王彥剛從五臟論治功能性消化不良經(jīng)驗(yàn)探析

申鵬鵬 趙悅佳 馬立亞 楊煜晗

（河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，河北石家莊 050091）

指導(dǎo)：王彥剛

功能性消化不良（functional dyspepsia，F(xiàn)D）是指具有慢性消化不良的癥狀，但是其臨床表現(xiàn)并不能用器質(zhì)性、系統(tǒng)性或者代謝性疾病等來解釋的一種臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，亦是難治性疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，F(xiàn)D在全世界范圍內(nèi)的患病率為10%～30%[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦腸互動(dòng)紊亂是本病的主要發(fā)病機(jī)制，其通過影響胃腸黏膜免疫功能、胃腸道微生態(tài)、神經(jīng)信號傳導(dǎo)以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控等因素致使胃腸道癥狀的產(chǎn)生。西醫(yī)臨床治療本病以改善胃腸動(dòng)力、調(diào)節(jié)胃酸、保護(hù)胃黏膜、抗幽門螺桿菌感染、抗焦慮抑郁等為主，并提出FD是社會(huì)-精神-心理多因素致病。正是因?yàn)楸静“l(fā)病機(jī)制和病因的不確定性，所以臨床上缺乏切實(shí)有效的治療方法。FD可歸屬于中醫(yī)學(xué)“胃痞”“胃脘痛”等范疇，是中醫(yī)治療的優(yōu)勢病種之一，運(yùn)用中醫(yī)進(jìn)行辨證論治，可有效減輕患者痛苦，減少復(fù)發(fā)，提高生活質(zhì)量。

王彥剛教授是首屆燕趙十大名中醫(yī)，享受國務(wù)院政府特殊津貼，從事中醫(yī)內(nèi)科脾胃病臨床工作30余載，臨床經(jīng)驗(yàn)頗豐。王教授基于“核心病機(jī)觀”理論，提出從五臟論治FD。筆者有幸隨診左右，獲益良多，現(xiàn)將其診治FD之臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病在肝脾，五臟相關(guān)

1.1 核心病機(jī)，肝郁脾虛 王教授基于多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，在各種病機(jī)理論基礎(chǔ)上，將中醫(yī)理論與哲學(xué)中矛盾理論相結(jié)合，提出了“核心病機(jī)觀”理論。認(rèn)為在疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化過程中，必定存在著一種貫穿疾病始終、起決定性作用的“基本矛盾”，而此矛盾即疾病的本質(zhì)所在，即“核心病機(jī)”[2]。只有抓住了核心病機(jī)才是抓住了疾病的核心矛盾，而FD的核心病機(jī)即肝郁脾虛。肝五行屬木，在生理上肝木克犯脾土。脾五行屬土，其正常運(yùn)化有賴于肝之疏泄，肝之疏泄功能正常，則脾之運(yùn)化功能健旺。反之，肝氣郁結(jié)，失于疏泄，“木不疏土”，則肝助脾升散之功能異常，胃氣失于和降；或因脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)停，“土壅木郁”，肝之疏泄功能亦可受影響。上述皆可致中焦氣機(jī)不利、升降失常，從而出現(xiàn)上腹部脹滿、疼痛、早飽、噯氣、兩脅脹痛等癥狀。又《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“怒傷肝，思傷脾”，且《景岳全書·痞滿》中云：“怒氣暴傷，肝氣未平而痞”[3]530，由此得知痞滿與情志關(guān)系密切，故FD患者多有情緒異常的表現(xiàn)。

1.2 從心論治 從經(jīng)絡(luò)而言，已知《靈樞·經(jīng)別》云：“足陽明之正，上至髀，入于腹里，屬胃，散之脾，上通于心”，《靈樞·經(jīng)脈》言足太陰脾經(jīng)“其支者，復(fù)從胃別上膈，注心中”。脾胃經(jīng)絡(luò)的循行皆與心相關(guān)，由此得知，脾胃與心密切相關(guān)[4]。從五行而言，心屬火，脾胃屬土，二者母子相生。心主血，心血濡養(yǎng)脾胃，脾胃才能發(fā)揮其運(yùn)化腐熟水谷的功能。脾胃運(yùn)化正常，氣血生化有源，心血才能充盈，心神才能得養(yǎng)。若心血不足，則其不能供養(yǎng)脾胃，即可出現(xiàn)脾胃功能失調(diào)。反之，脾胃虛弱，運(yùn)化無權(quán)，又可使心氣推動(dòng)無力，心血化源不足，心神失養(yǎng)。故FD患者常伴有失眠、多夢、心悸、健忘等癥狀。

1.3 從肺論治 肺與脾胃亦有聯(lián)系，二者子母相及?！鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》云：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣”，指出了肺與脾胃在生理上相輔相成。肺朝百脈，主治節(jié)，其治之能，不僅體現(xiàn)于對呼吸之氣的控制，更體現(xiàn)于對全身之氣的調(diào)攝。脾肺之氣相互資生，二者在生理上互相依賴，互相補(bǔ)充。脾胃得肺金清斂肅降則無上逆之氣，受納運(yùn)化功能方可正常[5]。肺病日久，肺臟虛弱，可累及脾氣，使之虛弱而不能正常運(yùn)化水谷。脾氣虛弱，不能運(yùn)化水濕，水濕內(nèi)停，聚為痰飲，亦可導(dǎo)致肺失宣肅。肺與大腸相表里，肺失宣肅，大腸則不通。故FD患者可伴有胸悶、咳嗽、咽堵、大便不暢等癥狀。

1.4 從腎論治 腎藏精，源于先天，為先天之本。脾胃運(yùn)化水谷精微，化生氣血，為后天之本。脾腎兩臟功能正常是人體生命活動(dòng)的根本保障。先天與后天相互資生，脾陽須借助腎陽之溫煦始能健運(yùn)，腎中精氣又依賴脾運(yùn)化之水谷精微的不斷充養(yǎng)。先天溫養(yǎng)后天，后天補(bǔ)養(yǎng)先天。腎陽不足，腎失氣化，不能蒸騰上行溫煦脾陽，則脾失健運(yùn)，中焦阻滯。又胃為陽明燥土，需依賴腎水滋潤濡養(yǎng)，以保胃氣通降順暢，正如《景岳全書》[3]394云：“是以水谷之海，本賴先天為之主。”腎陰不足，腎水無源上行，亦可出現(xiàn)脾胃不適。

2 治病求本，通調(diào)五臟

《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“治病必求于本”，此為中醫(yī)臨證用藥的主導(dǎo)思想。FD的病位雖主在脾胃且與肝密切相關(guān)，然中醫(yī)又有“五臟一體觀”思想。人體正常的生命活動(dòng)，一需要各個(gè)臟腑發(fā)揮正常的生理功能，二需要各個(gè)臟腑之間相輔相成，甚至相反相成。所以在臨證時(shí)應(yīng)抓住疾病之本質(zhì)，不忘五臟之聯(lián)系，如此才能精準(zhǔn)用藥，效如桴鼓。

2.1 疏肝健脾 FD之核心病機(jī)為肝郁脾虛，治療以疏肝健脾為核心大法。臨床上王教授常選用柴胡-香附、當(dāng)歸-白芍、砂仁-薏苡仁3組藥對。其中柴胡-香附取意于經(jīng)典方劑柴胡疏肝散，此方出自《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》，功能疏肝理氣、活血止痛。柴胡，味苦、辛，性微寒，入肝經(jīng)，具有和解少陽、疏肝和胃之功，善于疏泄肝氣而解郁結(jié)，為疏肝解郁之要藥?！端幤坊x》中有言：“柴胡，性輕清，主升散，味微苦，主疏肝。”香附，味辛、微苦、微甘，性平，歸肝、脾、三焦經(jīng)，可疏肝解郁、理氣寬中、調(diào)經(jīng)止痛。王好古曾曰：“香附，凡氣郁血?dú)獗赜弥??！倍吆嫌?，疏肝郁，理肝氣，可有效緩解FD患者上腹部脹滿不適、兩脅脹痛的癥狀。當(dāng)歸-白芍藥對取意于逍遙散，本方出自宋代《太平惠民和劑局方》。其中白芍，味苦、酸，性微寒，歸肝、脾經(jīng)，功可平肝止痛，本品入肝經(jīng)以柔肝，《神農(nóng)本草經(jīng)》稱其“主邪氣腹痛”。當(dāng)歸，味甘、辛，性溫，歸肝、心、脾經(jīng)，功能補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛、潤腸通便。兩藥合用，補(bǔ)肝體而助肝用，血和則肝和，血充則肝柔，故可有效治療FD上腹部疼痛的癥狀。砂仁-薏苡仁，此組藥對取意于參苓白術(shù)散。脾悅甘，故用薏苡仁，正如《藥品化義》云：“薏米，味甘氣和，清中濁品，能健脾陰，大益腸胃?！逼⑾蚕?，故用砂仁。砂仁味辛，性溫，歸脾、胃、腎經(jīng)，功能化濕開胃、行氣寬中、溫脾止瀉?！侗静萸笳妗吩疲骸翱s砂，書號為醒脾調(diào)胃要藥?！倍幒嫌茫室匝a(bǔ)脾，辛以悅脾，使得脾胃健運(yùn)，功能重振。

2.2 清心安神 根據(jù)FD診斷標(biāo)準(zhǔn)，本病診斷前至少有6個(gè)月病程，近3個(gè)月存在癥狀。正是因?yàn)楸静〔〕梯^長，且病情纏綿，嚴(yán)重影響了人們的身體健康和生活質(zhì)量，故FD患者多會(huì)出現(xiàn)心身不適的癥狀。臨證時(shí)王教授選用石菖蒲-郁金藥對，此藥對取意于菖蒲郁金湯，此方出自《溫病全書》，原為熱病開竅醒神劑，功善清營退熱。在此應(yīng)用別出心裁，用于FD伴心身不適的治療。石菖蒲，味辛、苦，性溫，歸心、胃經(jīng)，可化濕開胃、開竅豁痰、醒神益智?！吨貞c堂隨筆》云：“石菖蒲，舒心氣、暢心神、怡心情、益心志，妙藥也?！笔牌堰\(yùn)用于此，一可化濕醒脾，二可行氣消痞，三可解郁安神。郁金，味辛、苦，性寒，歸肝、心、肺經(jīng)，功能行氣化瘀、清心解郁、利膽退黃。郁金可上行下達(dá)，上入氣分以行氣散滯，下達(dá)血分以活血化瘀，氣血同治。二藥合用，寒熱相兼，氣血相和?，F(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究亦表明石菖蒲-郁金藥對有明確的抗抑郁療效[6]?！拔覆缓蛣t臥不安”，F(xiàn)D患者多有寐差、多夢等癥狀。上文提到，本病病程較長，葉天士說“久病血瘀”，朱丹溪說“久病必瘀”[7]，故臨證時(shí)應(yīng)注重活血化瘀、安神定志，可選用丹參-琥珀藥對。丹參，味苦，微寒，長于活血祛瘀通經(jīng)，亦有安神寧心之功。琥珀，味甘，性平，入心、脾經(jīng)，主入血分，既能活血散瘀又能重鎮(zhèn)安神。《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“琥珀……主安五臟，定魂魄，殺精魅邪鬼，消瘀血，通五淋。”兩藥相合，活血化瘀、安神，是為治療瘀血所致失眠之要藥[8]。

2.3 宣肺理氣 FD患者平素情緒變化較大，易生氣惱怒、焦慮緊張、心情郁悶。咽喉部可出現(xiàn)異物感，吐之不出，咽之不下，又有胸悶、咳嗽，呼吸亦可不順暢，但通過咽喉鏡、電子胃鏡等檢查并未發(fā)現(xiàn)病灶。在治療時(shí)王教授運(yùn)用半夏-厚樸-紫蘇葉、桔梗-杏仁等藥組或藥對。前者取意于治療梅核氣之經(jīng)典方劑——半夏厚樸湯。半夏辛溫，入肺胃經(jīng)，功能化痰散結(jié)、降逆和胃；厚樸苦辛溫，善下氣除滿，可助半夏散結(jié)降逆；紫蘇葉芳香行氣，理肺疏肝，助半夏、厚樸寬胸行氣、宣通郁結(jié)。桔?？嘈疗?，功主宣肺利咽，為開提肺氣之要藥?！侗静菥V目》載：“朱肱《活人書》治胸中痞滿不痛，用桔梗、枳殼，取其通肺利膈下氣也。”杏仁，辛散苦降，長于降氣止咳平喘、潤腸通便。二者合用，一宣一降，調(diào)理肺氣。上焦肺氣宣降正常，提壺揭蓋，則大腸傳導(dǎo)之功亦能如常。如此，可有效緩解FD患者大便不暢的癥狀。

2.4 調(diào)補(bǔ)先天 腎陰為全身諸陰之根，腎陽為全身諸陽之本，正如《景岳全書·傳忠錄》所云：“五臟之陰氣，非此不能滋”，“五臟之陽氣，非此不能發(fā)”。治病不可忘記人身陰陽之根本。王教授常選用巴戟天-淫羊藿、墨旱蓮-女貞子兩組藥對。巴戟天味甘、辛，性微溫，具有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕之功效，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主大風(fēng)邪氣，陽痿不起，強(qiáng)筋骨，安五臟，補(bǔ)中，增志益氣”。本品專入腎經(jīng)，溫而不燥，且現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明巴戟天寡糖具有抗憂郁、抗應(yīng)激作用[9]。淫羊藿，味辛、甘，性溫，歸肝、腎經(jīng)，可補(bǔ)腎陽、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，此藥亦有抗抑郁之功效[10]。巴戟天、淫羊藿兩藥合用，可補(bǔ)腎助陽，腎陽蒸騰氣化正常，脾運(yùn)則健。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，二者皆可抗抑郁，符合FD心身同治之原則，一舉兩得。墨旱蓮，味甘、酸，性寒，歸腎、肝經(jīng)，功能滋補(bǔ)肝腎、涼血止血。女貞子，味甘、苦，性涼，歸肝、腎經(jīng)，功能滋補(bǔ)肝腎、明目烏發(fā)。二藥聯(lián)用，平補(bǔ)腎陰，滋而不膩，使得腎水有源，脾得滋潤，脾運(yùn)自健。

3 典型病例

趙某，女，39歲。2020年5月30日初診。

主訴：間斷胃脹、胃痛1年，加重伴寐差1周?；颊?年前因工作壓力較大，經(jīng)常加班熬夜，心情煩躁，飲食不規(guī)律且嗜食肥甘厚味，后出現(xiàn)餐前胃部隱痛，餐后胃脹，偶爾反酸、燒心。曾于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診，服用奧美拉唑腸溶膠囊、越鞠保和丸等藥物，用藥期間癥狀有所好轉(zhuǎn)，但停藥后癥狀即反復(fù)。1周前因與公司同事吵架后出現(xiàn)上述癥狀加重且寐差嚴(yán)重。查肝膽胰脾彩超示：肝、膽、胰、脾未見明顯異常；電子胃鏡檢查示：慢性非萎縮性胃炎?？滔拢翰颓拔覆侩[痛，餐后胃脹，偶爾反酸、燒心，心情煩躁，寐差，納差，胸悶，咽堵，大便時(shí)干時(shí)稀，月經(jīng)量少色深有血塊，經(jīng)期小腹痛，口舌生瘡，小便短黃，舌暗紅、邊有齒痕、苔薄黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：功能性消化不良，失眠；中醫(yī)診斷：胃痞（肝郁脾虛、濕熱中阻證）。治宜疏肝健脾，宣肺理氣，清心安神。予化濁解毒方化裁。處方：

柴胡15 g，香附12 g，生薏苡仁30 g，砂仁6 g，當(dāng)歸12 g，白芍30 g，枳實(shí)15 g，厚樸9 g，清半夏9 g，紫蘇葉6 g，桔梗6 g，竹葉12 g，通草6 g，石菖蒲15 g，郁金12 g，丹參15 g，琥珀粉3 g，生龍骨20 g，生牡蠣20 g，茵陳15 g，黃芩12 g，黃連12 g，海螵蛸15 g，浙貝母12 g。7劑。每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。

2020年6月7日二診：患者服藥7 d后，胃脹、胃痛、燒心、反酸好轉(zhuǎn)，仍有心情煩躁，寐差，舌暗紅、邊有齒痕、苔薄黃，脈弦滑。在初診方基礎(chǔ)上去黃芩、黃連，加梔子9 g、淡豆豉9 g，14劑。

2020年6月21日三診：患者繼續(xù)服藥2周后，胃脹、胃痛明顯好轉(zhuǎn)，口瘡消退，心情舒暢，二便調(diào)，偶寐差，納可，舌暗紅、苔薄黃，邊齒痕減輕，脈弦。在二診方基礎(chǔ)上去丹參、浙貝母、海螵蛸、通草，14劑。

此后，患者守方隨癥加減，規(guī)律服藥3個(gè)月后，癥狀皆除，遂停藥。

按：患者工作壓力較大且又與同事吵架導(dǎo)致肝郁不舒，肝氣橫逆犯胃，《醫(yī)家心法》云：“凡為吞酸，盡屬肝木，曲直作酸也”，故患者有燒心、反酸；平素飲食不規(guī)律且嗜食肥甘，中焦脾胃為濕熱之邪所郁阻，脾胃功能受損，脾土本虛又為肝木所克，氣機(jī)升降失調(diào)，故胃脹、胃痛；“胃不和則臥不安”，故寐差；心火旺盛，下移小腸，故口舌生瘡、小便短赤；中焦虛弱，水濕不運(yùn)，氣機(jī)不通，上焦受累，痰氣郁結(jié)于肺部、咽喉，故胸悶、咽堵。初診方中，柴胡、香附合用以疏肝解郁；生薏苡仁、砂仁，二仁合用以健脾醒脾，恢復(fù)脾運(yùn)；當(dāng)歸、白芍合用以柔肝緩急止痛；枳實(shí)、厚樸聯(lián)用調(diào)理脾胃氣機(jī)以除脹滿。上述四組藥對，疏肝健脾為君，體現(xiàn)核心治法。清半夏、紫蘇葉、厚樸、桔梗合用以宣肺理氣、化痰利咽，體現(xiàn)從肺論治的宣肺理氣治法。竹葉、通草合用以清心火、利小便；石菖蒲、郁金合用以舒心氣、暢心神。又根據(jù)患者的月經(jīng)情況以及病程較長可知患者體內(nèi)有瘀血阻滯，故用丹參、琥珀活血安神，又加生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神。且二診患者仍有心情煩躁、寐差，故加梔子、淡豆豉取梔子豉湯之意以清熱除煩安神。以上均體現(xiàn)了從心論治的清心安神治法。茵陳、黃芩、黃連合用清利中焦脾胃濕熱；浙貝母、海螵蛸合用制酸止痛。全方善用藥對以及經(jīng)典方劑，治法以疏肝健脾為核心，又輔以宣肺理氣、清心安神之法，氣血同調(diào)，兼顧多臟，故療效顯著。