng)神方治療，并根據(jù)患者的病情酌情加減藥物組成及劑量，臨床療效較好?，F(xiàn)將其臨床治療思路整理介紹如下。

1 病因病機

失眠的本質(zhì)是無法獲得正常的睡眠，雖算不上重大的疾病，但長期的失眠會嚴重影響到正常的工作和生活，形成惡性的循壞。其病位在心，“心者，君主之官，神靈出焉”，主血脈、神志，所以不寐的發(fā)生與心最為相關(guān)。其外基于五神應(yīng)五臟，“肝主魂”亦與失眠相關(guān)?！鹅`樞·本神》有言“肝藏血，血舍魂”?！靶闹魃瘛?，神支配魂的一切生理活動，魂則是神外在的表現(xiàn)；魂與睡眠相關(guān)，亦是夢境發(fā)生的基礎(chǔ)［3-4］。治療應(yīng)注重肝與心共治，視癥狀而有所側(cè)重。肝藏血，化生和濡養(yǎng)肝魂，以調(diào)節(jié)睡眠和神志。

立足于“五神”理論中“肝主魂、心主神”，結(jié)合渝地飲食和環(huán)境因素，針對更年期女性，認為濕熱之邪犯于肝膽，動魂耗血，加之更年期女性情志活動易焦躁、急怒、煩悶、抑郁，故病邪上擾于心，中逆于脾胃，下灼于膀胱。其一為肝主疏泄，喜條達惡抑郁，膽主決斷，均是影響人體情志活動的主要因素，氣機疏泄太過時，肝魂強化快樂和憤怒的情緒。反之，疏泄不及，強化憂傷和恐懼［5］。心神同樣受情志影響，心虛膽怯者多易驚易恐，坐臥難安。其二肝藏血，調(diào)節(jié)血量，濕邪郁久化熱，熱而耗血傷津，津血不足則難以濡養(yǎng)心神，《難經(jīng)·十四難》云：血氣皆不足者無魂［6］，心神不安，睡眠失常，發(fā)為不寐。故其病機可認為是濕熱過甚為本，津血不足為標。

肺朝百脈、主治節(jié)，既能調(diào)暢一身之氣機、津液、血液，又可推動氣血運行，助心血以行，肝肺同調(diào)暢氣機，故治節(jié)有常，氣血得行，心神皆養(yǎng)。脾五志在思，憂思太過亦可損傷氣血；濕熱也是阻礙脾運行和化生血液的主要病理因素之一，人的一切生理活動離不開血液的滋養(yǎng)濕熱困脾，思慮過度，心神失養(yǎng)故失眠。腎藏精，精血同源，相互滋養(yǎng)，同源互生；腎精還能充養(yǎng)腦髓，腎水濟于心，故才能擁有充足的睡眠。所以臨床上治療時治療失眠時也應(yīng)配合臟腑治療。

2 治療方法

針對濕熱導(dǎo)致的失眠臨床以夜間入睡困難、睡后易醒，或者睡眠時間短，伴口干口苦、心煩，多夢、健忘，頭痛，厭食，尿黃，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)等。根據(jù)病因，自擬清熱養(yǎng)神方由龍膽瀉肝湯化裁而來。藥用龍膽草、梔子、黃芩、生地黃、澤瀉、車前子、木通、當歸、淡竹葉、五味子、酸棗仁、丹參、白術(shù)、甘草。方中龍膽草既能清肝膽之火又可除下焦之濕熱，梔子、黃芩助龍膽清濕熱之效，木通、車前子、澤瀉清利濕熱、導(dǎo)濕熱之邪從下而行，生地黃、當歸滋養(yǎng)陰血、固護心神，淡竹葉清熱除煩、通利小便，五味子、酸棗仁、丹參寧心安神、滋養(yǎng)血脈，白術(shù)既能助車前子、澤瀉等清濕熱，又能健脾益氣，以妨濕熱傷脾；甘草調(diào)和諸藥。全方立足于清利濕熱以養(yǎng)心安神，清肝膽濕熱以培顧肝體，養(yǎng)心血以妨肝熱耗血傷陰，上擾心神，使?jié)駸嵋造?、肝體以固、心神得養(yǎng)。

3 臨癥化裁

《黃帝內(nèi)徑》提出失眠的病機可有“營衛(wèi)不和”、“陰陽失調(diào)”、“胃不和則臥不安”等，故臨床調(diào)治失眠應(yīng)當根據(jù)患者病情辨證用藥，調(diào)整處方。若伴有胸脅悶脹，可加入郁金、香附以疏肝解郁；若濕熱蘊久，耗血過重，心血不足者，見神疲乏力、面色淡白少華，可予以阿膠、龍眼肉滋養(yǎng)心血；濕邪困脾，脾胃濕熱過盛，見腹脹滿、噯氣、嘈雜者，加入黃連清熱除煩，半夏、生姜化痰熱止嘔；反之脾胃虛弱，可予以山楂、麥芽、枳殼等健脾益胃、行氣消滯；若睡后易驚醒可加入遠志、茯神以寧心安神；夜間反復(fù)難以入睡，予夜交藤、柏子仁等滋養(yǎng)心神；若多夢、健忘，酌加入龍骨、牡蠣等重鎮(zhèn)之品以收斂心神；若頭暈，目眩、目赤、酸脹酌加天麻、鉤藤、石決明之類以息風止痙、清肝明目。

4 典型醫(yī)案

胡某，女，52歲，2021年5月16日初診。因“反復(fù)睡眠障礙1個月”入院。癥見神情，精神差，夜間入睡困難、睡后易醒，口干口苦、心煩，頭昏、頭脹痛，平素多思易怒，飲食一般，大便正常，小便黃。舌紅苔厚黃膩，脈弦數(shù)。既往有風濕性心瓣膜病6年余，高血壓病10余年，長期門診規(guī)律服藥，血壓控制可。查體示脈搏80次/min，血壓134/70mmHg。中醫(yī)診斷為不寐，肝膽濕熱證。治宜清利濕熱，養(yǎng)心安神。自擬清熱養(yǎng)神方加減治療。藥用龍膽草20g，梔子15g，酒黃芩15g，生地黃15g，澤瀉15g，車前子12g，木通15g，當歸15g，淡竹葉9g，五味子15g，酸棗仁12g，丹參15g，白術(shù)12g，甘草9g。7劑，每日1劑，水煎，分早晚溫服。同時予以西醫(yī)對癥治療。囑清淡飲食，保持心情舒暢，勿勞累。2021年5月24日二診，失眠、口干口苦好轉(zhuǎn)，頭昏、頭脹痛明顯減輕，小便微黃，舌紅苔黃膩，脈數(shù)。時有胸悶、氣促、心悸，予以原方加水蛭6g活血，7劑。2021年6月1日三診，睡眠明顯改善，納食可，二便調(diào)，舌苔微膩，予以龍膽草減量至15g，7劑鞏固療效。于門診長期中藥調(diào)理。