活血化瘀法治療糖尿病下肢動脈硬化研究進(jìn)展

何 杉，王 鎂

（1．遼寧中醫(yī)藥大學(xué)2019級碩士研究生，遼寧 沈陽 110032；2．遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032）

下肢動脈硬化性疾?。ˋrteriosclerotic disease of the lower extremity，LEAD）是指下肢動脈粥樣硬化導(dǎo)致動脈管腔狹窄甚至閉塞，使下肢組織出現(xiàn)慢性或急性缺血癥狀的疾?。?］。是2型糖尿病（Type 2 diabetes，T2DM）慢性并發(fā)癥大血管病變的一個小分支，其危險因素有很多，控制不佳可能導(dǎo)致病情嚴(yán)重進(jìn)一步發(fā)展成糖尿病足。早期沒有明顯表現(xiàn)，隨著腿部動脈由于血供障礙而引起下肢發(fā)涼、麻木和間歇性跛行，嚴(yán)重者可有持續(xù)性疼痛，下肢動脈尤其是足背動脈搏動減弱或消失，可隨病情的進(jìn)展發(fā)展為下肢動脈硬化閉塞癥。目前，西醫(yī)對LEAD的治療還存在著局限性，常規(guī)的治療以抑制血小板聚集、擴(kuò)張血管活性藥、降血糖降脂、營養(yǎng)神經(jīng)、改善局部微循環(huán)，或采用外科介入治療等效果并不顯著［2］。隨著中醫(yī)對LEAD認(rèn)識的逐漸深入，中醫(yī)認(rèn)為其病為陰虛燥熱，但認(rèn)為瘀血阻絡(luò)貫穿于LEAD病程的始終，是LEAD的最主要的病理因素，因此在下肢動脈硬化的治療中，應(yīng)用益氣活血化瘀法取得顯著療效?，F(xiàn)將中西醫(yī)結(jié)合治療、中成藥治療及其他中醫(yī)特色治法等活血化瘀法治療研究綜述如下。

1 中醫(yī)對糖尿病下肢動脈硬化的認(rèn)識

糖尿病在中醫(yī)稱之為“消渴病”，陰虛為本、燥熱為標(biāo)是主要病機(jī)。糖尿病下肢動脈硬化屬中醫(yī)“脫疽”“血痹“脈痹”范疇［3］。血痹病名現(xiàn)存最早可見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在《靈樞·九針論第七十八》記載有“邪入于陽則為狂，邪入于陰，則為血痹”［4］?！鹅`樞·痹論》載“陽入于陰，則為血痹”。由于消渴日久導(dǎo)致燥熱耗氣傷陰，病程日久遷延，逐漸發(fā)展成為氣陰兩虛，氣虛則血液生化無源，血行不暢，不通則痛；陰虛導(dǎo)致脈絡(luò)失養(yǎng)，從而發(fā)病。血瘀也是消渴的重要病機(jī)之一。陰虛內(nèi)熱，耗熱傷津，亦使血行不暢血脈瘀滯，閉阻脈外，形成血痹、脈痹。

王振強(qiáng)等［5］認(rèn)為痰、濕、瘀是陰邪，以“溫陽化氣，活血祛瘀”為治療原則。陳文一等［6］認(rèn)為治病求本，消渴病在肺脾腎，肺胃燥熱，腎陰虛現(xiàn)，治則清熱益氣，養(yǎng)陰生津。總而言之，氣虛而致津液和血液運化失施，痰濁、寒濕、瘀血內(nèi)生，醫(yī)家辯證不同，治則溫養(yǎng)陽氣、補(bǔ)益氣陰等，但多以活血化瘀為治療原則。

2 中西醫(yī)結(jié)合治療

袁佳沁等［7］用清絡(luò)軟脈方（雞血藤18g、虎杖15g、連翹12g、豨薟草15g、丹參30g、垂盆草15g、煅牡蠣、煅龍骨各30g、炒白芍12g、川牛膝12g、黃芪15g、夏枯草15g），治療LEAD180例，經(jīng)活血化瘀治療后下肢皮溫、經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）和踝肱指數(shù)（ABI）明顯升高，足背動脈搏動指數(shù)（DPAPI）、平均血流速度都有提升和阻力指數(shù)（RI）降低。陳艷［8］用益氣化瘀方（黃芪30g、桂枝9g、赤芍15g、當(dāng)歸15g、牛膝15g、川芎15g、水蛭10g，丹參20g）配合西藥前列地爾注射用治療LEAD，治療組52例足動脈血管內(nèi)徑均有減低，血管流速均增快，但其腘動脈變化不明顯。王偉濃等［9］用補(bǔ)氣溫經(jīng)通脈湯隨癥加減配合西藥（他汀類降脂藥），不僅可以改善臨床癥狀，而且可以明顯降甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）代謝指標(biāo)，并且足背動脈血管內(nèi)徑平均擴(kuò)大0.62mm及血液循環(huán)得到改善。王亞蒙等［10］用當(dāng)歸活血湯（黃芪20g，赤芍20g、當(dāng)歸20g、川芎20g、雞血藤20g、甘草10g、丹參20g）加減聯(lián)合前列地爾治療，發(fā)現(xiàn)踝肱指數(shù)的數(shù)值變化有統(tǒng)計學(xué)意義、間歇性跛行總有效率95.5%。張文俊［11］在常規(guī)治療西藥組麥全冬定片基礎(chǔ)上，用活血通脈湯（延胡索10g、黃芪50g、芍藥15g、炙甘草6g、茯苓15g、川芎15g、當(dāng)歸20g、牛膝30g、大棗5枚、雞血藤30g、紅花20g、丹參15g、地龍6g）治療，4周后總有效率聯(lián)合組97.6%、單一組78.6%，證實中藥對下肢動脈血管內(nèi)徑、血管峰值、血流量有明顯作用。周思［12］用生脈飲合黃芪桂枝五物湯加減方治療，另用前列地爾治療為對照組，總有效率試驗組為94%、對照組為76%。劉慧潔等［13］用養(yǎng)心通脈湯治療后患肢麻木、疼痛明顯好轉(zhuǎn)，下肢動脈內(nèi)中膜厚度下降，下肢血流更通暢。

3 中成藥治療

何翠玲［14］用脂血康聯(lián)合鹽酸沙格雷酯片治療50例，可明顯空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、C反應(yīng)蛋白（CRP）和D-二聚體（DD）顯著下降提示其有抑制炎性反應(yīng)及高凝狀態(tài)，從而改善腔后和足背動脈血液循環(huán)。金香男等［15］用丹紅注射液治療LEAD，可抑制血小板聚集，降低粘附率，發(fā)揮抗凝和溶栓作用，并且提高ABI和足背動脈流速。楊震宇［16］在予降糖、調(diào)脂、抗炎、調(diào)控飲食的基礎(chǔ)上，治療組加復(fù)方丹參滴丸，總有效率治療組（93.3%）高于對照組（23.3%）。劉丕弘等［17］將40例患者分組進(jìn)行對照研究，在予擴(kuò)血管藥物的基礎(chǔ)上聯(lián)合康脈Ⅰ號膠囊（蓬子菜、土茯苓、路路通、黨參、紅花、虎杖、蒼術(shù)、黃芪）以活血祛瘀、利濕通絡(luò)止痛，達(dá)到降低血液黏度，改善微循環(huán)的效果。劉錦成［18］用三七粉活血化瘀、水蛭抗凝，血小板（PLT）、血沉（ESR）均降低，臨床癥狀改善。

4 其他治療

黎傳寶等［19］用川芎注射液，取雙側(cè)血?；钛鐾ńj(luò)止痛、雙側(cè)足三里善補(bǔ)后天，直刺進(jìn)針1～1.5寸，得氣感出現(xiàn)則出針，同治膝關(guān)節(jié)以下疾病。結(jié)果癥狀改善。證實川芎具有抗炎、抗血栓、抗血小板聚集、清除氧自由基等功效［20］。傅水娟等［21］以祛瘀、通絡(luò)為主要治法自擬通絡(luò)協(xié)定方（桂枝10g、透骨草10g、雞血藤20g，花椒5g、桑枝10g、丹參10g、威靈仙10g、伸筋草10g、肉桂10g、海桐皮10g、紅花5g）穴位貼敷治療，主穴選取氣海、腎俞、意舍，配穴取足三里、環(huán)跳、太溪、上巨虛及太沖，治療4個月后中醫(yī)證候積分較干預(yù)前下降，血小板聚集率和纖維蛋白原（Fg）也下降。

葛文濤［22］用丹參紅花湯予沐足治療LEAD，實驗組恢復(fù)超過對照組。還有學(xué)者對足浴對糖尿病下肢動脈硬化進(jìn)研究，結(jié)果中醫(yī)癥狀積分、下肢動脈血流動力學(xué)參數(shù)與凝血-纖溶指標(biāo)變化明顯，沐足前后空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）有所下降?；罨糠帜蠲笗r間、凝血酶原時間、部分凝血活酶時間均顯著延長［23-25］。中藥沐足常用藥物為丹參、紅花、黃芪、赤芍。赤芍活血祛瘀，川芎活血止痛、行氣開郁，紅花散瘀止痛，活血通經(jīng)，黃芪補(bǔ)益元氣。

5 小 結(jié)

張仲景《金匱要略》首次提及黃芪桂枝五物湯，并在血痹虛勞病脈證篇敘述了關(guān)于血痹的致病機(jī)理為陰陽俱微，表現(xiàn)敘述為身體不仁，如風(fēng)痹狀［25］。李勇森等［26］經(jīng)過觀察研究，取出小鼠脾臟細(xì)胞，檢測免疫因子表達(dá)水平和百分比含量，證實黃芪可以改變表達(dá)水平，氣虛時機(jī)體細(xì)胞及免疫功能低下，說明黃芪可通過調(diào)控免疫功能發(fā)揮益氣作用。黃芪主要化學(xué)成分為黃芪多糖、黃酮類、皂苷類化學(xué)物質(zhì)等，黃多糖類可作為免疫調(diào)節(jié)劑或促進(jìn)劑，作用于人體多個系統(tǒng)具有增強(qiáng)免疫系統(tǒng)功能。皂苷類和黃酮類也為重要的有效成分之一，用于調(diào)節(jié)體內(nèi)血糖，共同發(fā)揮抗應(yīng)激、抗氧化、延緩衰老和胰島素增敏及防治糖尿病血管并發(fā)癥等作用［27-29］。桂枝有機(jī)酸類成分以桂皮酸為主，不同劑量的桂枝與黃芪配伍可抑制大鼠心肌再灌注損傷時血清缺血修飾白蛋白（IMA）的升高［30］。揮發(fā)油類成分以桂皮醛為主，桂皮醇有下調(diào)血糖的效果，也改善血管內(nèi)皮舒張功能，達(dá)到擴(kuò)血管的效果［31］。芍藥苷是芍藥的化學(xué)成分之一，蔡建月等［32］研究芍藥可以通過抑制p38、ERK1/2MAPK和NF-κB信號通路，拮抗血管平滑肌細(xì)胞中炎癥因子的產(chǎn)生，抑制MCP-1的表達(dá)，減輕血管炎，而干預(yù)芍藥苷可明顯下調(diào)HG刺激產(chǎn)生的效應(yīng)，其機(jī)制可能與抑制JAK2/信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄活化因子（STAT3）信號通路，下調(diào)炎癥因子水平，從而緩解動脈粥樣硬化。

活血化瘀治法不僅可改善下肢動脈血流情況，緩解臨床癥狀，還能降低炎癥因子，但缺乏單一現(xiàn)代研究，多以中藥湯劑復(fù)方為主。隨著中藥研究的深入與技術(shù)的創(chuàng)新，活血化瘀法治療糖尿病LEAD的研究將邁向一個新的平臺。