基于“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”思路治療慢性心力衰竭

蔡申燕 駱天炯 周迎晨

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇南京 210022；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京 210029）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是由冠心病、高血壓、心臟瓣膜病等多種病因?qū)е碌慕K末階段心臟疾病，主要病理變化是心室充盈或射血功能受損而引起的組織淤血或缺血，臨床多表現(xiàn)為呼吸困難、乏力、液體潴留等[1]。近年來(lái)我國(guó)心力衰竭的總患病率上漲迅速，病死率居高不下[2]，盡快探索中西醫(yī)結(jié)合新療法尤為重要?！巴?yáng)不在溫，而在利小便”出自清代名醫(yī)葉天士的《溫?zé)嵴摗?，原?zhuān)設(shè)用于治療濕溫病，然經(jīng)過(guò)后世的不斷挖掘與擴(kuò)充，該理論被廣泛應(yīng)用于慢性萎縮性胃炎、失眠等疾病的治療[3-4]。筆者發(fā)現(xiàn)CHF與濕溫病皆有“濕阻陽(yáng)郁”的病機(jī)，遂根據(jù)中醫(yī)學(xué)“異病同治”理論，將該法應(yīng)用于CHF的治療，療效理想，現(xiàn)將運(yùn)用思路總結(jié)如下。

1 “通陽(yáng)利小便”的理論內(nèi)涵

清代醫(yī)家葉天士在《溫?zé)嵴摗分刑岬溃骸拔釁菨裥昂θ俗疃唷瓱岵【汝帾q易，通陽(yáng)最難……通陽(yáng)不在溫，而在利小便?！币鉃椋簠堑氐幕颊叱Ｒ驖裥岸虏。瑵駷殛幮?，易阻滯陽(yáng)氣，形成“陽(yáng)郁”之證，故當(dāng)予“通陽(yáng)”之法。若要通陽(yáng)，不可一味予溫陽(yáng)藥物，而需采取“利小便”的手段，才能更好地達(dá)到“通陽(yáng)”的目的。

《說(shuō)文解字》有云：“通，達(dá)也?！薄巴?yáng)”即運(yùn)用各種方法使陽(yáng)氣暢達(dá)?！巴?yáng)利小便”原出自《溫?zé)嵴摗?，?zhuān)治“濕溫病”。濕邪黏滯重著，易阻滯陽(yáng)氣，陽(yáng)氣困郁不暢達(dá)，人體局部或四肢失于溫煦，可能出現(xiàn)局部畏寒、四肢厥冷或肌膚不仁等“假寒”之象，這與陽(yáng)虛的表現(xiàn)有一定相似之處，臨床上常易混淆。溫病專(zhuān)家廖世煌教授曾強(qiáng)調(diào)要充分理解“通陽(yáng)”與“溫陽(yáng)”的區(qū)別[5]?！皽仃?yáng)”是指用藥性溫?zé)岬乃幬锶绺阶?、肉桂等，以祛寒或者溫?fù)陽(yáng)氣，這與“通陽(yáng)”之使陽(yáng)氣暢達(dá)的目的有所不同。若要“通陽(yáng)”，則更偏向于選擇具有發(fā)散作用的藥物，如桂枝、干姜等，以求辛散溫通。相較而言，“溫陽(yáng)”更適用于中虛臟寒或寒凝經(jīng)脈的患者，但治療濕溫病僅僅予以溫陽(yáng)之法，反而不利于癥狀的恢復(fù)。因此，針對(duì)濕溫病“濕困陽(yáng)郁”的病機(jī)，治療上應(yīng)采取利小便以通陽(yáng)的方法。“利小便”的目的是給困郁的濕濁之邪以出路，讓濕濁通過(guò)小便而出，濕去則郁滯自解、陽(yáng)氣自通，正常生理功能便可得以恢復(fù)。

2 慢性心力衰竭的疾病特點(diǎn)

根據(jù)CHF的癥狀特點(diǎn)，中醫(yī)學(xué)將其歸于“心水”范疇。“心水”首見(jiàn)于張仲景的《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”，其水腫、不得平臥、身重、氣喘等表現(xiàn)與心力衰竭極為符合。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病的基本病機(jī)以本虛標(biāo)實(shí)為主，心氣虛為本，心氣虛衰而后導(dǎo)致的心臟功能失調(diào)，心失所養(yǎng)，心血不行，從而引起痰濁、水飲、血瘀等病理產(chǎn)物停滯于內(nèi)，痹阻心陽(yáng)[6]，此為標(biāo)實(shí)。分析其病機(jī)不難看出，CHF與濕溫病皆有“濕阻陽(yáng)郁”的發(fā)病機(jī)制。除此之外，心力衰竭還有瘀血阻滯、痰濁阻滯、心氣虧虛等特點(diǎn)。

關(guān)于CHF的治療原則，在《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》中也有相關(guān)條文提及[7]。如第十一條：“夫水病人，目下有臥蠶，面目鮮澤，脈伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之”，說(shuō)明可用攻下逐水法治療。第十八條：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”，說(shuō)明發(fā)汗、利小便也是治療手段之一。根據(jù)“心水”常見(jiàn)下半身“陰腫”的表述，治療當(dāng)以“利小便”為主。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)用利尿減輕心臟負(fù)荷的方法治療心力衰竭有異曲同工之處。

3 “通陽(yáng)利小便”在慢性心力衰竭中的應(yīng)用

3.1 活血利水通陽(yáng) 除了虛、水之外，瘀也是CHF的核心病機(jī)之一[8]?！督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》中也提出了“血不利則為水”的觀點(diǎn)?！鹅`樞》有言：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血?！鄙頎顟B(tài)下，津與血同源，二者相互滋生轉(zhuǎn)化，運(yùn)行周身，發(fā)揮各自的生理功能；病理狀態(tài)下，倘若血行不利，形成瘀血，阻滯氣機(jī)，氣滯無(wú)以行津，津滯水停，不能正常布運(yùn)，積于臟腑或皮下，故形成水腫。正如唐容川在《血證論》中所言：“血病不離乎水……水病不離乎血?！别?、水俱為陰邪，若二者互結(jié)，痹阻心陽(yáng)，心陽(yáng)失于暢達(dá)，則發(fā)為心力衰竭。

以血瘀為主要致病因素的心力衰竭患者臨床可見(jiàn)胸悶心悸、胸痛氣喘、口唇晦暗、爪甲青紫、下肢水腫等，舌多紫黯，可有瘀點(diǎn)或瘀斑，脈澀。針對(duì)該類(lèi)患者，當(dāng)活血利水通陽(yáng)，使血行瘀化，津水得行，再配合利小便法，使停滯的津水從小便而出，腫消邪去，痹阻的心陽(yáng)則可暢達(dá)，臨床常用丹參、川芎、葶藶子等藥物。代表方如張仲景之當(dāng)歸芍藥散，此方由當(dāng)歸、芍藥、茯苓、白術(shù)、澤瀉、川芎等組成，以“血水同治”為特點(diǎn)，可加減應(yīng)用于瘀血水腫之心力衰竭。王艷霞等[9]采用活血利水通陽(yáng)法，以丹參、葶藶子、黃芪等益氣活血利水中藥治療40例CHF患者，結(jié)果表明該法能改善患者的心功能和臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

3.2 強(qiáng)心利水通陽(yáng) 無(wú)論是心氣虧虛加重發(fā)展成為心陽(yáng)虧虛（心陽(yáng)絕對(duì)不足），還是痰濁、血瘀、水飲等邪實(shí)痹阻引起的心陽(yáng)郁滯、失于暢達(dá)（心陽(yáng)相對(duì)不足），CHF的發(fā)病之本還是各種原因所導(dǎo)致的心陽(yáng)溫煦功能失常。人體的一切生理活動(dòng)均需要依賴(lài)心陽(yáng)的溫煦，陽(yáng)氣溫煦功能失常，無(wú)以溫運(yùn)氣化，則水液運(yùn)行障礙。若泛溢肌膚則形成水腫；若停滯蓄積臟腑，痹阻心陽(yáng)，又會(huì)進(jìn)一步加重心陽(yáng)的虧虛；若病情進(jìn)一步發(fā)展，造成陽(yáng)氣厥脫，則可出現(xiàn)亡陽(yáng)危象，危及生命。

以心陽(yáng)不足為主的心力衰竭患者臨床以心胸憋悶、氣短息促、面色?白、下肢浮腫、倦怠無(wú)力為主要特點(diǎn)，多舌淡、苔白，或舌體胖嫩，脈多細(xì)弱或沉遲結(jié)代。此類(lèi)患者治療上可用人參、桂枝等強(qiáng)心回陽(yáng)通脈之品配伍澤瀉、豬茯苓等利水之品，使陽(yáng)氣振奮，得以暢達(dá)。代表方如《傷寒論》中附子湯，方中附子強(qiáng)心溫通，人參強(qiáng)心益氣，白術(shù)健脾燥濕，茯苓淡滲利濕，芍藥養(yǎng)血活血。此方功效主要為強(qiáng)心通陽(yáng)，又兼顧活血利水。此法也與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療心力衰竭的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管三原則相符合。李琰[10]自擬強(qiáng)心利水湯治療冠心病慢性心力衰竭并發(fā)水腫，證實(shí)了該法確實(shí)可顯著緩解患者肢體浮腫等癥狀，并改善心功能。

3.3 健脾利水通陽(yáng) 脾臟是主水濕運(yùn)化的重要臟器之一?！端貑?wèn)》病機(jī)十九條曰：“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾?！鄙頎顟B(tài)下，脾臟在傳輸水谷精微的同時(shí)，也把所需要的水液運(yùn)送至全身各個(gè)臟腑組織，使各處既得到足夠的水液滋養(yǎng)濡潤(rùn)，又無(wú)多余的水濕潴留。若脾虛失于運(yùn)化，則水濕運(yùn)行無(wú)力，停滯于體內(nèi)各處，聚于皮下則發(fā)為水腫，上凌心肺、痹阻心陽(yáng)，則致心力衰竭。近現(xiàn)代也有諸多名家建議以脾臟為切入點(diǎn)來(lái)治療CHF[11-12]。除了“脾主水濕”的主流觀點(diǎn)外，李雪萍等[13]還從“脾主肌肉”的角度，提出心肌也為脾所主，脾氣健運(yùn)則心肌收縮有力，以維持其正常的生理功能。

適合健脾利水通陽(yáng)法的患者在臨床上除心胸憋悶不適外，還可兼見(jiàn)下肢浮腫、倦怠乏力、少氣懶言、食少便溏等脾虛表現(xiàn)，舌淡、苔白，脈多沉細(xì)或滑。故在治療上可酌用白術(shù)、茯苓、山藥、薏苡仁等健脾滲濕之品，代表方有參苓白術(shù)散、苓桂術(shù)甘湯、五苓散等。呂凱[14]以黨參、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉、車(chē)前子為基本方治療CHF患者38例，發(fā)現(xiàn)該法可明顯改善患者的癥狀、體征、心功能等，療效頗佳。

值得注意的是，通陽(yáng)利小便法雖有活血、強(qiáng)心、健脾等不同側(cè)重，然不可絕對(duì)分而論之。臨床上CHF患者大多病程久長(zhǎng)，病勢(shì)纏綿，痰濁、水飲、血瘀等病理產(chǎn)物常常交錯(cuò)合并出現(xiàn)，故治療上不可拘泥于某方某藥，而需兼顧論治。

4 驗(yàn)案舉隅

案1.郭某，女，86歲。2020年5月25日初診。

主訴：雙下肢水腫1年余，伴胸悶氣喘3月余?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，按之凹陷，時(shí)輕時(shí)重，當(dāng)時(shí)未予重視。3個(gè)月前出現(xiàn)胸悶不適，伴見(jiàn)氣喘反復(fù)，偶有咳嗽，活動(dòng)后加重，休息后稍可緩解，夜間偶有陣發(fā)性氣促，不能平臥，平素四肢畏寒。既往有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（以下簡(jiǎn)稱(chēng)冠心?。┒嗄?。遂至南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院就診。查體：聽(tīng)診雙肺呼吸音低，兩下肺可聞及少許細(xì)濕啰音；心臟濁音界擴(kuò)大，心率93次/min，律齊；腹部未觸及異常包塊；雙下肢中度凹陷性水腫；舌淡胖、苔白滑，脈細(xì)澀。輔助檢查：腦鈉肽（BNP） 16 285 pg/mL；心臟超聲示射血分?jǐn)?shù)32.5%。西醫(yī)診斷：冠心病，心力衰竭，心源性水腫；中醫(yī)診斷：心水?。鏊ソY(jié)證）。治宜強(qiáng)心通陽(yáng)，活血利水。予附子湯合五苓散化裁。處方：

生曬參10 g，附子10 g（先煎），黃芪30 g，炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，豬苓10 g，炙桂枝10 g，葶藶子10 g，生薏苡仁30 g，丹參10 g，川芎10 g，全當(dāng)歸10 g，煅牡蠣15 g（先煎），煅龍骨15 g（先煎），五味子10 g，炙甘草4 g。7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

2020年6月1日二診：患者雙下肢水腫較前消退，雙足踝、雙足背輕度水腫，胸悶氣喘較前減輕，四肢畏寒改善。療效明顯，繼服初診方14劑，囑其限水限鹽。

2020年6月15日電話(huà)隨訪，患者訴雙下肢水腫明顯好轉(zhuǎn)，僅有雙足踝部輕度水腫，胸悶氣喘不顯，偶有咳嗽，夜間端坐呼吸未作，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院續(xù)二診方繼續(xù)治療。2020年7月再次電話(huà)隨訪，患者訴病情平穩(wěn)，雙下肢已無(wú)明顯水腫，胸悶氣喘心慌不顯，無(wú)咳嗽，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難。

按：本案患者為老年女性，年過(guò)八旬，臨床表現(xiàn)以水腫、胸悶氣喘、不能平臥為主，既往有“冠心病”病史多年，再結(jié)合BNP顯著升高、射血分?jǐn)?shù)下降，可診斷為心力衰竭?；颊吒啐g，本就有臟腑功能虛衰的生理特點(diǎn)，臟腑陽(yáng)氣不足，無(wú)以推動(dòng)運(yùn)化，津血運(yùn)行緩慢，停而為瘀為水，二者互結(jié)，痹阻心陽(yáng)，發(fā)為本病。故治療以強(qiáng)心通陽(yáng)、活血利水為主。方中附子強(qiáng)心溫陽(yáng)；炙桂枝通陽(yáng)化氣；生曬參、黃芪益氣，以助血行；丹參、川芎、當(dāng)歸活血化瘀；炒白術(shù)、豬茯苓、薏苡仁健脾淡滲利濕行水，葶藶子瀉肺平喘、利水消腫，共同利尿使邪有出路；煅龍骨、煅牡蠣、五味子安養(yǎng)心神；炙甘草調(diào)和諸藥。全方利水、化瘀、強(qiáng)心、通陽(yáng)兼顧，用治CHF療效顯著。二診及后續(xù)隨訪患者癥狀逐步好轉(zhuǎn)，效不更方，繼以原方口服鞏固療效。

案2.何某，男，82歲。2021年10月6日初診。

主訴：雙下肢水腫間作14年，加重伴胸悶氣喘1個(gè)月。患者14年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫反復(fù)發(fā)作，自行間斷口服呋塞米等治療，癥情時(shí)作時(shí)緩。1個(gè)月前患者雙下肢水腫加重，伴胸悶不適，周身乏力，動(dòng)則氣喘，休息后可緩解，納差，小便尚可，大便偏稀。遂至南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診。查體：聽(tīng)診雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音；心率52次/min，律齊；腹部未觸及異常包塊；雙下肢重度水腫；舌暗紅、苔白滑，脈沉細(xì)。既往有慢性腎臟病4期病史。輔助檢查：BNP 27 700 pg/mL。西醫(yī)診斷：心力衰竭，心功能Ⅲ級(jí)，心源性水腫，慢性腎臟病4期；中醫(yī)診斷：心水?。ㄆ⑻摑褡?、心陽(yáng)不通證）。治宜健脾利水，活血通陽(yáng)。予參苓白術(shù)散化裁。處方：

生曬參10 g，黃芪30 g，炒白術(shù)10 g，茯苓皮40 g，豬苓20 g，生薏苡仁30 g，生山藥20 g，失笑散30 g，川芎10 g，全當(dāng)歸10 g，車(chē)前子30 g，牛膝15 g，五味子10 g，炙甘草4 g。7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

2021年10月13日二診：患者雙下肢仍有中度水腫，胸悶氣喘時(shí)作，程度較前減輕，食納較前恢復(fù)，復(fù)查BNP為19 300 pg/mL，舌暗、苔白滑，脈沉細(xì)澀?；颊甙Y情較前有所好轉(zhuǎn)，仍有水腫、胸悶等癥狀。予初診方加赤芍15 g，車(chē)前子加至40 g，14劑。

2021年10月27日三診：患者雙下肢水腫較前明顯消退，活動(dòng)后偶有胸悶，靜息狀態(tài)下不顯，無(wú)心慌氣喘、端坐呼吸。繼予二診方以鞏固療效，14劑。

半個(gè)月后電話(huà)隨訪，患者雙下肢水腫較半個(gè)月前改善，病情尚平穩(wěn)，目前雙足踝處稍有水腫，余部位未見(jiàn)明顯水腫，胸悶偶作，程度較輕，多于活動(dòng)后出現(xiàn)，休息時(shí)不顯，食納尚可，無(wú)氣喘、胸痛心慌、端坐呼吸。

按：本案患者為82歲老年男性，病程長(zhǎng)達(dá)14年之久，以雙下肢重度水腫、胸悶氣喘為主要臨床表現(xiàn)，結(jié)合BNP顯著升高，可診斷為心力衰竭?；颊唠p下肢嚴(yán)重水腫，除胸悶外，還兼見(jiàn)周身乏力、食少便溏等脾虛之象，故治療以健脾利水、活血通陽(yáng)為主。方中重用黃芪、生曬參、炒白術(shù)、生山藥等健脾益氣，配合大劑量的茯苓皮、車(chē)前子、豬苓、薏苡仁等利水之品，使脾氣健運(yùn)、水濕得化，痹阻之陽(yáng)氣可通；失笑散、川芎、當(dāng)歸活血化瘀；牛膝利尿通淋、引藥下行；炙甘草調(diào)和諸藥。患者水腫嚴(yán)重，脾虛表現(xiàn)較為突出，故治療以健脾通陽(yáng)為主，同時(shí)兼顧利水、化瘀等，可顯著改善患者的臨床癥狀。二診時(shí)患者食納較前恢復(fù)，仍有胸悶氣喘、雙下肢水腫，舌暗、苔白滑，脈沉細(xì)澀，提示患者目前脾氣得運(yùn)，然仍有瘀水之患，故在初診方基礎(chǔ)上加赤芍以加強(qiáng)原方活血散瘀之力，車(chē)前子加量以加強(qiáng)利水之功，使原方健脾之力不減而活血利水之力加強(qiáng)。三診時(shí)患者諸癥明顯改善，故繼予二診方鞏固治療。