唐啟盛從腎虛肝郁論治卑惵之經(jīng)驗(yàn)

馮 萍 趙 彤 董 爍 王 戈 馬 良

（1.北京市朝陽區(qū)第三醫(yī)院，北京 100121；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029）指導(dǎo)：唐啟盛

卑惵是一種以志薄而膽怯、心中常歉而畏懼見人為主要特點(diǎn)的情志疾病，表現(xiàn)為情緒低落、自卑自責(zé)、緊張害怕，行為可見警覺性增高、回避人際交往等，與西醫(yī)的社交恐怖癥、抑郁癥等精神疾病類似。唐啟盛教授為第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，北京市首屆中青年名中醫(yī)，從事腦病工作40余年，學(xué)驗(yàn)俱豐。唐師認(rèn)為，鑒于七情五志的復(fù)雜性，情志疾病也非單一而論，卑惵為恐懼與自卑的兼證，是焦慮癥、抑郁癥、恐怖癥的共病或兼具其部分癥狀，而非單一的情志疾病。唐師認(rèn)為卑惵這一病證的好發(fā)人群性格特征主要為膽怯、多疑、內(nèi)向，但是目前對(duì)此病證本身的認(rèn)識(shí)并不全面，且多拘泥于古籍描述。唐師總結(jié)，本病兼有恐懼和自卑的特點(diǎn)，郁而自卑，諸郁皆屬于肝，恐則傷腎，七情傷肝傷腎，而恐懼和自卑尤其與肝腎密切相關(guān)，故可從肝腎理論研究卑惵以補(bǔ)充歷代醫(yī)家對(duì)此認(rèn)識(shí)的不足。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其從肝腎論治卑惵之經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 卑惵溯源

1.1 卑惵之病名 卑、惵二字最早記載于《傷寒雜病論·平脈法》：“衛(wèi)氣弱名曰惵，榮氣弱名曰卑，惵卑相搏，名曰損”，用以解釋以氣血虛損為病理基礎(chǔ)的一種脈象。《注解傷寒論》[1]中對(duì)卑惵二字的含義做了進(jìn)一步解釋：“惵”為心中氣動(dòng)迫怯，“卑”為心中常自羞愧。可知卑惵二字意指膽怯、羞愧的心理和情緒。明代方有執(zhí)在《傷寒論條辨》[2]中也有相似的認(rèn)識(shí)：“惵，震懼也。言衛(wèi)氣不足者，則心常自怖。卑，伏下也。言榮氣不足者，則心常自抑?！贝髟Y在《證治要訣·驚悸怔忡》[3]篇中第一次將“卑惵”作為病名，并詳細(xì)描述其發(fā)病特征：“痞塞不飲食，心中常有所怯，愛處暗或倚門后，見人則驚避，似失志狀，此名為卑惵之證?！敝链艘院?，卑惵被確立為以情緒低落、心中常有所歉和見人驚避、心有膽怯為主要臨床表現(xiàn)的一種情志疾病。

1.2 卑惵之病因病機(jī) 成無己認(rèn)為：“損者，五臟六腑之虛惙也”，“惵者，心中氣動(dòng)迫怯。衛(wèi)出上焦，弱則上虛，而心中氣動(dòng)迫怯也。卑者，心中常自羞愧”。即卑惵的病因是由臟腑虧虛，榮衛(wèi)因此失去滋養(yǎng)，致上焦之心不能發(fā)揮主神明的功能?！蹲C治要訣》對(duì)卑惵的病因進(jìn)行了闡述，言本病“以血不足故”，認(rèn)為血虛是本病發(fā)生的基礎(chǔ)，血虛則榮衛(wèi)無所養(yǎng)，榮衛(wèi)弱則致卑惵，并予“谷神嘉禾散，加當(dāng)歸半錢，黃芪半錢”治之，意通過補(bǔ)益脾胃，使氣血生化有源，其理論對(duì)后世產(chǎn)生了一定的影響。清代沈金鰲在《雜病源流犀燭·怔忡源流》[4]中記載：“卑惵，心血不足病也。與怔忡病一類，其癥胸中痞塞，不能飲食，如癡如醉，心中常有所歉，愛居暗室，或倚門后，見人即驚避無地，每病至數(shù)年，不得以癲癥治之也。”沈氏認(rèn)為卑惵病性為虛證，病位主要在心，心血虧虛是該病的主要病機(jī)，并將患者心理上的膽小怯懦、自卑害怕和行為上的活動(dòng)受限、回避社交等怪異特征做了生動(dòng)的描述。同時(shí)對(duì)該病的預(yù)后做了判斷，認(rèn)為本病病程長，并強(qiáng)調(diào)與癲癥的治療方向有所不同，且給出治療方劑“天王補(bǔ)心丹、人參養(yǎng)榮湯和古庵心腎丸”，治療以補(bǔ)益心血為主，兼顧肺、腎等臟腑虛損。其他醫(yī)家如林佩琴、張璐在《類證治裁》《張氏醫(yī)通》中對(duì)本病亦有相似的論述。

總覽歷代醫(yī)家的論述及方藥可知，前人認(rèn)為血虛為卑惵的主要病機(jī)，治療以養(yǎng)心為主要切入點(diǎn)，兼顧補(bǔ)肺、健脾、滋腎，達(dá)到補(bǔ)心血、寧心神的目的。而情志病具有綜合性、復(fù)雜性的特點(diǎn)，單從心血虧虛概括所有卑惵病機(jī)尚有不足。唐師從五臟角度剖析，認(rèn)為腎虛肝郁是卑惵較為明確的臨床證型。

2 腎虛肝郁，卑恐不已

肝在志為怒，情緒不遂多責(zé)于肝氣郁滯。唐師指出，肝為情志活動(dòng)的樞紐，肝氣郁結(jié)是卑惵的致病因素，肝遏不疏與卑惵常見的情緒低落、抑郁沉悶和自卑、自責(zé)等負(fù)性認(rèn)知表現(xiàn)相合?！半S神往來者謂之魂”，卑惵可見驚悸恍惚、多疑等肝魂不定之表現(xiàn)。腎在志為恐（驚），唐師認(rèn)為腎虛是卑惵的致病基礎(chǔ)，《靈樞·經(jīng)脈》論腎足少陰之脈為病可表現(xiàn)出“心如懸若饑狀，氣不足則善恐，心惕惕如人將捕之”。卑惵者多腎氣不足，驚恐更易乘之，對(duì)外界一般刺激過度警覺和驚慌，故常有膽小易驚、躲避怕人之表現(xiàn)。乙癸同源，腎水虧則肝木不濟(jì)，陰不斂陽，肝之疏泄不暢更甚，進(jìn)一步加重?zé)┰?、抑郁等異常情緒。唐師認(rèn)為，腎虛肝郁病機(jī)貫穿卑惵發(fā)生發(fā)展的始終，是辨證施治的重要理論基礎(chǔ)。

3 益腎調(diào)肝，消卑除惵

針對(duì)卑惵病因病機(jī)，唐師強(qiáng)調(diào)治宜益腎補(bǔ)虛、調(diào)肝頤神，并輔以運(yùn)動(dòng)、心理調(diào)護(hù)。唐師認(rèn)為腎虛肝郁，母子同病，治宜益腎調(diào)肝、滋母助子，應(yīng)本著治肝必治腎、補(bǔ)腎必疏肝的治療原則，肝腎同治。治療腎虛肝郁型卑惵，唐師運(yùn)用經(jīng)長期臨床實(shí)踐總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)方“頤腦安魂定志湯”化裁，其藥物組成為刺五加、柴胡、郁金、貫葉金絲桃、天麻、紫石英、生龍齒、磁石、雞內(nèi)金、巴戟天、山萸肉、黃精等。刺五加臨床常用于治療神志病，《名醫(yī)別錄》稱其“補(bǔ)中益精，堅(jiān)筋骨，強(qiáng)志意”[5]，且可“陽人使陰，陰人使陽”[6]，故唐師重用刺五加為君藥以補(bǔ)腎虛、強(qiáng)神志，調(diào)肝腎之氣，達(dá)益腎調(diào)肝、收魂定志、消卑除惵之目的，用量為30～60 g。柴胡、貫葉金絲桃、天麻疏肝平肝為臣藥，唐師認(rèn)為肝是神志活動(dòng)調(diào)控的樞紐，柴胡為疏肝理氣之要藥，貫葉金絲桃清熱疏肝解郁，天麻平肝止驚，三藥合刺五加增疏肝養(yǎng)肝平肝之功，養(yǎng)肝體、平肝用，肝和則魂定，自卑得以消除。生龍齒、紫石英、磁石重鎮(zhèn)安神，引藥入腎，唐師擅長應(yīng)用金石類藥物，并且用量較大，取“重可去怯”之意，重劑既可以重則下沉以鎮(zhèn)肝滋腎，又可寧神定志，腎精充足，怯弱則無[7]。見肝之病，知肝傳脾，故予雞內(nèi)金、焦三仙等固護(hù)脾胃，并防金石藥物傷及脾胃。巴戟天、山萸肉、黃精增強(qiáng)補(bǔ)肝腎之力，巴戟天補(bǔ)腎助陽，腎陽充足，恐懼則有所化，黃精補(bǔ)虛填精，有善補(bǔ)陽者必于陰中求陽之意，山萸肉補(bǔ)肝腎、斂精氣，三藥合用陰陽并長，助君藥補(bǔ)益肝腎、安魂定志。諸藥配伍，益腎調(diào)肝，使魂收志定，精神內(nèi)守，卑惵自消。如陽虛較重者，可加重巴戟天用量，增強(qiáng)補(bǔ)腎定志之功，唐師認(rèn)為巴戟天雖為補(bǔ)陽之藥，但無助濕熱之虞，用量大亦無生熱之憂，用量可在20～30 g；伴失眠者，可加首烏藤、炒酸棗仁、遠(yuǎn)志以養(yǎng)心安神。唐師強(qiáng)調(diào)柴胡疏肝力強(qiáng)，大開大合，久用恐劫傷肝陰，可配伍白芍以斂肝陰，一旦肝郁得解，則中病即止。

4 驗(yàn)案舉隅

李某，女，61歲。2021年4月9日初診。

主訴：懶動(dòng)少語，時(shí)有膽怯恐懼，畏懼見人，喜暗居住8月余?；颊哂?020年8月無明顯誘因出現(xiàn)懶言少語、情緒低落、疲乏懶動(dòng)、不喜出門，近日來情緒愈加低落，疲勞懶動(dòng)，食欲欠佳，主動(dòng)性降低，體重下降，睡眠時(shí)長減少?？淘\：面無表情呈無欲狀，情緒低落，懶動(dòng)不語，緊張害怕，回避與人的交流，喜暗居住，不愿出門，腰膝酸軟，小便清長，大便正常，夜眠欠佳，入睡困難，飲食一般，舌淡苔白，脈弦，左關(guān)脈動(dòng)甚，雙尺脈弱。西醫(yī)診斷：抑郁，焦慮狀態(tài)；中醫(yī)診斷：卑惵（腎虛肝郁證）。西醫(yī)治療予口服氫溴酸西酞普蘭片20 mg/d。中醫(yī)治以益腎調(diào)肝、頤神定志。方選頤腦安魂定志湯加減。處方：

刺五加30 g，柴胡15 g，貫葉金絲桃10 g，天麻20 g，磁石20 g（先煎），雞內(nèi)金15 g，焦麥芽15 g，焦神曲15 g，焦山楂15 g，生龍齒15 g（先煎），紫石英30 g（先煎），巴戟天20 g，山萸肉15 g。7劑。每日1劑，水煎，分2次服用。

2021年4月16日二診：患者主動(dòng)性增加，可自己訴說病情，稱心里略感踏實(shí)，能嘗試與人交流，仍感覺緊張害怕，有疲勞感，腰膝酸軟，夜眠較前好轉(zhuǎn)，小便清長已緩解，大便正常。舌淡苔白，脈弦，左關(guān)脈為著，雙尺脈弱。初診方去柴胡，加郁金30 g，增巴戟天用量至30 g，7劑。囑患者調(diào)暢心情，適當(dāng)活動(dòng)。

2021年4月23日三診：患者主動(dòng)與醫(yī)生交流，面容舒緩，語量較前增多，稱自覺心中安靜，能主動(dòng)與親人交流，腰膝酸軟明顯減輕，但睡眠未見緩解，二便均正常，飲食可。舌淡苔白，脈弦，左關(guān)脈已無動(dòng)甚之感，雙尺脈弱。二診方加首烏藤15 g、炒酸棗仁30 g、遠(yuǎn)志15 g，14劑。

2021年5月7日四診：患者主動(dòng)前來就診，訴略有疲勞感，飲食正常，二便調(diào)。舌淡苔薄白，脈弦，雙尺脈弱。三診方加黃精15 g，14劑。

2021年5月21日五診：患者已無擔(dān)心、恐懼心理，能自己做家務(wù)，并可與他人正常交流，夜眠可，飲食正常，二便調(diào)。舌淡苔薄白，脈弦。四診方去首烏藤、酸棗仁、遠(yuǎn)志，14劑。

后門診隨訪，患者病情平穩(wěn)，未見反復(fù)。

按：本案患者長期情志抑郁，諸郁皆屬于肝，肝失疏泄、氣機(jī)失調(diào)，則夜眠難安，心中自卑膽怯；患者年老，腎精本已不足，復(fù)受情感所傷，腎在志為恐，故緊張恐懼進(jìn)一步加重。肝屬木，腎屬水，肝為腎之子，且肝腎同源，母子互損，腎虛肝郁相互累及，肝氣虛則恐，恐亦傷腎，故患者發(fā)為卑惵，癥見自卑膽怯、易恐易驚，行為上則疲勞懶動(dòng)、過度警覺、畏人畏光、塞牖處暗、回避與他人交流，并伴有腰膝酸軟、小便清長。脈象亦具有典型特點(diǎn)，關(guān)弦尺弱，隨病以消。左關(guān)候肝，肝病則弦，尺脈候腎，腎虛而弱，故可見脈弦，雙尺脈弱。首診見患者年老體衰、自卑膽怯、緊張害怕、喜暗居住、腰膝酸軟，可知其病機(jī)為肝氣郁滯，腎氣不足，魂失所養(yǎng)，神志難安，唐師辨為腎虛肝郁證，治以益腎調(diào)肝為法。方以刺五加、巴戟天、山萸肉補(bǔ)益肝腎；柴胡、貫葉金絲桃、天麻疏肝平肝；生龍齒、紫石英、磁石重鎮(zhèn)安神、引藥入腎，并且重可去怯；雞內(nèi)金、焦三仙防止金石藥物傷脾。全方補(bǔ)腎疏肝，補(bǔ)中有疏，滋母助子，母子同治，使陰陽平衡，神安志定。二診時(shí)患者仍有過度緊張恐懼、腰膝酸軟癥狀，故在初診方基礎(chǔ)上加強(qiáng)補(bǔ)腎之力，巴戟天加量以補(bǔ)腎陽，并易柴胡為郁金繼續(xù)疏理肝郁。三診時(shí)患者主動(dòng)性增強(qiáng)，語量增多，緊張恐懼之色大減，左關(guān)脈象無動(dòng)甚之感，肝郁得以疏解，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但患者夜眠仍欠佳，老年失眠癥病位核心在腎，腎精虧虛是其病機(jī)基礎(chǔ)[8]，故在二診方益腎調(diào)肝基礎(chǔ)上加首烏藤、酸棗仁、遠(yuǎn)志益腎安神以改善睡眠。四診時(shí)患者仍略有疑懼、疲勞，繼續(xù)加強(qiáng)補(bǔ)腎之力，加黃精補(bǔ)腎填精，合巴戟天以陰陽并長，使腎精得充，腎氣得復(fù)，則魂定志收，行動(dòng)語言如常。五診時(shí)患者自覺諸癥悉除，睡眠好轉(zhuǎn)，故去首烏藤、酸棗仁、遠(yuǎn)志。效不更方，囑患者堅(jiān)持服用。

卑惵腎虛肝郁型患者往往更易形成虛實(shí)夾雜之證，本案患者既有回避社交、不出門、少言語、少活動(dòng)、少飲食等虛證，又有多慮不絕等實(shí)證。唐師采用補(bǔ)腎調(diào)肝之法，益腎補(bǔ)虛、調(diào)肝頤神，兼顧恐懼與自卑，慮患者肝魂內(nèi)動(dòng)、真氣不從，取“重可去怯”之意，予重鎮(zhèn)安神藥以鎮(zhèn)肝滋腎、寧神定志，使真氣從之，精神內(nèi)守。