陜西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師在抗菌藥物規(guī)范化管理中的參與度及感知障礙研究

葉丹，朱珊，閆抗抗，，常捷，方宇，計(jì)文婧

抗菌藥物耐藥已成為全球衛(wèi)生的重大威脅之一，嚴(yán)重危及人類(lèi)可持續(xù)發(fā)展。近年來(lái)，許多常見(jiàn)感染菌對(duì)抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性，致使病程延長(zhǎng)，死亡增多［1-2］。世界衛(wèi)生組織已將抗菌藥物耐藥性列為2019年乃至更長(zhǎng)一段時(shí)間需要重點(diǎn)應(yīng)對(duì)的全球十大健康威脅之一［3］。我國(guó)是全球抗菌藥物濫用和細(xì)菌耐藥最嚴(yán)重的國(guó)家之一［4］。

抗菌藥物規(guī)范化管理可以很大程度上減少不合理使用抗菌藥物帶來(lái)的不良后果。抗菌藥物規(guī)范化管理是指一系列旨在促進(jìn)抗菌藥物合理用藥的措施和政策，其基本內(nèi)容包括：科學(xué)的抗菌藥物品種目錄、標(biāo)準(zhǔn)治療指南、處方點(diǎn)評(píng)和反饋機(jī)制、細(xì)菌耐藥性和抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)體系，以及針對(duì)不同群體的全方位用藥教育等。

我國(guó)從2004年起開(kāi)展了一系列抗菌藥物合理應(yīng)用的管理探索。國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要》［5］，明確提出“抗菌藥物使用率等主要醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)達(dá)到或接近世界先進(jìn)水平”。2020年6月，國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于做好新形勢(shì)下抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》（征求意見(jiàn)稿）［6］，也明確提出“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極開(kāi)展有臨床藥師參與的感染性疾病多學(xué)科會(huì)診、診療指南和臨床路徑制訂工作，持續(xù)提升臨床藥師對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的參與度和參與水平”。本研究將通過(guò)調(diào)研，明確陜西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥師參與抗菌藥物管理的現(xiàn)狀，并探索潛在障礙因素，為制定針對(duì)性的解決方案，最終促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物規(guī)范化管理提供基礎(chǔ)性循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì)本研究是一項(xiàng)橫斷面的在線(xiàn)問(wèn)卷調(diào)查。于2020年6—7月對(duì)陜西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥師開(kāi)展調(diào)查。

1.2 調(diào)查問(wèn)卷本研究的問(wèn)卷是在參考相關(guān)已發(fā)表研究［7］的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)具體情況設(shè)計(jì)。通過(guò)開(kāi)展預(yù)調(diào)研，修正了語(yǔ)言的適當(dāng)性，優(yōu)化了問(wèn)卷結(jié)構(gòu)的合理性。同時(shí)結(jié)合專(zhuān)家論證的結(jié)果和建議最終確定問(wèn)卷?xiàng)l目。

問(wèn)卷內(nèi)容包括5個(gè)部分：（1）人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息，包括性別、年齡、學(xué)歷和工作年限等；（2）藥師對(duì)抗菌藥物規(guī)范化管理重要性的看法，結(jié)果以李克特五分量表的方法分為“非常不同意”“不同意”“中立”“同意”和“強(qiáng)烈同意”進(jìn)行量化；（3）藥師在抗菌藥物規(guī)范化管理工作中的參與度；（4）藥師對(duì)參與抗菌藥物規(guī)范化管理工作的信心（“非常不自信”“不自信”“中立”“自信和”和“非常自信”）；（5）藥師對(duì)參加抗菌藥物規(guī)范化管理的感知障礙（“非常不同意”“不同意”“中立”“同意”和“強(qiáng)烈同意”）。問(wèn)卷第二部分重要性題項(xiàng)的Cronbach α值為0.892；第三部分參與度題項(xiàng)的Cronbach α值為0.960；第四部分自信心題項(xiàng)的Cronbach α值為0.945；第五部分感知障礙題項(xiàng)的Cronbach α值為0.726；問(wèn)卷整體Cronbach α值為0.941，表明問(wèn)卷信度較好，內(nèi)部一致性可以接受。

1.3 數(shù)據(jù)收集與分析本研究通過(guò)問(wèn)卷星（https：∕∕www.wjx.cn∕）創(chuàng)建電子問(wèn)卷以收集數(shù)據(jù)。在問(wèn)卷開(kāi)始前，先向受訪(fǎng)者說(shuō)明該研究的目的、意義和完成問(wèn)卷大約需要的時(shí)間，同時(shí)表明研究是匿名調(diào)查，僅供學(xué)術(shù)研究使用，以消除被調(diào)查對(duì)象的顧慮。通過(guò)以下微信群有目的地向醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師發(fā)布問(wèn)卷鏈接或問(wèn)卷二維碼：醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)、抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)網(wǎng)、省∕市藥學(xué)會(huì)，以及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)藥師的微信群。

對(duì)所有在線(xiàn)填寫(xiě)的問(wèn)卷被直接導(dǎo)入Excel進(jìn)行核查和清洗。使用SAS（version 9.4；SAS Institute，Cary，NC，USA）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。描述性統(tǒng)計(jì)分析以頻率（百分比）或均值（標(biāo)準(zhǔn)差）表示。因?yàn)樗帋焻⑴c抗菌藥物規(guī)范化管理的重要性認(rèn)知、參與度、自信心和障礙得分不符合正態(tài)分布，采用非參數(shù)檢驗(yàn)探索藥師參與抗菌藥物規(guī)范化管理在不同人口特征間的差異。本研究通過(guò)了西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（批號(hào)2020-1304）。

2 結(jié)果

2.1 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征本研究共收集問(wèn)卷451份，其中有效問(wèn)卷423份（93.8%）。在423位調(diào)查對(duì)象中，藥師主要來(lái)自綜合醫(yī)院和公立醫(yī)院（92.0%）。參與本研究的藥師特征及其所在醫(yī)院信息見(jiàn)表1。

表1 調(diào)查對(duì)象423名藥師的基本特征

2.2 抗菌藥物規(guī)范化管理的重要性認(rèn)知在參與調(diào)查的藥師中，90%以上都認(rèn)為抗菌藥物規(guī)范化管理對(duì)于實(shí)現(xiàn)多個(gè)目標(biāo)具有重要作用，包括可促進(jìn)抗菌藥物處方更加合理，有助于控制細(xì)菌耐藥，可減少抗菌藥物過(guò)度使用，并且可提高醫(yī)療質(zhì)量，見(jiàn)表2。

表2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師423名對(duì)抗菌藥物規(guī)范化管理重要性的感知∕例（%）

2.3 藥師在抗菌藥物規(guī)范化管理工作中的參與度參與調(diào)查的藥師中，55.55%的藥師經(jīng)?；蚩偸菂⑴c抗菌藥物處方審核，46.33%的藥師會(huì)主動(dòng)干預(yù)有問(wèn)題的處方。然而，經(jīng)?；蚩偸菂⑴c醫(yī)院抗菌藥物品種管理和評(píng)估、參與醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用指南及管理辦法的制定，以及參與監(jiān)測(cè)抗菌藥物治療的療程并建議何時(shí)停止用藥的藥師均僅占約1∕5。僅有16.08%的藥師經(jīng)?；蚩偸菂⑴c危重病人的抗菌藥物治療決策。見(jiàn)表3。

表3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師423名在抗菌藥物規(guī)范化管理工作中的參與度∕例（%）

2.4 藥師對(duì)參與抗菌藥物規(guī)范化管理的信心大約一半（49.65%）的藥師表示，他們對(duì)常見(jiàn)感染的抗菌藥物品種選擇感到自信或非常自信。約45%的藥師表示對(duì)審核抗菌藥物使用的合理性、根據(jù)病人情況和感染特點(diǎn)調(diào)整抗菌藥物的劑量和給藥頻次感到自信或非常自信。對(duì)抗菌藥物治療療程能夠給出合理的建議、能夠發(fā)現(xiàn)不必要的抗菌藥物治療情況并可建議停止治療有自信的藥師約占40%。而對(duì)參與病人抗菌藥物治療的會(huì)診和病例討論感到自信的僅占1∕3。見(jiàn)表4。

表4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師423名對(duì)參與抗菌藥物規(guī)范化管理的感知信心∕例（%）

2.5 藥師對(duì)參與抗菌藥物規(guī)范化管理的感知障礙在本研究中，57%的藥師對(duì)參與抗菌藥物規(guī)范化管理存在感知障礙，主要包括3個(gè)方面：藥師關(guān)于抗菌藥物的建議尚未被醫(yī)生廣泛接受；藥師和臨床醫(yī)生缺乏有效溝通，給開(kāi)展抗菌藥物管理帶來(lái)了困難；大量其他工作讓他們參加抗菌藥物管理工作的時(shí)間有限。有48.94%的藥師認(rèn)為自身對(duì)抗菌藥物的治療了解有限，包括對(duì)藥物的適應(yīng)證、用法用量、給藥療程、聯(lián)合用藥及不良反應(yīng)等缺乏足夠了解，這也是參與這項(xiàng)工作的障礙因素。見(jiàn)表5。

表5 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師423名對(duì)參與抗菌藥物規(guī)范化管理的感知障礙∕例（%）

2.6 基于人口特征的藥師參與抗菌藥物規(guī)范化管理對(duì)藥師關(guān)于抗菌藥物規(guī)范化管理的重要性認(rèn)知情況分析，不同年齡、學(xué)歷、職稱(chēng)的藥師認(rèn)知差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），年長(zhǎng)者、高學(xué)歷及高職稱(chēng)的藥師更認(rèn)同抗菌藥物規(guī)范化管理的重要作用。男性藥師、年長(zhǎng)者、高學(xué)歷、高職稱(chēng)及高年資的藥師在醫(yī)院抗菌藥物規(guī)范化管理的參與度更高。男性藥師、年長(zhǎng)者、高學(xué)歷、高職稱(chēng)的藥師對(duì)參與抗菌藥物規(guī)范化管理更自信。而低學(xué)歷和低職位的藥師，其感知障礙更大，見(jiàn)表6。

表6 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師423名參與抗菌藥物規(guī)范化管理在不同人口特征間的差異∕［分，M（P25，P75）］

3 討論

抗菌藥物規(guī)范化管理是解決抗菌藥物耐藥這一全球嚴(yán)重公共衛(wèi)生問(wèn)題的關(guān)鍵預(yù)防策略。藥師在抗菌藥物規(guī)范化管理工作中的角色至關(guān)重要。已有大量研究表明，藥師在參與解決藥物使用中存在的問(wèn)題，尤其是在抗菌藥物處方審核和點(diǎn)評(píng)，將結(jié)果及時(shí)反饋處方醫(yī)師，對(duì)臨床診療方案進(jìn)行調(diào)整等諸多方面具有不可替代的作用［8-11］。

本研究獲取陜西醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師對(duì)抗菌藥物規(guī)范化管理的重要性認(rèn)知、參與度、自信心，以及感知障礙，研究結(jié)果表明醫(yī)院藥師總體上認(rèn)為抗菌藥物規(guī)范化管理工作非常重要，但參與度仍然有待提高。而在相關(guān)工作中的自信心不足，存在的主要障礙因素包括藥師與醫(yī)生之間的缺乏有效溝通、繁重的日常工作使得藥師投入到此項(xiàng)工作中的時(shí)間有限、藥師的建議尚沒(méi)有得到醫(yī)生的普遍重視，以及藥師自身對(duì)抗菌藥物治療相關(guān)知識(shí)不足等。而藥師和醫(yī)師之間的有效溝通是抗菌藥物管理的重要組成部分，它可以改善決策制定的能力［12-13］。藥師存在的參與度低、自信心缺乏，以及受感知障礙因素影響等問(wèn)題，不僅與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)抗菌藥物規(guī)范化管理重視不足、缺乏多學(xué)科專(zhuān)業(yè)管理有關(guān)，更與藥師的業(yè)務(wù)水平和專(zhuān)業(yè)儲(chǔ)備有很大關(guān)系［14-15］。

一個(gè)完整的抗菌藥物管理團(tuán)隊(duì)需要臨床醫(yī)生、藥師、微生物檢驗(yàn)人員、感染控制科醫(yī)生、護(hù)士等多部門(mén)成員共同參與，而藥師是團(tuán)隊(duì)中不可或缺的支柱角色之一。我國(guó)已有多項(xiàng)研究和論述［13，16-19］表明，通過(guò)臨床藥師的積極參與，可有效提高抗菌藥物使用的合理性。發(fā)揮醫(yī)院藥師的主導(dǎo)作用，優(yōu)化抗菌藥物規(guī)范化管理工作模式，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員促進(jìn)抗菌藥物合理使用的內(nèi)在需求和動(dòng)力是構(gòu)建抗菌藥物管理的長(zhǎng)效機(jī)制的關(guān)鍵所在。為此，我們提出以下建議：（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步提高對(duì)抗菌藥物規(guī)范化管理的重視程度。充分認(rèn)識(shí)到抗菌藥物規(guī)范化管理不僅可以減輕病人疾病負(fù)擔(dān)，更能節(jié)約醫(yī)療資源和費(fèi)用、提升醫(yī)療質(zhì)量。2016年二十國(guó)集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)人杭州峰會(huì)公報(bào)也明確指出，抗菌藥物耐藥性嚴(yán)重?fù)p害公眾健康、經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和全球經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定［20］。2017年第71屆聯(lián)合國(guó)大會(huì)上，抗菌藥物耐藥問(wèn)題成為大會(huì)有史以來(lái)討論的第四個(gè)衛(wèi)生議題［21］。2019年以來(lái)，抗菌藥物合理使用情況也成為醫(yī)院國(guó)考的重要核心指標(biāo)之一。因此，建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)組建一支由高級(jí)別管理者牽頭，以臨床藥師和感染控制科的醫(yī)生為核心，協(xié)調(diào)各方力量的專(zhuān)業(yè)的、多學(xué)科交叉團(tuán)隊(duì)，全面推進(jìn)抗菌藥物合理使用。（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)信息化建設(shè)的投入。積極利用信息化手段進(jìn)行抗菌藥物管控，如利用處方前置審核系統(tǒng)加強(qiáng)對(duì)合理用藥的監(jiān)管，通過(guò)實(shí)時(shí)處方監(jiān)控實(shí)現(xiàn)醫(yī)生與藥師的交互、從源頭上杜絕不合理處方的開(kāi)具。利用合理用藥系統(tǒng)進(jìn)行醫(yī)生處方權(quán)限和藥師調(diào)劑權(quán)限的限制，通過(guò)信息系統(tǒng)向醫(yī)生傳遞正確的合理用藥知識(shí)和臨床指南，采用處方及醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)模塊加大對(duì)抗菌藥物的點(diǎn)評(píng)力度，從而實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用的全流程監(jiān)管、評(píng)估和預(yù)警。此外，通過(guò)信息化的手段將藥師從日常數(shù)據(jù)上報(bào)等繁重的工作壓力中解脫出來(lái)，可將時(shí)間更多地還給藥師，促使藥師更多地面向病人和醫(yī)生，更好地服務(wù)于臨床。（3）加強(qiáng)對(duì)藥學(xué)核心成員的專(zhuān)業(yè)水平和業(yè)務(wù)能力培養(yǎng)。我國(guó)自2011年開(kāi)展抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)以來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥師人數(shù)有所提高，但是，長(zhǎng)期以來(lái)我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師的主要任務(wù)大多是保障藥品供應(yīng)工作，涉及藥事管理的工作主要集中在處方點(diǎn)評(píng)及數(shù)據(jù)上報(bào)方面，尚缺乏扎實(shí)的抗感染培訓(xùn)和豐富的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，藥師實(shí)際參與臨床用藥監(jiān)護(hù)工作有限。因此，藥師要不斷提高自身專(zhuān)業(yè)水平，讓醫(yī)生能感受到藥師的作用，讓病人用藥更合理優(yōu)化，并能減少住院時(shí)間、轉(zhuǎn)重率、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用等客觀指標(biāo)。通過(guò)不斷提升自我業(yè)務(wù)水平實(shí)現(xiàn)與醫(yī)生的良性互動(dòng)，進(jìn)而通過(guò)不斷克服在參與抗菌藥物規(guī)范化工作中的感知障礙，提高參與度。（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)給醫(yī)生和藥師的溝通和合作創(chuàng)造條件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)鼓勵(lì)抗菌藥物管理團(tuán)隊(duì)內(nèi)部主動(dòng)溝通，互相學(xué)習(xí)，增進(jìn)了解，建立互信，促進(jìn)更加順暢的合作關(guān)系。同時(shí)，醫(yī)務(wù)部門(mén)應(yīng)從全院出發(fā)，給醫(yī)生、藥師及其他科室的溝通和合作創(chuàng)造更多的條件，如由醫(yī)務(wù)部門(mén)主導(dǎo)全院多學(xué)科聯(lián)合教學(xué)查房活動(dòng)，臨床科室、藥學(xué)人員及其他醫(yī)技人員就某一病例的診斷、檢驗(yàn)、治療及用藥等方面進(jìn)行深入探討，通過(guò)這種富有成效的溝通模式提高醫(yī)務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)技能水平，同時(shí)也提高了院內(nèi)診治的多學(xué)科協(xié)作能力。此外，對(duì)于疑難重癥病例討論及分析，再開(kāi)展多學(xué)科協(xié)作會(huì)診時(shí)要保障有醫(yī)院藥學(xué)人員的參與。（5）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加大對(duì)醫(yī)院藥學(xué)的重視力度。在現(xiàn)行的“藥品零加成”政策下，使得公立醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)成為醫(yī)院的“成本科室”。部分醫(yī)院為了控制成本，會(huì)在一定程度上限制藥學(xué)部門(mén)人員、硬件和軟件的投入。而當(dāng)今時(shí)代，藥品的管理需更加精細(xì)化、信息化和智能化，同時(shí)，隨著人們健康需求的不斷提升，藥學(xué)服務(wù)模型從“以藥品為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙圆∪藶橹行摹?，這都需要更多的人力物力的投入。此外，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)勢(shì)頭異常迅猛的一個(gè)非常關(guān)鍵的因素，就是用藥不合理，抗菌藥物不合理使用問(wèn)題尤其突出，而臨床藥師就是治理這些難點(diǎn)的核心操作者。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加大對(duì)醫(yī)院藥學(xué)的重視力度。

4 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師雖然充分認(rèn)識(shí)到抗菌藥物規(guī)范化管理具有重要作用，但由于時(shí)間不足、自身業(yè)務(wù)能力仍需提高以及缺乏與臨床醫(yī)生的有效溝通等多方面障礙，使他們對(duì)本項(xiàng)工作的參與度和自信心均存在不足。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)從綜合管理的角度考慮探索克服目前已知障礙，打造專(zhuān)業(yè)化多學(xué)科交叉的抗菌藥物管理團(tuán)隊(duì)，優(yōu)化各部門(mén)成員的參與度，多方協(xié)作，共同推動(dòng)抗菌藥物合理使用。