門靜脈高壓性腸病研究進(jìn)展

白婷婷，文良志，陳東風(fēng)，張慧茹

陸軍特色醫(yī)學(xué)中心大坪醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400042

門靜脈高壓(portal hypertension，PH)是指肝靜脈壓力梯度(HVPG) ＞5 mmHg，當(dāng)HVPG＞12 mmHg時(shí)，PH具有臨床意義。肝硬化是PH最常見的病因之一。1985年，McCormack等[1]首次將PH引起的胃黏膜改變描述為充血性胃病。1989年，Thiruvengadam等[2]發(fā)現(xiàn)PH不僅能導(dǎo)致充血性胃病，還可引起十二指腸及空腸黏膜出現(xiàn)多發(fā)紅斑性改變，這些部位的病變與胃內(nèi)病變相似，被認(rèn)為是門靜脈高壓性充血性胃病的延伸，也是導(dǎo)致門靜脈高壓非靜脈曲張性消化道出血的原因之一。因此，他們建議使用“充血性胃腸病”代替“充血性胃病”，使表達(dá)更加全面、準(zhǔn)確。1991年，Kozarek等[3]對(duì)PH患者進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)類似胃部櫻桃色紅斑、蜘蛛樣毛細(xì)血管擴(kuò)張及血管發(fā)育不良等多發(fā)腸黏膜血管性病變，并將上述病變命名為“門靜脈高壓性結(jié)腸病(portal hypertensive colonopathy，PHC)”。門靜脈高壓性腸病(portal hypertensive enteropathy，PHE)是指在PH基礎(chǔ)上出現(xiàn)的腸黏膜毛細(xì)血管淤血、擴(kuò)張，黏膜上皮細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)改變，以及PH所致的異位靜脈曲張，其范圍僅限于以血管改變?yōu)樘卣鞯哪c道病變，包括門脈高壓性小腸病及PHC[4]。在肝硬化PH患者中，PHE的發(fā)生率為15%～82%，不同個(gè)體間存在較大異質(zhì)性[5]。PHE目前尚無統(tǒng)一的內(nèi)鏡分型、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療方案，本文主要對(duì)其發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及治療現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 發(fā)病機(jī)制

1.1 腸道血流動(dòng)力學(xué)改變 PH導(dǎo)致腸道血液回流受阻。Zwiebel等[6]對(duì)20例肝硬化合并PH患者行多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)，患者腸系膜上動(dòng)脈及內(nèi)臟動(dòng)脈血流量較健康組明顯增加。此外，有研究表明，PH合并食管靜脈曲張患者行內(nèi)鏡治療后出現(xiàn)小腸黏膜損傷，且與腸系膜上靜脈血流速度降低及腸系膜循環(huán)充血相關(guān)[7]。由于門靜脈高動(dòng)力循環(huán)，腸道血流量增加，腸黏膜及黏膜下毛細(xì)血管和小靜脈擴(kuò)張、通透性增加，血漿成分外滲，導(dǎo)致腸黏膜下廣泛水腫、充血、糜爛，而動(dòng)-靜脈短路開放使黏膜的有效血流量減少，腸黏膜微循環(huán)發(fā)生障礙。Prieto等[8]對(duì)大鼠行部分門靜脈結(jié)扎術(shù)建立PH模型，并于術(shù)后6周檢測(cè)十二指腸、空腸、回腸及腸系膜淋巴結(jié)中的肥大細(xì)胞密度，結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，PH組大鼠小腸及腸系膜淋巴結(jié)中的肥大細(xì)胞密度增高，提示肥大細(xì)胞參與了PHE的發(fā)生。PH患者的腸系膜靜脈壓力明顯升高，導(dǎo)致腸絨毛上皮層及間質(zhì)中的肥大細(xì)胞和淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生炎癥反應(yīng)，并通過腸系膜進(jìn)入全身淋巴管，造成腸黏膜屏障受損及腸淋巴管滲漏，由腸源性病原體相關(guān)分子模式物質(zhì)引起腸道損傷乃至全身系統(tǒng)性炎癥[9]。

1.2 血管活性物質(zhì)的變化 PH患者結(jié)腸黏膜下層血管內(nèi)皮細(xì)胞中的腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)及一氧化氮合酶(nitric oxide synthase，iNOS)表達(dá)升高，導(dǎo)致上調(diào)的一氧化氮(nitric oxide，NO)通過介導(dǎo)黏膜血管擴(kuò)張以及黏膜微循環(huán)障礙參與PHE的發(fā)病過程[10]。有研究顯示，PH大鼠腸組織中的降鈣素相關(guān)基因肽(calcitonin gene related peptide，CGRP)表達(dá)升高，其在腸黏膜病變中可能發(fā)揮一定作用[11]。此外，PHE患者體內(nèi)的擴(kuò)血管物質(zhì)(如胰高血糖素)表達(dá)增加，外周動(dòng)脈對(duì)縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性降低，導(dǎo)致內(nèi)臟血管舒縮功能紊亂，上述過程也參與了PHE的發(fā)生[12]。

1.3 腸黏膜屏障損傷 PH患者腸黏膜缺血、缺氧、代謝紊亂，腸上皮細(xì)胞多種功能受到影響，其中腸道分泌功能降低造成非致病性細(xì)菌在腸腔內(nèi)過度生長(zhǎng)及定植，導(dǎo)致腸道菌群穩(wěn)態(tài)發(fā)生改變，并產(chǎn)生內(nèi)毒素及蛋白水解酶，損傷腸黏膜屏障[13]。PH患者腸道菌群中產(chǎn)生短鏈脂肪酸(short chain fatty acids，SCFAs)的菌屬(如厚壁菌屬、擬桿菌屬及梭菌屬)明顯減少[13]。有研究表明，SCFAs能增強(qiáng)芳香烴受體(aromatic hydrocarbon receptor，AhR)的反應(yīng)性[14]，而AhR的激活可調(diào)節(jié)腸道干細(xì)胞(intestinal stem cells，ISCs)的Wnt、Notch及表皮生長(zhǎng)因子(epidermal growth factor receptor，EGFR)/絲裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase，MAPK)等信號(hào)通路，從而調(diào)節(jié)ISCs的干性及分化，以保持ISCs干性、增殖及分化間的平衡[15]。因此，PH患者體內(nèi)SCFAs的產(chǎn)生受到抑制，可能影響ISCs的功能，無法維持腸黏膜屏障的完整性。目前ISCs維持腸黏膜屏障完整性與PHE之間的關(guān)系尚不明確，值得進(jìn)一步研究。

2 組織病理學(xué)改變

PHE的組織病理學(xué)改變主要為腸黏膜固有層內(nèi)的毛細(xì)血管擴(kuò)張、血管壁增厚、血管壁周圍組織有嗜伊紅物質(zhì)沉積，小腸絨毛萎縮、絨毛/隱窩比值降低，新生血管豐富，血管內(nèi)出現(xiàn)纖維素性血栓及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)等[5,16]。文獻(xiàn)報(bào)道，PHE患者存在腸黏膜內(nèi)淋巴管擴(kuò)張，被認(rèn)為是腸道丟失蛋白的原因之一[16]。由于PHE的組織病理學(xué)改變是非特異性的，因此其診斷不應(yīng)僅依靠組織病理學(xué)檢查結(jié)果，還應(yīng)結(jié)合PH患者的臨床癥狀、內(nèi)鏡檢查結(jié)果及影像學(xué)表現(xiàn)綜合判斷。

3 臨床表現(xiàn)

3.1 消化道出血 大多數(shù)PHE患者無特異性臨床癥狀，部分患者可出現(xiàn)急性或慢性消化道出血，以慢性隱匿性出血居多，主要表現(xiàn)為大便隱血陽性及血便，大出血發(fā)生率僅為4%[4]。PHE患者也可表現(xiàn)為慢性失血及慢性貧血。肝硬化患者由門靜脈高壓性小腸病及PHC導(dǎo)致的急性消化道出血率分別為5.5%～11.0%及1%～2%[17]。

3.2 營(yíng)養(yǎng)不良 PH患者腸道的運(yùn)動(dòng)、分泌及吸收能力下降，會(huì)影響三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、維生素及微量元素的吸收，患者可出現(xiàn)低蛋白血癥、貧血、體重減輕及肌少癥等臨床表現(xiàn)；PH還可降低患者的生活質(zhì)量，縮短生存期，增加感染、腹水、肝性腦病、圍手術(shù)期并發(fā)癥等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)以及患者等待肝移植期間的死亡風(fēng)險(xiǎn)，是肝移植圍手術(shù)期不良結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18]。一項(xiàng)納入12例PH患者(PH組)、12例單純肝硬化患者(肝硬化組)及32例健康志愿者(對(duì)照組)的研究表明，PH組患者小腸消化間期移行復(fù)合運(yùn)動(dòng)(migrating motor comlpexes，MMC)Ⅱ期及餐后十二指腸逆性壓力波與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PH組患者M(jìn)MCⅡ期的長(zhǎng)簇波明顯高于對(duì)照組，而肝硬化組與對(duì)照組上述指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示PH患者可能合并小腸運(yùn)動(dòng)功能紊亂，從而導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良[19]。此外，PH組中33%的患者伴有小腸細(xì)菌過度增生(small intestinal bacterial overgrowth，SIBO)，而肝硬化組患者未出現(xiàn)SIBO，伴有SIBO的PH患者M(jìn)MC周期長(zhǎng)于未合并SIBO的PH患者[19]，表明在肝硬化PH患者中，MMC的持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，小腸聚集性收縮頻率增快，可能是其發(fā)生SIBO的機(jī)制之一。當(dāng)肝硬化PH患者出現(xiàn)腸道運(yùn)動(dòng)功能異常或SIBO時(shí)，更易導(dǎo)致肝硬化PH相關(guān)并發(fā)癥，如吸收不良、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、菌血癥、全身感染及肝性腦病等[20]。

3.3 腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)樣癥狀 PHE患者常出現(xiàn)腹脹、納差、腹痛、便秘及腹瀉等IBS樣癥狀，其中腹脹、便秘等可能與肝硬化PH患者的腸道消化、吸收、分泌、運(yùn)動(dòng)功能及神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂有關(guān)，且與Child-Pugh分級(jí)有密切關(guān)系[21]。有研究顯示，肝硬化失代償期患者的左半結(jié)腸出現(xiàn)運(yùn)輸加速，與腹瀉癥狀明顯相關(guān)[22]。一項(xiàng)研究表明，1033例腹瀉型IBS患者中有401例合并SIBO，發(fā)生率為38.8%；而對(duì)照組656名健康體檢者中有141名合并SIBO，發(fā)生率為21.5%，表明當(dāng)PH患者出現(xiàn)腹瀉型IBS樣表現(xiàn)時(shí)更易合并SIBO，SIBO可能導(dǎo)致腹脹、納差、腹痛及腹瀉等癥狀[23]。

3.4 食管靜脈曲張 目前對(duì)于PHE的發(fā)病率是否與PH患者合并食管靜脈曲張相關(guān)，尚存在不同的觀點(diǎn)。楊漢勤等[24]的研究納入62例肝硬化PH患者，其中輕度食管靜脈曲張17例，中度24例，重度21例，出現(xiàn)結(jié)腸病變的分別有6例(35.3%)、15例(62.5%)、17例(81.0%)。嚴(yán)正平等[25]發(fā)現(xiàn)，輕、中、重度食管靜脈曲張患者PHC的發(fā)生率分別為25.0%(2/8)、58.9%(10/17)、72.7%(8/11)。由此可見，PHE的發(fā)生率隨PH患者食管靜脈曲張程度的加重而增高，且與PH程度關(guān)系密切。但也有學(xué)者認(rèn)為，PHE的發(fā)生與肝硬化PH的病因、肝功能不全程度及PH程度無關(guān)[3,24]。Nagral等[26]發(fā)現(xiàn)，PHE的發(fā)生率與肝硬化患者的Child-Pugh評(píng)分及接受治療的次數(shù)無關(guān)，且門靜脈寬度與其側(cè)支循環(huán)的建立并不能很好地預(yù)測(cè)PHE的發(fā)生。此外，尚無研究表明不同類型PH所致PHE的臨床表現(xiàn)有差異，因此PHE發(fā)生的影響因素還需要進(jìn)一步研究。

4 臨床檢查與診斷

4.1 內(nèi)鏡檢查

4.1.1 門靜脈高壓性小腸病 診斷主要依賴于膠囊內(nèi)鏡及小腸鏡。de Palma等[27]使用膠囊內(nèi)鏡研究肝硬化PH患者的小腸改變，將內(nèi)鏡下表現(xiàn)分為兩類：(1)黏膜炎性病變，如水腫、紅斑、顆粒樣改變、黏膜脆性增加；(2)血管性病變，如櫻桃紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張、血管發(fā)育不良樣病變及靜脈曲張。Higaki等[28]將門靜脈高壓性小腸病的小腸鏡下表現(xiàn)分為兩類：(1)小腸絨毛異常，包括黏膜網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、水腫性黏膜、黏膜顆粒樣充血、鯡魚子外觀樣充血；(2)血管病變，如紅色斑點(diǎn)、紅色斑點(diǎn)伴黏膜顆粒樣改變、血管擴(kuò)張、靜脈曲張伴藍(lán)色征、小囊狀靜脈曲張伴血管表面透亮、囊狀靜脈曲張充血、靜脈曲張破裂出血及滲血。

4.1.2 PHC PHC典型的內(nèi)鏡下表現(xiàn)為外觀正常的黏膜上有直徑＜10 mm輕微隆起的紅色病變[4]。目前，尚無理想的分級(jí)系統(tǒng)對(duì)PHC患者黏膜異常的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)。PHC典型血管病變的組織學(xué)表現(xiàn)主要有兩種[29]：初期病變特征為黏膜下層血管輕度擴(kuò)張迂曲；晚期病變表現(xiàn)為黏膜下靜脈明顯擴(kuò)張，黏膜小靜脈及毛細(xì)血管明顯擴(kuò)張迂曲。內(nèi)鏡下典型的血管擴(kuò)張或彌漫性紅斑可分為3種類型：1型為扁平、蕨類植物樣血管病變(或蜘蛛樣病變)；2型為直徑＜10 mm的扁平或輕微隆起紅色病變或櫻桃紅色病變；3型為輕微隆起的黏膜下瘤樣病變，中心呈紅色并有凹陷[30]。de Palma等[27]進(jìn)一步提出了PHC的3級(jí)分類系統(tǒng)：1級(jí)為結(jié)腸黏膜紅斑；2級(jí)為結(jié)腸黏膜紅斑呈馬賽克樣改變；3級(jí)為結(jié)腸血管病變，包括櫻桃紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張或血管發(fā)育不良樣病變。

4.1.3 門靜脈高壓性息肉樣變腸病 該病是PHE的罕見表現(xiàn)，發(fā)生率僅為0.3%[31]。病理活檢提示黏膜固有層大量血管擴(kuò)張，部分毛細(xì)血管內(nèi)有纖維素性血栓，這些改變與炎性息肉截然不同，與PH直接相關(guān)。Huang等[32]報(bào)道了1例肝硬化PH患者，腸鏡下表現(xiàn)為結(jié)腸息肉，但病理活檢提示黏膜及黏膜下層血管廣泛擴(kuò)張，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)較少。臨床上以反復(fù)消化道出血為突出表現(xiàn)，對(duì)腸鏡下可見息肉樣改變的患者，可根據(jù)其病理活檢的典型表現(xiàn)最終診斷為結(jié)腸門靜脈高壓性息肉樣腸病。

4.2 影像學(xué)及核醫(yī)學(xué)檢查 PHE患者的影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，腹部增強(qiáng)CT主要表現(xiàn)為腸壁黏膜層、漿膜層過灌注及腸壁水腫，呈“三帶征”，結(jié)合患者肝硬化合并PH的影像學(xué)特征性改變，可以考慮診斷為PHE。有研究顯示，多層螺旋CT灌注成像中腸系膜上靜脈內(nèi)徑＞1.2 cm可判斷患者患有PH，進(jìn)而測(cè)量并分析胃腸壁血流量、對(duì)比劑平均通過時(shí)間(mean transit time，MTT)、血管滲透性參數(shù)(permeability，PMB)等的變化，能夠?qū)﹂T脈高壓性胃腸病作出明確診斷[33]。在PH早期患者胃腸壁血流量增加，PH晚期時(shí)微血管管壁增厚，管腔狹窄，胃腸壁血流量降低[＜100 ml/(100 g.min)]；PH患者的PMB較對(duì)照組降低[＜25 ml/(100 g.min)]，MTT延長(zhǎng)(＞13 s)[33]。測(cè)量腸系膜上靜脈內(nèi)徑、胃腸壁血流量、PMB、MTT等指標(biāo)能夠?yàn)镻H患者(尤其是胃鏡無法觀察到空回腸的情況下及胃鏡檢查出血風(fēng)險(xiǎn)較大的患者)發(fā)生門靜脈性胃腸病提供重要的診斷信息。

有研究表明，99mTc標(biāo)記紅細(xì)胞閃爍顯像可顯示十二指腸、空腸或回盲瓣區(qū)域等隱匿部位的活動(dòng)性出血，但難以確定確切位置。因此，可進(jìn)一步行99mTc標(biāo)記紅細(xì)胞單光子發(fā)射CT(single photon emission CT，SPECT)/CT檢查，根據(jù)SPECT值著色的三維容積渲染CT圖像，獲得出血部位更精確的解剖學(xué)信息[34-35]。對(duì)有隱匿性消化道出血的PHE患者，利用99mTc標(biāo)記紅細(xì)胞閃爍顯像以及SPECT/CT檢查能夠定位其活動(dòng)性出血部位，指導(dǎo)后續(xù)動(dòng)脈栓塞或內(nèi)鏡下止血等治療方法的選擇。隨著人工智能在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，影像組學(xué)及核醫(yī)學(xué)技術(shù)或許對(duì)PHE的診斷有重要價(jià)值。

5 治療方法

5.1 基礎(chǔ)治療 PHE的成因主要是肝硬化性PH，基礎(chǔ)治療包括有效清除肝炎病毒，合理使用抗炎、抗肝纖維化藥物(如甘草酸制劑、多烯磷脂酰膽堿、水飛薊素類、腺苷甲硫氨酸、還原型谷胱甘肽等)，從而減輕肝組織損傷，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)及再生，延緩肝纖維化、肝硬化的進(jìn)展及PH的形成。益生菌、谷氨酰胺等藥物有助于維持腸黏膜屏障功能并促進(jìn)其修復(fù)，而糾正低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)支持治療等對(duì)預(yù)防PHE患者出現(xiàn)感染、腹水、肝性腦病等肝硬化相關(guān)并發(fā)癥具有重要作用。

5.2 降低門靜脈壓力的治療方案

5.2.1 藥物治療 (1)非選擇性β受體阻滯劑(nonselective beta-blockers，NSBB)：可減少心排血量，收縮內(nèi)臟血管，從而減少門靜脈血流量。(2)血管加壓素及其衍生物：可直接收縮內(nèi)臟血管，降低肝竇內(nèi)壓，從而降低門靜脈壓力。(3)生長(zhǎng)抑素及長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素類似物：可選擇性收縮內(nèi)臟血管，降低門靜脈壓力，從而減少曲張靜脈血流。(4)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin angiotensin aldosterone system，RAAS)抑制劑：可抑制RAAS系統(tǒng)激活，減輕水鈉潴留，減低肝硬化患者的肝內(nèi)血流阻力，降低門靜脈壓力，進(jìn)而減輕PHE。(5)他汀類藥物：長(zhǎng)時(shí)間使用辛伐他汀可顯著降低HVPG[36]；但Uschner等[37]研究發(fā)現(xiàn)，在非肝硬化PH大鼠模型中，他汀類藥物可刺激肝外血管生成，從而導(dǎo)致PH加重，因此他汀類藥物降低PH的療效仍需進(jìn)一步研究。

5.2.2 介入治療 一項(xiàng)關(guān)于PHC患者持續(xù)出血的研究表明，接受頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)的PHC患者術(shù)前結(jié)腸鏡檢查提示腸黏膜毛細(xì)血管廣泛擴(kuò)張、迂曲，給予TIPS治療后出血得到控制，HVPG明顯降低，術(shù)后第9天復(fù)查結(jié)腸鏡提示腸黏膜擴(kuò)張血管數(shù)量減少且血管擴(kuò)張程度降低，術(shù)后第4周及第12周結(jié)腸鏡檢查提示結(jié)腸血管病變消失，隨訪18個(gè)月患者消化道出血未復(fù)發(fā)[38]。TIPS可明顯降低門靜脈壓力，對(duì)嚴(yán)重PHE導(dǎo)致消化道出血、使用NSBB治療效果不佳及外周血紅蛋白＜60 g/L的患者，建議采用TIPS治療[39]。此外，有學(xué)者認(rèn)為脾動(dòng)脈栓塞能減少脾靜脈血流量，改善門靜脈血流動(dòng)力學(xué)，可用于PHE患者的止血治療及預(yù)防出血，尤其適用于巨脾伴脾功能亢進(jìn)的患者[40]，但其長(zhǎng)期療效及安全性仍需更充分的證據(jù)證實(shí)。

5.3 內(nèi)鏡下治療 1982年，Sauerbruch等[41]首次報(bào)道了內(nèi)鏡下硬化劑注射(endoscopic sclerosing agent injection，EIS)治療門靜脈十二指腸靜脈曲張出血的成功病例，隨訪15個(gè)月后患者未再發(fā)生出血。多項(xiàng)研究表明，超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)引導(dǎo)彈簧線圈注射聯(lián)合或不聯(lián)合組織膠注射治療異位靜脈曲張出血均具有較好的效果[42-43]。目前PHE的內(nèi)鏡下治療方法包括硬化劑注射及組織膠注射等，但先前研究報(bào)道均基于小樣本病例，尚未形成統(tǒng)一規(guī)范，需根據(jù)PHE出血的嚴(yán)重程度及血管病變的位置、數(shù)量、程度選擇個(gè)體化的治療方式。

5.4 手術(shù)治療 研究表明，行近端脾腎分流術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)后，PH所致的右半結(jié)腸黏膜下毛細(xì)血管擴(kuò)張明顯緩解，下消化道出血風(fēng)險(xiǎn)降低[44]。對(duì)于藥物、內(nèi)鏡以及介入治療均難以治愈的腸道出血，可考慮手術(shù)治療，包括脾腎分流術(shù)、脾切除術(shù)、部分腸切除術(shù)等。有研究報(bào)道，攜帶丙型肝炎病毒的肝硬化患者在肝移植前的結(jié)腸鏡檢查顯示直腸及左半結(jié)腸出現(xiàn)櫻桃斑樣改變，這些結(jié)腸血管性病變?cè)诟我浦残g(shù)后2周消失，因此肝移植可作為晚期肝硬化合并PHE的治療選擇[45]。

6 總結(jié)與展望

PHE發(fā)病率較高，且易被臨床醫(yī)師忽視。當(dāng)PH患者出現(xiàn)腹脹、納差、腹痛、腹瀉，尤其是不能用食管胃靜脈曲張破裂出血解釋的貧血、黑便、血便時(shí)，更應(yīng)警惕PHE。由于小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡及結(jié)腸鏡在肝硬化PH患者中的臨床應(yīng)用并不多，較難獲得直觀明確的診斷，臨床上可從常見的CT影像學(xué)征象(如小腸、結(jié)腸腸壁增厚，黏膜及腸壁過灌注等)中獲得提示，適時(shí)安排相應(yīng)內(nèi)鏡檢查以確診。PHE治療的重點(diǎn)在于預(yù)防消化道出血、再出血，以及發(fā)生出血后的及時(shí)止血。在綜合治療的基礎(chǔ)上，可個(gè)體化應(yīng)用內(nèi)鏡治療、TIPS、肝移植乃至腸切除等方案，以獲得更好的治療效果。PHE的發(fā)病機(jī)制、相關(guān)危險(xiǎn)因素，以及建立基于臨床表現(xiàn)、組織病理表現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查、影像學(xué)及核醫(yī)學(xué)檢查的診斷標(biāo)準(zhǔn)，擬定規(guī)范的治療方案等問題，都值得進(jìn)一步研究。