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    許小鳳溫陽法治療多囊卵巢綜合征致不孕經(jīng)驗擷粹

    2023-01-06 00:15:31葛伊婷
    江蘇中醫(yī)藥 2022年3期
    關(guān)鍵詞:紫河車胞宮溫陽

    葛伊婷

    (南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,江蘇南京 210023)

    多囊卵巢綜合征(PCOS)是常見的生殖內(nèi)分泌代謝性疾病,以月經(jīng)稀發(fā)甚至閉經(jīng)、不孕、雄激素過高或持續(xù)無排卵或卵巢多囊樣改變?yōu)橹饕卣鱗1]。它與生育密切相關(guān),嚴(yán)重影響患者的生殖健康。西醫(yī)治療本病主要采用干預(yù)生活方式、調(diào)整月經(jīng)周期、治療高雄激素、調(diào)整代謝、促進(jìn)生育等方法[2]。PCOS根據(jù)其臨床表現(xiàn),可歸屬于中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇。中醫(yī)注重整體觀念與辨證論治,在治療PCOS導(dǎo)致的月經(jīng)失調(diào)以及不孕等方面有獨特的優(yōu)勢。許小鳳教授是江蘇省名中醫(yī),從醫(yī)30余載,在診治女性生殖障礙性疾病方面有著豐富的經(jīng)驗。許師認(rèn)為臨床上所見的PCOS患者大多數(shù)存在陽虛的表現(xiàn),故多采用溫陽法治療PCOS,現(xiàn)將許師治療PCOS所致不孕的經(jīng)驗介紹如下。

    1 溫陽健脾化痰濕

    張仲景在《金匱要略·婦人雜病脈證》中云:“婦人之病,因虛、積冷、結(jié)氣,為諸經(jīng)水?dāng)嘟^,至有歷年,血寒積結(jié)胞門,寒傷經(jīng)絡(luò)。”《傅青主女科·下部冰冷不孕》亦云:“夫寒冰之地,不生草木;重陰之淵,不長魚龍。今胞胎既寒,何能受孕?!敝赋隽税麑m虛寒、陽氣不足是月經(jīng)后期甚至閉經(jīng)、不孕的重要病機(jī)。許師認(rèn)為,PCOS患者大多數(shù)都存在脾腎陽虛的表現(xiàn)。一方面,脾腎陽虛則溫煦推動失職,沖任氣血難以下注溫煦胞宮,故月經(jīng)稀發(fā)甚至閉經(jīng);另一方面,脾為生痰之源、腎為生痰之本,腎陽不足則不能溫煦脾陽,脾陽虛不能運化水谷精微,水濕代謝失常,痰濕內(nèi)生,則形體肥胖,面部多發(fā)痤瘡,痰濕在上蒙蔽心竅,在下蘊阻胞宮,血液不達(dá)沖任胞宮,則月經(jīng)逾期不至,卵子排出障礙,難以攝精成孕。臨床上大多數(shù)PCOS患者都有形體肥胖、大便稀溏等痰濕表現(xiàn),所以一般醫(yī)家治療PCOS只知一味祛濕化痰,卻忽略了痰濕產(chǎn)生的原因是脾腎陽虛。PCOS患者之肥胖乃“形有余而力不足”,以脾腎陽虛為本,痰濕內(nèi)阻為標(biāo)。大劑量燥濕化痰之藥,治標(biāo)不治本,反而會傷及腎陰。“經(jīng)水出諸腎”,若腎陰癸水不足,則卵子難以發(fā)育成熟,療效反差。許師治病求本,認(rèn)為脾腎陽虛是痰濕產(chǎn)生的根本原因,故多用溫陽健脾法祛濕化痰,常以附子理中丸合蒼附導(dǎo)痰湯加減,藥用續(xù)斷、杜仲溫補腎陽,白術(shù)、黨參、黃芪益氣健脾,少佐六一散、薏苡仁、蒼術(shù)利濕化痰,旨在化痰濕而不傷陰。脾腎陽氣充盛,鼓動氣血調(diào)暢,則沖任盈滿,下注胞宮,月事如期;水濕代謝正常,痰濕得溫而化,則排卵順利,易于受孕。

    2 溫陽清心育精卵

    國醫(yī)大師夏桂成從太極陰陽圓運動的角度出發(fā),認(rèn)為心腎子宮三者的結(jié)合是調(diào)控生殖的中心,提出心-腎-子宮生殖軸。正如《傅青主女科·下部冰冷不孕》言:“蓋胞胎居于心腎之間,上系于心而下系于腎?!毙哪I主宰子宮的藏瀉功能,子宮之藏乃腎之封藏,女性月經(jīng)周期中陰陽消長活動與腎相關(guān);子宮之瀉乃心氣之動,月經(jīng)周期中陰陽轉(zhuǎn)化與心氣心神相關(guān)[3]。心氣下降,則胞脈通暢,子宮開放。心腎交合,心火下交于腎,使腎水不寒,腎水上交于心,使心火不亢。心腎陰陽交濟(jì),是孕育精卵、成功受孕的關(guān)鍵[4]。若心腎不交,子宮藏瀉無度,則月經(jīng)失常,卵子排出障礙。陳士鐸在《辨證錄》中提道:“夫心腎之所以不交者,心過于熱,而腎過于寒也。心原屬火,過于熱則火炎于上,而不能下交于腎;腎原屬水,過于寒則水沉于下,而不能上交于心矣”,指出了心腎不交的原因是腎陽不足,心火亢盛,治宜溫陽清心。除此以外,經(jīng)后期重在陰長,前人所謂“靜能生水”,“靜”是陰長的前提,而心神安定則是“靜”的前提,故經(jīng)后期清心安神有利于癸水的增長[5]。許師常選用清心溫腎湯合交泰丸加減。方中黃連入心經(jīng),清心火,肉桂入腎經(jīng),引火歸元,兩者配伍,溫陽清心;菟絲子、川續(xù)斷、紫河車溫補腎陽,益腎填精;鉤藤、蓮子心清心降火,定心安神。全方溫腎陽,清心火,使心陽不亢,腎水不寒,心腎交濟(jì),則子宮藏瀉如常。若患者夜寐難眠,則加入酸棗仁、首烏藤、合歡皮養(yǎng)心安神;嚴(yán)重失眠、煩躁多夢者,多加入靈磁石、生龍齒重鎮(zhèn)安神。

    3 溫陽活血促排卵

    經(jīng)間排卵期的生理狀態(tài)是陽氣推動下的氣血活動達(dá)到重陰轉(zhuǎn)陽的狀態(tài)。PCOS患者經(jīng)間期腎陽不足,推動轉(zhuǎn)化不利,痰濁凝結(jié)于胞宮,氣血活動不佳,故卵子難以正常排出。此期的重點是重陰必陽的轉(zhuǎn)化活動,是陽主導(dǎo)下的“升、動”運動,故溫陽活血有利于經(jīng)間期的氣血活動,促進(jìn)卵子順利排出。許師常用自擬溫陽活血促排湯。方中續(xù)斷、杜仲溫補腎陽;荊芥、川芎主升,符合經(jīng)間期“升、動”的生理活動,并且促進(jìn)卵巢、輸卵管的運動;桂枝助陽通絡(luò),推動氣血運行,有助于經(jīng)間期陰陽轉(zhuǎn)化;赤芍、丹參、牡丹皮、紅花、生山楂活血通經(jīng),誘導(dǎo)排卵;黃芪、當(dāng)歸、熟地黃、紫河車益氣補血生精,使沖任氣血充盈,下注胞宮。全方溫陽為主,腎陽充足故能推動氤氳狀氣血活動達(dá)到重陰轉(zhuǎn)陽狀態(tài)。大量活血藥中少佐理氣藥,促進(jìn)氣血活動。氣為血之帥,血為氣之母,酌用補氣補血之藥,氣血充足則氣血活動正常,卵子順利排出,故能受孕。

    4 溫陽補腎健黃體

    許師通過多年的臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn),黃體生成素(LH)/卵泡刺激素(FSH)值升高是腎陽虛的重要依據(jù)[6]。大多數(shù)PCOS患者經(jīng)期血清LH/FSH值高于正常值,基本上都存在腎陽虛的表現(xiàn),尤其是LH/FSH>2.5者,臨床常見月經(jīng)后期、怕冷腰酸、大便稀溏、舌淡胖、脈沉細(xì)等腎陽虛之象。這些患者在排卵后容易出現(xiàn)黃體功能不全,即經(jīng)前期腎陽不足。與此同時,經(jīng)前期重在陽長,此期治宜溫陽補腎健黃體,順應(yīng)女性經(jīng)前期陽長的生理變化。許師常選用腎氣丸加減。方中川續(xù)斷、杜仲、菟絲子溫補腎陽;熟地黃、白芍、紫河車益精養(yǎng)血,陰中求陽;黨參、山藥、白術(shù)、生炙黃芪溫補脾腎之氣,補氣助陽。

    5 溫陽開竅調(diào)節(jié)生殖軸

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,下丘腦-垂體-卵巢軸生殖內(nèi)分泌調(diào)控的失??蓪?dǎo)致PCOS[7]。下丘腦分泌卵泡刺激素釋放激素與黃體生成激素釋放激素,垂體在這兩種激素的控制下分泌FSH、LH,刺激成熟卵泡排出,促使排卵后的卵泡變成黃體,并產(chǎn)生雌激素與孕激素[8]。許師認(rèn)為,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的下丘腦、垂體與中醫(yī)學(xué)的心腦相對應(yīng)?!端貑枴费裕骸靶恼撸髦僖?,神明出焉……故主明則下安?!薄鹅`樞》亦言:“心者,五臟六腑之大主也,精神之所舍也?!毙臑榫髦?,藏神,主血脈,推動血液在脈管中運行,包括沖任二脈。心氣充沛,血液正常輸布全身,則沖任氣血旺盛,其血能下注于胞宮?!澳X為元神之府”,主管人的精神活動,是人體生命活動的中樞。大腦高級中樞調(diào)控神經(jīng)內(nèi)分泌活動,上入心腦的中藥亦可以調(diào)節(jié)女性生殖軸,故可用溫陽開竅之藥調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸。陽帶有向上向外的沖擊力,主動。溫陽者,可沖擊排卵,增強卵子的自身活動力,加強輸卵管的蠕動;開竅者,辛香行散,性善走竄,主入腦竅。二者結(jié)合,可通過沖任二脈,使腎陰癸水上達(dá)心腦,幫助心腦調(diào)節(jié)生殖軸,誘導(dǎo)排卵[9]。所以,許師常用溫陽開竅法調(diào)節(jié)生殖軸,多用石菖蒲配伍生葛根。石菖蒲,辛開苦燥溫通,芳香走竄,擅治痰濕蒙蔽心竅胞宮,月經(jīng)后期,婚久不孕,配伍生葛根補腎益精。失眠多夢者可加蜜遠(yuǎn)志交通心腎,加強溫陽開竅之效。

    6 驗案舉隅

    呂某,女,27歲。2021年2月7日初診。

    主訴:婚后未避孕2年未孕。13歲初潮,平素月經(jīng)后期為主,30~60 d一行,經(jīng)行5~7 d。末次月經(jīng)2021年1月14日,平素月經(jīng)量中,色深紅,有血塊,伴有小腹脹痛,腰酸腿軟,經(jīng)前乳房脹痛。查陰超示:子宮大小37 mm×28 mm×32 mm,子宮內(nèi)膜厚度(EM)4.5 mm,右卵巢33 mm×26 mm,左卵巢32 mm×22 mm,提示雙側(cè)卵巢多囊樣改變?,F(xiàn)婚后未避孕2年未孕,有正常性生活,形體偏胖,平素畏寒怕冷,腰膝酸軟,納寐可,大便1~2次/d,質(zhì)稀溏不成形,小便調(diào)。舌淡胖、苔白、邊有齒痕,脈沉細(xì)。婦科檢查:外陰已婚式;陰道暢;宮頸光,無舉痛,無接觸性出血,宮頸黏液評分2分;宮體前位,常大,無壓痛;雙側(cè)附件區(qū)未及異常。男方精子質(zhì)量檢查正常。西醫(yī)診斷:多囊卵巢綜合征,原發(fā)性不孕癥;中醫(yī)診斷:不孕(陽虛證)。治以溫補陽氣,兼祛濕化痰。予附子理中丸合蒼附導(dǎo)痰湯加減。處方:

    制附片10 g,菟絲子10 g,炒白術(shù)10 g,炒山藥10 g,山萸肉10 g,生黃芪30 g,續(xù)斷10 g,紫河車5 g,鉤藤15 g,生甘草5 g,薏苡仁30 g,六一散10 g(包),生葛根30 g,石菖蒲10 g。10劑,每日1劑,早晚溫服。同時囑患者減重、運動、少食生冷甜膩,下次經(jīng)期就診。

    2021年2月28日二診:患者2月25日月經(jīng)來潮,量中,色紅,有血塊。納寐可,大便稀溏不成形。經(jīng)期查性激素:FSH 5.26 mIU/mL,LH 18.41 mIU/mL,泌乳素(PRL)12.71 ng/mL,抗苗勒管激素(AMH)4.71 ng/mL,睪酮(T)1.52 ng/mL,雌激素(E2)45.60 pg/mL。經(jīng)期B超示∶子宮大小35 mm×35 mm×30 mm,EM 6.5 mm,右卵巢 31 mm×23 mm,左卵巢32 mm×22 mm,提示雙側(cè)卵巢多囊樣改變。治以滋陰養(yǎng)血。予歸芍地黃丸加減,處方:白芍10 g,紫河車5 g,山萸肉10 g,牡丹皮10 g,續(xù)斷10 g,丹參15 g,炒山藥10 g,炒白術(shù)10 g,鉤藤15 g,生甘草5 g,菟絲子10 g,生葛根30 g,石菖蒲10 g,皂角刺30 g,廣木香10 g。7劑。經(jīng)凈后開始服。

    2021年3月8日三診:陰超監(jiān)測排卵示,右卵巢36 mm×30 mm,右卵巢可見多個小卵泡,其中一大小為10 mm×8 mm,左卵巢26 mm×22 mm,左卵巢可見多個小卵泡,其中一大小為9 mm×8 mm,EM 5.4 mm。繼續(xù)予二診方滋陰養(yǎng)血。

    2021年3月12日四診:陰超監(jiān)測排卵示,右卵巢29 mm×25 mm,右卵巢可見多個小卵泡,左卵巢35 mm×31 mm,左卵巢可見13 mm×9 mm、17 mm×16 mm兩個卵泡,EM 8.7 mm。予溫陽活血促排湯,處方:生黃芪15 g,炙黃芪15 g,桂枝10 g,紅花10 g,川芎10 g,川續(xù)斷10 g,杜仲10 g,荊芥10 g,炒赤芍10 g,炒白芍10 g,丹參15 g,牡丹皮10 g,生甘草5 g,紫河車5 g,生山楂15 g,香附10 g。7劑。同時指導(dǎo)患者同房。

    2021年3月19日五診:陰超監(jiān)測排卵示,右 卵 巢32 mm×30 mm,左 卵 巢41 mm×30 mm,EM 8.4 mm。予腎氣丸加減,處方:黨參10 g,生白術(shù)10 g,杜仲10 g,生黃芪15 g,炙黃芪15 g,桑寄生15 g,炒白芍10 g,炒山藥10 g,川續(xù)斷10 g,菟絲子10 g,鉤藤15 g,生甘草5 g,熟地黃10 g,紫河車5 g,紅藤15 g。5劑。

    2021年3月21日六診:查E2246.89 pg/mL,孕酮(P) 6.29 ng/mL。繼續(xù)服用五診方5劑。1周后自測尿妊娠試驗。

    2021年4月3日患者月經(jīng)來潮,繼續(xù)治以溫補陽氣,兼祛濕化痰?;颊?月6日測尿妊娠試驗(+),查β-人 絨 毛 膜 促 性 腺 激 素(β-HCG)349.67 mIU/mL,E22 340.98 pg/mL,P 36.58 ng/mL。5月13日查B超示:宮內(nèi)早孕(估測孕期約40 d)?;颊咭蟊Lブ委煟煊柚兴幈Lブ猎?2周,7月2日復(fù)查B超示:宮內(nèi)早孕(估測孕周約11周+5 d)。

    按:本案患者未避孕2年未孕,超聲提示雙側(cè)卵巢多囊樣改變,既往月經(jīng)稀發(fā),性激素LH、T偏高,是典型的PCOS合并不孕患者。形體偏胖,怕冷腰酸,大便稀溏,舌淡胖、苔白、邊有齒痕,脈沉細(xì),屬陽虛證。腎陽虧虛,難以溫煦脾陽,痰濕內(nèi)生,蘊阻胞宮,故月經(jīng)后期,不能攝精成孕;陽虛生痰,痰濕壅阻,故形體偏胖,大便質(zhì)稀。治療以溫補陽氣為主,兼以祛濕化痰,方選附子理中丸合蒼附導(dǎo)痰湯加減。方中制附片、菟絲子、續(xù)斷溫補腎陽;生黃芪、炒白術(shù)、山藥健脾益氣;石菖蒲、生葛根溫陽開竅,調(diào)節(jié)生殖軸;山萸肉、紫河車滋補腎陰,陰中求陽;鉤藤清心安神,與溫腎之藥配伍交通心腎;薏苡仁、六一散祛濕化痰。二診時患者月經(jīng)來潮,即將進(jìn)入經(jīng)后期,予滋陰養(yǎng)血之歸芍地黃丸加減。方中白芍、紫河車、山萸肉、牡丹皮、丹參滋陰養(yǎng)血,經(jīng)后期陰長陽消,宜使癸水之陰生長至重,促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟;因患者大便稀溏,加入木香、炒白術(shù)健脾止瀉;續(xù)斷陽中求陰,鼓動腎陰癸水的生長;患者性激素LH、T偏高,故加入皂角刺溫腎活血,在緩解高雄激素血癥的同時,促進(jìn)多余竇卵泡的閉鎖,激發(fā)優(yōu)勢卵泡的生長發(fā)育[10]。三診時雙側(cè)卵巢卵泡較小,繼續(xù)予二診方補益腎精以滋養(yǎng)卵泡。四診時左卵巢可見優(yōu)勢卵泡但尚未成熟,故加入溫陽藥鼓動卵泡進(jìn)一步生長?;颊呒磳⑦M(jìn)入經(jīng)間期,予溫陽活血促排湯。方中生炙黃芪、杜仲、續(xù)斷溫補脾腎之陽;川芎、紅花、桂枝、丹參等活血行氣通絡(luò),誘導(dǎo)卵子排出;荊芥主升,促進(jìn)輸卵管的運動。諸藥合用,共奏溫陽活血之功,促進(jìn)經(jīng)間期氤氳狀氣血活動,使之達(dá)到重陰轉(zhuǎn)陽的狀態(tài)。五診卵泡已排出,予腎氣丸加減溫補腎陽。方中黨參、杜仲、生炙黃芪、菟絲子等補腎溫陽,經(jīng)前期陽長陰消,故以補陽為要。六診患者孕酮偏低,繼續(xù)予五診方溫陽補腎以健黃體。同法繼續(xù)調(diào)理1個月后患者順利妊娠。整個過程以溫陽為治療基本原則,遣方用藥的同時,順應(yīng)女性月經(jīng)周期中腎陰陽消長及氣血的變化,在月經(jīng)的不同時期有所側(cè)重,最終實現(xiàn)調(diào)經(jīng)種子的目的。

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