基于《金匱要略》“痛證”探討癌癥疼痛的治療

段 雯 彭?xiàng)蠲?岳仁宋

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川成都 610072）

癌癥疼痛（簡(jiǎn)稱癌痛）是指由惡性腫瘤、腫瘤相關(guān)病變及抗癌治療所導(dǎo)致的疼痛[1]，是癌癥患者最常見、最難以承受的癥狀之一。癌癥患者初期約25%伴隨疼痛，至晚期癌痛的發(fā)生率可高達(dá)60%～80%，對(duì)患者的身心健康產(chǎn)生顯著影響，嚴(yán)重降低其生存質(zhì)量[2]。西醫(yī)除積極治療原發(fā)病外，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）三階梯止痛原則用藥，常單用或聯(lián)合使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）、阿片類藥物及抗驚厥等輔助鎮(zhèn)痛藥物對(duì)癥止痛。NSAIDs可導(dǎo)致消化道潰瘍、血小板功能障礙等不良反應(yīng)，阿片類藥物可出現(xiàn)腸道功能障礙、成癮及誘發(fā)停藥戒斷綜合征等不良反應(yīng)[3]，在一定程度上影響止痛效果。近年來，中醫(yī)藥在癌痛綜合治療中的作用逐漸顯露，可有效緩解疼痛，亦可發(fā)揮減毒增效作用以減輕止痛藥的不良反應(yīng)，調(diào)整臟腑內(nèi)環(huán)境以延緩病情進(jìn)展，提高生存質(zhì)量。

癌癥疼痛可歸屬于中醫(yī)學(xué)“痛證”范疇，歷代醫(yī)家對(duì)疼痛的辨治論述不在少數(shù)，張仲景對(duì)疼痛認(rèn)識(shí)頗深。癌痛的發(fā)病多從“虛”、從“滯”，《金匱要略》中記載治痛方50余首，頗具“補(bǔ)虛通滯”之效，使正復(fù)邪去而痛止?，F(xiàn)按疼痛部位上、中、下三部將《金匱要略》中的治痛條文進(jìn)行討論，詳析理法方藥，以期指導(dǎo)臨床提高癌痛的治療效果、改善患者預(yù)后。

1 癌痛的基本病因病機(jī)——正虛邪滯，癌毒內(nèi)損

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為癌病多由素體內(nèi)虛、感受六淫邪毒、飲食失調(diào)、內(nèi)傷七情導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，氣郁痰阻，血瘀毒聚成有形之腫塊，《雜病源流犀燭》言：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰，為食，為血……遂結(jié)成形而有塊?！卑┎〕跗?，氣滯、痰凝、濕阻、血瘀、毒郁，諸實(shí)邪留滯臟腑筋脈，三焦不通，氣血失暢，則發(fā)為疼痛，此乃邪滯不通則痛?！吨夂髠浼狈健份d：“腹中癥有結(jié)積，便害飲食，轉(zhuǎn)羸瘦”，隨病情進(jìn)展，邪氣久積，耗傷人體氣血津液，影響臟腑功能，肌肉筋脈、五官九竅失養(yǎng)，亦發(fā)為疼痛，此為正虛不榮則痛。癌癥后期，正氣虧損，邪從中生，則虛滯相雜而痛。同時(shí)，癌癥病程漫長(zhǎng)，濁瘀久滯，化生癌毒，機(jī)體正氣不足難以制衡癌毒，癌毒愈盛則正氣更損，疼痛不愈、病情反復(fù)終致惡候?？梢?，正虛邪滯、癌毒內(nèi)損為癌痛發(fā)病的基本病機(jī)。

2 《金匱要略》言痛之理法方藥

2.1 《金匱要略》辨部位治癌痛之理 據(jù)“異病同治”原則，從古典醫(yī)籍記載各類“痛證”的辨治中不難窺探出“癌痛”的證治機(jī)理。腫瘤的部位不同，其引起疼痛的性質(zhì)及伴隨癥狀亦不同，如《嚴(yán)氏濟(jì)生方·頭痛論治》載：“痛引腦巔，甚而手足冷者，名曰真頭痛，非藥之能愈”，《素問·玉機(jī)真臟論》載：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內(nèi)痛引肩項(xiàng)”，《肘后備急方》言：“腹中有物如石，痛如刺，晝夜啼呼”等，其所述癥狀與顱內(nèi)腫瘤、肺癌及食管癌、消化道腫瘤等壓迫所致的疼痛癥狀頗為相似。故而，疼痛部位與臟腑病變息息相關(guān)，可根據(jù)《金匱要略》條文中記載的疼痛部位進(jìn)行分類，頭為諸陽之會(huì)，咽為呼吸、進(jìn)食之門戶，胸屬上焦，故頭痛、咽痛、胸痛為上部之痛；腹部?jī)?nèi)藏脾胃、大小腸等重要臟器，位處中州，故腹痛為中部之痛；肝腎居下焦，腰為腎之府，足厥陰肝經(jīng)布脅肋，故腰痛、脅痛皆屬下部之痛。

2.2 《金匱要略》治痛之法 《金匱要略》所載治痛之法涵蓋祛痰泄?jié)帷⒒鐾ńj(luò)等通滯之類，亦包括調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、補(bǔ)益氣血等扶正之法，部分方藥尚具有攻毒抑癌之效。癌痛患者早期以邪實(shí)為盛者，當(dāng)以攻邪為主，泄?jié)嵬?，避免邪侵日久，更傷正氣；中晚期以正虛為主者，?dāng)根據(jù)氣血陰陽之不足，分別予以補(bǔ)氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽，榮養(yǎng)五臟六腑、形體官竅。同時(shí)，需輔以抑癌解毒之品貫穿始終，消除病源，共奏養(yǎng)正、除積、止痛之效。

3 《金匱要略》方在癌痛中的應(yīng)用

3.1 上部之痛——頭痛、咽痛、胸痛

3.1.1 頭痛證治 頭為精明之府，無論外感內(nèi)傷均可擾亂清陽而致頭痛。癌癥患者衛(wèi)外功能受損，易感邪氣，且因癌瘤阻滯，臟腑功能受損易內(nèi)生濁邪，上擾清竅則發(fā)為頭痛，治宜祛實(shí)邪以止急痛，調(diào)營(yíng)衛(wèi)以復(fù)清陽。

“干嘔，吐涎沫，頭痛者，茱萸湯主之”，吳茱萸湯專事肝胃虛寒、厥陰上逆之頭痛，以巔頂痛甚為要。癌濁易傷陽氣，且經(jīng)抗癌治療克伐胃陽，胃寒生濁，循厥陰之脈上犯于巔，紛擾清陽則致頭痛，吳茱萸湯溫降并行，使得清陽上升、濁陰下降則頭痛得緩。方中吳茱萸一藥治三經(jīng)，“能下三陰之逆氣”，且吳茱萸堿可抗炎鎮(zhèn)痛，亦可通過調(diào)控JAK2/STAT3、PI3K/Akt等信號(hào)通路和阻滯腫瘤細(xì)胞周期而發(fā)揮抗腫瘤作用[4]。“吐后，渴欲得水而貪飲者，文蛤湯主之。兼主微風(fēng)，脈緊頭痛。”文蛤湯所治頭痛為吐后陰傷，熱邪內(nèi)郁，兼外感風(fēng)寒，表氣不暢所致。文蛤性咸寒，軟堅(jiān)消痞專攻癌瘤，且含有多種活性物質(zhì)可發(fā)揮良好的抗腫瘤作用[5]，配伍麻杏姜草、石膏等解表清里，表郁解、里熱清則頭痛安?！秼D人產(chǎn)后病脈證治第二十一》言：“產(chǎn)后風(fēng)，續(xù)之?dāng)?shù)十日不解，頭微痛，惡寒……可與陽旦湯?！标柕垂鹬?，主調(diào)榮養(yǎng)衛(wèi)，可固表以扶正祛邪?！爱a(chǎn)后，中風(fēng)發(fā)熱，面正赤，喘而頭痛，竹葉湯主之”，竹葉湯為桂枝湯類方，方中人參、附子益氣培元，竹葉清解虛煩，配伍防風(fēng)、葛根等可增強(qiáng)發(fā)表之力。癌毒耗陰傷陽，正氣虧虛，藩籬受損，外邪易侵，風(fēng)寒郁表，經(jīng)脈不暢則頭痛，予桂枝湯可使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和而御邪于外，且方中桂枝善溫通經(jīng)脈，芍藥、甘草緩急止痛，諸藥合用以緩頭痛。兼見下元不足，虛陽浮越者，予竹葉湯溫陽補(bǔ)虛、發(fā)汗解肌、舒筋止痛。

3.1.2 咽痛證治 咽喉乃經(jīng)脈交匯的場(chǎng)所，與多臟腑病變相關(guān)?！岸菊?，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”，咽喉為抗御邪侵的門戶，病邪來襲，首犯于咽，諸邪交爭(zhēng)，致痰濁瘀毒阻滯則發(fā)為咽痛，治之當(dāng)逐濁通滯、解毒止痛。

“咽痛”為《金匱要略》中“陰陽毒”的主證之一，“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血……升麻鱉甲湯主之”，“陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛……升麻鱉甲湯去雄黃蜀椒主之”。陰陽毒發(fā)病不離熱毒、血瘀，血液系統(tǒng)惡性腫瘤所見出血、疼痛等癥亦與熱毒內(nèi)熾、瘀血阻滯密切相關(guān)，熱毒內(nèi)迫營(yíng)血導(dǎo)致血逸脈外則見斑疹隱隱、出血等癥，熱毒熾盛、灼燒咽喉則見咽痛，熱灼津液導(dǎo)致血脈凝滯則見全身骨關(guān)節(jié)疼痛。升麻鱉甲湯可能通過阻滯細(xì)胞周期、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡等途徑抑制AML細(xì)胞增殖[6]。升麻鱉甲湯寓“火郁發(fā)之”之意，方中升麻發(fā)散郁火可解百毒，鱉甲破癥積、通瘀絡(luò)兼能護(hù)陰，當(dāng)歸養(yǎng)血活血可助鱉甲通血脈，雄黃、蜀椒解毒力強(qiáng)，寓以毒攻毒之意，甘草調(diào)和諸藥，又能解毒、緩急止痛，全方共奏解毒活血通脈之效，熱毒、瘀血盡除，則咽痛自緩。

3.1.3 胸痛證治 胸部為宗氣所聚，亦為血管、經(jīng)脈布散之處，氣機(jī)在胸府升降交換，故胸痛為病，以氣滯為多?！锻饪普凇份d：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?！卑┝鲱惒?，易因瘀濁而成，可致氣機(jī)不利，進(jìn)而使痰瘀內(nèi)盛，氣痰瘀膠結(jié)終致經(jīng)脈滯澀發(fā)為胸痛，治宜理氣豁痰、化瘀通滯止痛。

《金匱要略》所載治胸痛之方，其針對(duì)的病理因素主要為氣、痰、瘀交阻。瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯實(shí)為胸痹心痛之基礎(chǔ)方，主治胸陽不振、氣滯痰阻之證，善豁痰化濁、理氣寬胸。方中瓜蔞擅開胸膈之痹阻、導(dǎo)痰下行，薤白擅入肝經(jīng)暢氣機(jī)、通陽結(jié)散陰寒，且現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)薤白皂苷具有抗腫瘤、鎮(zhèn)痛的作用[7]。癌毒為患，濁瘀乃存，疼痛遂生，應(yīng)在早期正氣尚存之時(shí)，及時(shí)予瓜蔞薤白之輩理氣祛濁以止痛，避免邪實(shí)膠著更損機(jī)體正氣?！靶耐磸乇?，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之?！睘躅^赤石脂丸組方包括烏頭、附子、干姜、蜀椒、赤石脂，皆為大辛大熱之品，專攻陽氣衰微、陰寒痼結(jié)所致之胸痛。癌癥患者見陽微寒邪極盛，血脈凝滯所致的胸痛無休止，可用烏頭赤石脂丸急救之。烏頭、蜀椒逐寒痹、散寒結(jié)，附子、干姜回陽救逆，且烏頭類生物堿、附子總生物堿均具有抗炎鎮(zhèn)痛的作用[8]；另取赤石脂收斂之性，發(fā)揮斂陽之功，且防溫散太過。諸藥合用陰寒得散，血脈漸通，則胸痛得緩。

3.2 中部之痛——腹痛 腹部為臟腑氣血匯聚之處，《醫(yī)門法律》言：“寒痛多見于身之前……而身之前，又多見于腹。”腹部?jī)?nèi)藏臟腑較多，氣血充盛，功能失調(diào)易致痰濕瘀濁互結(jié)形成癌瘤，癌瘤阻礙氣機(jī)則可出現(xiàn)腹脹、腹痛等不適，且癌癥患者久病虛羸，后天之本功能衰退，生化乏源，運(yùn)化無力，寒濕內(nèi)生，久則中焦虛寒，治當(dāng)溫陽運(yùn)濁、緩急止痛。

《金匱要略》中記載治腹痛方約18首，虛實(shí)之痛皆可辨證治之。癌痛患者在維持治療期間，易受情志或化療藥物影響，克伐脾胃導(dǎo)致中土虛弱，臟腑經(jīng)脈失于濡養(yǎng)則腹痛。氣血兩虛、陰陽失調(diào)，虛勞里急而腹痛者，以小建中湯建中緩急、調(diào)和陰陽；痛甚，痛而不可觸，以大建中湯溫陽助運(yùn)、緩急止痛；脾胃陽虛，寒飲上逆，腹痛、腸鳴、嘔吐并見者，以附子粳米湯治之。有研究者臨床觀察小建中湯、大建中湯、附子粳米湯治療以“虛寒”為主證的不同程度癌痛，療效確切[9-11]。脾屬太陰濕土，運(yùn)化不及，致使氣機(jī)失暢，樞機(jī)不利，水谷精微聚于中焦，變生瘀濁，加重疼痛。《金匱要略》婦人三篇中以當(dāng)歸芍藥散、芎歸膠艾湯、枳實(shí)芍藥散等方治療婦人諸痛，皆以“瘀”為要。當(dāng)歸芍藥散治療肝脾失和、氣血郁滯兼濕阻所致腹中?痛；芎歸膠艾湯調(diào)補(bǔ)沖任，可治療沖任虛損之腹痛；枳實(shí)芍藥散治療氣滯瘀阻所致病勢(shì)較劇、滿痛俱見之腹痛。芍藥主邪氣腹痛，能除血痹、破堅(jiān)積，且芍藥及其中藥復(fù)方可增強(qiáng)機(jī)體免疫力，亦可在體內(nèi)外發(fā)揮抑制腫瘤新生血管、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡、減毒增效等作用[12]。婦人三篇的治痛之方中芍藥應(yīng)用廣泛，用量頗大，組方精妙，故不僅僅局限于治療婦人諸痛，尚可應(yīng)用于癌痛的治療中。

3.3 下部之痛——腰痛、脅痛 腰者，腎之府；脅者，肝經(jīng)布散之處。足少陰腎經(jīng)貫脊屬腎，抵腰中，腎精虧虛，則經(jīng)脈虛而痛，癌癥患者久病或經(jīng)治療后，耗損精氣，腰府失養(yǎng)則痛，治之當(dāng)溫腎散寒、通痹止痛；足厥陰肝經(jīng)上貫膈，布脅肋，脅痛與肝經(jīng)關(guān)系密切，肝主疏泄、調(diào)暢氣機(jī)，癌瘤阻滯影響肝木疏泄，氣機(jī)不通則痛，治當(dāng)理氣散結(jié)、通絡(luò)止痛。

《血痹虛勞病脈證并治第六》言：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之”，癌癥病程纏綿，邪正交爭(zhēng)，五臟陰陽皆傷，“五臟之傷，窮必及腎”，因而腎之陰陽失調(diào)，腎精難充，腰府失養(yǎng)則發(fā)為疼痛，可予八味腎氣丸，取其“微微生火，以生腎氣”之意緩解癌癥日久所致的腰痛?！段迮K風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》載：“腎著之病，其人身體重，腰中冷……久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之。”癌癥患者久病陰損及陽，腎陽殆盡，溫煦失職，氣化無力，易生寒濕，痹阻腰府以致疼痛，甘姜苓術(shù)湯中干姜配甘草溫中散寒，茯苓配白術(shù)健脾祛濕，寒濕祛則痹痛能止?！陡?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》載：“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯?！卑┩椿颊叱Ｊ褂冒⑵愔雇此?，易引起便秘，甚至導(dǎo)致腸梗阻而出現(xiàn)疼痛，大黃附子湯所治脅痛乃因陽氣不運(yùn)、寒積里實(shí)所致，此方中大黃、附子相反相成，溫陽通腑，輔以細(xì)辛溫散寒結(jié)以止痛。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，附子生物堿可能通過調(diào)控AKT1、EGFR蛋白表達(dá)，干預(yù)MTAP、ABCB1基因等途徑發(fā)揮抗腫瘤作用[13]，大黃酸可通過促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡、聯(lián)合放化療藥物減毒增效、抑制腫瘤細(xì)胞增殖等途徑達(dá)到抗腫瘤的效果[14]。

4 結(jié)語

癌癥疼痛發(fā)生率高，治療方式有限，癌痛患者雖以“痛”為要，切不可見痛止痛、不顧虛實(shí)寒熱，照搬治之，應(yīng)謹(jǐn)察陰陽，反復(fù)推敲，發(fā)揮中醫(yī)藥“簡(jiǎn)、便、效、廉”的優(yōu)勢(shì)，傳承中醫(yī)經(jīng)典理論，應(yīng)用經(jīng)方，辨證用藥，以期有效緩解癌癥本病及抗癌治療所導(dǎo)致的疼痛，發(fā)揮減毒增效的作用，使患者帶瘤生存，提高生活質(zhì)量，增強(qiáng)抗病能力。