久病入絡學說在針刺治療老年膝關節(jié)骨關節(jié)炎中的應用

朱官印 劉 寧 王 琦 王 瑩 李奕菊

膝關節(jié)骨關節(jié)炎屬于退行性骨關節(jié)病，是老年患者的常見病、多發(fā)病。相關報道顯示，中國膝關節(jié)骨關節(jié)炎的癥狀患病率約為8.1%，女性明顯高于男性，且隨著我國老齡化的加劇，其發(fā)病率會逐步上升[1]。目前西醫(yī)對本病的治療方法包括：口服藥物、局部貼敷、理療康復、關節(jié)腔內注射、膝關節(jié)置換等。中醫(yī)的治療方法包括辨證論治下的口服中藥湯劑、膏藥外敷、針灸、推拿以及各種特種針法。而在各種療法中以針刺療法的止痛療效相對較好[2]。

絡脈作為經脈體系的補充，極大地豐富了中醫(yī)藥的診療范圍，其縱橫上下，聯絡內外，無所不至[3]。葉天士的“久病入絡”學說更是明確指出了“久病”與“絡脈”之間的關系，并提出了多種“通絡”的方法。老年膝關節(jié)骨關節(jié)炎屬中醫(yī)痹證范疇，其致病機制及病程發(fā)展與“久病入絡”學說十分貼切，而痹證從“絡”論治的療效十分顯著[4,5]。針刺療法從其開始就是為了治療癰瘡痹證而設立的，將“久病入絡”與針刺結合是對葉氏理論更廣泛的應用。

1 久病入絡學說的概述

《黃帝內經》中首先提出絡脈的概念?！鹅`樞·脈度》曰: “經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫”?！鹅`樞·小針解》指出：“節(jié)之交三百六十五會者，絡脈之滲灌諸節(jié)者也?！倍j脈按大小深淺可分為“別絡”“孫絡”“浮絡”。這就說明絡脈是經脈的分支與延續(xù)，是對經脈系統(tǒng)的擴大與補充，絡脈的分布較經脈更加廣泛，更加立體，無論是深入體腔的“別絡”，或是浮行于體表的“浮絡”，在生理功能上均能起到溝通表里，滲注氣血，聯系內外的作用。在病理方面，《素問·調經論》指出：“風雨之傷人也，先客于皮膚，傳入于孫脈，孫脈滿則傳入絡脈，絡脈滿則輸于大經脈”。這段文字明確指出，外感風寒邪氣侵襲人體按照皮膚、孫脈、絡脈、經脈的順序，其中絡脈作為人體屏障的樞機所在，無論是在氣血運行上還是在邪氣傳遞中都有著重要的作用。

漢代張仲景的《金匱要略》奠定了絡脈學說臨床證治基礎，并首先提出“化痰通絡法”“行氣活血通絡法”等治療絡脈病的大法。其中“蟲蟻搜剔通絡”法，形象地表明了絡脈的分布之廣以及絡脈的立體結構。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中首提: “初病在經，久病入絡，以經主氣，絡主血”。在對于痹證的治療中明確提出“初病濕熱在經，久則瘀熱入絡”。另外，在對于胃脘痛的治療中，葉天士則指出“經幾年宿病，病必在絡”。由此可以看出，葉天士認為在疾病的發(fā)展傳變過程中經脈和絡脈是有區(qū)別的。疾病初期，其病位主要在經脈，而在疾病發(fā)生的后期或病程持久時，其主要病位在絡脈。絡脈雖然有深入體腔的部分，但其更多的部分位于皮膚腠理淺表的區(qū)域，所以在某種程度上，某些疾病的病位可以在淺表的絡脈中。

2 老年膝關節(jié)骨關節(jié)炎的特點

西醫(yī)方面，本病的致病因素主要是機械應力分布失衡或負載過度引起軟骨磨損，其疾病過程包括關節(jié)疼痛、活動受限、關節(jié)畸形、骨擦音、肌肉萎縮等。其整個發(fā)病過程是逐步遞進，層層深入，對軟骨、骨骼、肌肉、韌帶的影響是逐漸加重的，屬于退行性疾病。治療的主要目的是減緩疾病發(fā)展過程與改善患者的生活質量。治療方法首先是生活調攝與運動模式的改變。比如肥胖患者需要減輕體質量，以減輕膝關節(jié)的負載，另外就是減少長時間走路的頻次以及上下樓梯的次數，無負重運動等等。其次就是藥物的應用，包括對癥止痛藥物及關節(jié)保護藥物，比如非甾體抗炎藥和口服氨基葡萄糖或注射玻璃酸鈉。如果疾病繼續(xù)發(fā)展，就涉及關節(jié)鏡微創(chuàng)手術或關節(jié)置換。

在中醫(yī)方面，本病的中醫(yī)學病理特點可歸納為肝腎虧虛、寒濕外侵、絡脈瘀阻、筋骨失養(yǎng)所導致的久痛[6]。中醫(yī)學對于痛癥的論述可歸結為“不通則痛”與“不榮則痛”2個方面。疾病初期風寒濕外邪留滯經絡，致經脈閉阻而痛。閉阻日久，氣血不通而致不榮則痛。抑或年老精虛，氣血不足無法濡養(yǎng)經脈、筋骨也可導致不榮則痛。

《臨證指南醫(yī)案》指出：“初則氣結在經，久則血傷入絡，病久痛久則入血絡”。葉天士認為，在疾病的初期，病變部位在“經脈”其主要病變機制是“經脈之氣”的“郁結”。而這句話在疼痛類疾病中可理解為風寒濕等邪氣侵襲經絡所導致的經脈之氣郁結不通，即所謂的不通而痛，其邪氣致病程度較輕，影響范圍較小。而當病變日久后病邪向更深、更廣的“絡脈”行進，病變機制為“入血傷絡”，其損傷的面積范圍更大，程度更深，更貼近于絡脈損傷的不榮則痛。結合老年膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者，初病的“氣結”主要是指感覺、活動功能上的改變，暫未傷及到器質性的部分。主要表現為疾病初期的膝關節(jié)不適感、輕微疼痛感、怕涼感、在膝關節(jié)負重時疼痛感加重。這些不適感經休息后可自行緩解。在這個時候中醫(yī)可辨證為風寒侵襲、氣滯血瘀等。西醫(yī)的影像學檢查則無明顯實質性改變，或僅表現為膝關節(jié)的輕度退化、增生。此后，在疾病深入的過程中，患者疼痛逐漸加重，疼痛時間逐步延長，一般不超過半小時，并逐漸出現膝關節(jié)活動受限并僵硬不適的癥狀，這就屬于久病入血傷絡的階段。在這個階段疾病向更深更廣的地方擴張，形成立體結構病態(tài)反應。影像學檢查則可表現為髕下軟骨的改變，骨質的嚴重增生等。

另外，葉天士指出：“凡寒、暑、勞形，嗔怒動肝、七情郁結等皆能致氣血阻滯而傷人經絡”。這說明各種原因導致的氣血瘀阻是經絡損傷的直接原因?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》曰：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀”。經脈是走行在肌肉之間的，而作為經脈的延展與擴充，絡脈同樣也是走行在肌肉、肌腠之間，抑或浮行在皮部之處。老年人氣不足或血衰少，氣不能推動血在經脈系統(tǒng)中順利運行，抑或血少不能很好地充養(yǎng)經脈，而絡脈又作為經脈的分支，其“管道”較經脈更加細小與繁雜，所以老年人更容易因氣血衰少而導致絡脈的瘀阻，如果再遇到寒濕等外邪，就更加容易加速疾病的進展。

3 針刺以取穴多刺入淺為要點

無論是古代還是現代針灸醫(yī)家，都倡導取穴少而精，但少而精的前提是要施行一定的手法。古代醫(yī)家特別重視手法的操作，這在歷朝歷代的書籍中均有記載，比如蒼龜探穴、白虎搖頭、赤風迎源等法。另一方面，受制作工藝的影響，古代的針具相對較粗，針體呈錐形其刺激量很大，再加上施行一定的手法其刺激量就更大，所以取穴少而精是在多方面因素下綜合考慮的?，F代醫(yī)家因為種種原因，在臨床上很少施行手法，而為了減少進針的疼痛，其針灸直徑越來越小，這樣其刺激量相對不夠。單純追求取穴少而精往往臨床療效得不到保證。

在“久病入絡”思想的指導下，老年膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者的經脈瘀滯不可能是簡單的一個點或一條線，它應該是一個立體結構的瘀滯，表現為循行過膝關節(jié)的大部分經脈的瘀滯。從經脈循行上看，足陽明胃經“下膝三寸而別”、足太陽膀胱經“循髀外后廉下合腘中”、足少陽膽經“出膝外廉”、足太陰脾經“上循膝骨內前廉”、足少陰腎經“出腘內廉”、足厥陰肝經“上腘內廉”。足三陽經及足三陰經均在膝關節(jié)周圍形成立體包圍結構，而深入膝關節(jié)的絡脈更是分布無數，在這種情況下，疾病的病位已經不僅僅是局部經脈的病變，單純的幾個穴位也不能針對更深入的病位進行治療，它的定位應該是比經脈循行更廣泛的絡脈。因絡脈的范圍較廣，單獨的幾個穴位往往不能起到調節(jié)經絡系統(tǒng)的作用，故需取穴較多。另外，對于疼痛的治法，葉氏還提出：“凡痛證，初起在氣者，傷經，當以治氣、理氣為主；久病在血者，傷絡，當以治血、活血為先”。作為久病，針刺幾個穴位很難起到活血通絡的效果，只有增加更多的穴位刺激才能起到更好的“活血通絡”作用。

從針刺深度上來說，現代醫(yī)家因為追求取穴少而精，往往使用深刺、透刺之法加大刺激量。深刺、透刺一方面增加了患者的疼痛度；另一方面就是極有可能損傷深部的血管形成深部血腫。體表的血腫可以壓迫止痛，而深部的血腫往往需要患者自行吸收，其時間可能在1周左右。這種操作既增加了患者的疼痛度也不利于療程的持續(xù)。作為慢性退行性疾病，其療程的持續(xù)是療效的保證。所以結合“久病入絡”的思想，淺刺法更適合老年膝痛患者。

《素問·調經論》曰: “病在血，調之絡”，而皮部絡脈是外治法理論基礎[7]，那些分布于較淺的分腠間的血絡、孫絡則是治療的主要部位。在老年膝痛患者的治療中，其刺法主要為刺皮部絡法?！鹅`樞·根結》篇曰：“刺布衣者，深以留之，刺大人者，微以徐之”。這就指出，在針刺體質較強的患者時可以深刺，而針刺體質一般的患者時需淺刺。老年患者體質較一般人弱，在多針刺的基礎上，只有淺刺才能更符合其體質的需要。因為每個人病情不同，針刺部位不同，其刺入深度可在0.2～0.5寸。

從西醫(yī)的運動功能學方面考慮，膝關節(jié)的穩(wěn)定主要靠其周圍的肌肉、韌帶、關節(jié)囊等，當膝關節(jié)炎發(fā)病時會影響到膝關節(jié)的穩(wěn)定性，而穩(wěn)定性的降低反過來會加重病情[8]。在穩(wěn)定肌群中股四頭肌、腘繩肌及外側副韌帶為最主要的膝關節(jié)穩(wěn)定系統(tǒng)，這些大的肌肉群往往不是一根針就能刺激到的，它需要有相當數量的針才能刺激到。另外，在膝關節(jié)這個部位，其韌帶分布較淺薄，尤其是形體偏瘦的患者，其膝關節(jié)周圍更是無豐厚的肌肉，所以在西醫(yī)解剖學方面也要求多針淺刺。

4 具體取穴部位

現代針灸學的發(fā)展已經離不開解剖學的發(fā)展，單純地從中醫(yī)經絡方面取穴，其即刻或遠期效果往往得不到保證。所以在中西醫(yī)思想的結合下，具體取穴為選取足踝部的太沖、太溪、解溪、三陰交。膝關節(jié)局部的足三里、陽陵泉、上巨虛、下巨虛、地機、陰谷、陰陵泉、內外膝眼、血海、梁丘、鶴頂，以及解剖學中的內、外側副韌帶、髕韌帶、阿是穴等。

針灸取穴總體要求是取穴少而精，這是在特定時代、特定環(huán)境中形成的。近代針灸名家承淡安先生游學日本考察學習針灸技術，回國后致力于改進針具，其主要原因就是刺激量的不同。承淡安先生認為，日本針灸家為了減輕患者的進針疼痛，所用之針過于細，這樣療效就差?，F代針灸針的直徑較過去更為纖細，如無手法的支持，其療效也不能得到保證。當然，如果運用綜合療法加上聲、光、電的刺激，那針灸的療效到底有多少就不得而知了。

老年膝關節(jié)骨關節(jié)炎作為一個慢性病，其終末結果就是膝關節(jié)的退變與畸形，保守治療的作用就是延緩這個過程的發(fā)展，并提高患者的生活質量。隨著關節(jié)變形嚴重，常規(guī)刺法往往會刺激到增生的骨膜，徒增了患者的疼痛。另外，膝關節(jié)作為全身最大的負重關節(jié)，其關節(jié)結構的不穩(wěn)勢必造成下肢肌肉力線的失衡，如果僅僅在膝關節(jié)周圍取穴，而不把刺激點延伸到小腿甚至是足踝，其治療的遠期穩(wěn)定性較差。所以綜上所述，在“久病入絡”思想的指導下，結合現代醫(yī)學理念，多針淺刺法更適合老年膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者的保守治療。