繆希雍論中風

朱介賓 顧鳴佳 楊 進

（1.南京中醫(yī)藥大學附屬常熟醫(yī)院虞山醫(yī)派研究所，江蘇常熟 215516；2.南京中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結合學院，江蘇南京 210023）

繆希雍是明末醫(yī)藥學家，其熟讀醫(yī)經(jīng)，精通醫(yī)理，遣方用藥不拘一格，是江蘇常熟虞山醫(yī)派的代表人物之一?？娛纤断刃妖S醫(yī)學廣筆記》[1]，創(chuàng)造性地提出“邪氣之入必從口鼻”和“吐血三要法”等論斷和治法，補充了明代以前醫(yī)家認識的不足。筆者通過研讀文獻，發(fā)現(xiàn)繆希雍對中風的認識頗具特色，既繼承前賢，又有所發(fā)展，其提出的“內(nèi)虛暗風”觀點，對后世醫(yī)家有所啟示，現(xiàn)介紹如下。

1 明代以前對于中風的認識

1.1 金元以前對于中風的認識 “中風”一詞首見于《內(nèi)經(jīng)》，是傷于外來風邪的意思，與后世所稱的以卒然昏撲、喎僻不遂為特征的“中風”是完全不同的概念。張仲景首次在《金匱要略》中提出“中風”的病名，其臨床表現(xiàn)為半身不遂、喎僻、肌膚不仁、不識人、舌即難言、口吐涎等，同時提出其病機為“內(nèi)虛邪中”，認為體內(nèi)營血虧虛是中風發(fā)病的根本，外來風邪侵入是誘發(fā)因素。之后巢元方和孫思邈都繼承了這一觀點。所以，從張仲景開始至金元以前，醫(yī)家對于中風的認識和治療大都基于“內(nèi)虛邪中”這一病機。

1.2 金元時期到明代對于中風的認識 劉河間在《素問玄機原病式》中創(chuàng)造性地提出“火熱”為中風之本，否認了前賢的“外風說”，并認為中風的病因是內(nèi)傷五志化火，病機是“心火暴甚，腎水虛衰，不能制之，則陰虛陽實，而熱氣怫郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒無所知也”[2]。隨后張子和肯定了劉氏的觀點，認為中風“陽實”病機除了劉氏所論之“心火”外，還應注重“肝火”，一定程度上補充了劉氏的不足。李東垣認為中風之因在氣虛，創(chuàng)立清陽湯以補氣舒筋通絡。朱丹溪在劉氏中風理論基礎上提出中風病因為“痰”“熱”，治療當以清火化痰為法。綜上所述，金元四大家都否認了漢唐以來的“內(nèi)虛邪中論”，皆以“內(nèi)傷非風”立論，進一步豐富了中風的病因病機理論。

2 繆希雍辨治中風特色

2.1 創(chuàng)立“內(nèi)虛暗風”說 繆希雍認為，江南之地多濕熱之氣，無西北剛猛之風，因此江南地區(qū)中風病因以真陰虧損為本，痰和熱為標，其云：“往往多熱多痰，真陰既虧，內(nèi)熱彌甚，煎熬津液，凝結為痰，壅塞氣道，不得通利，熱極生風，亦致猝然僵仆類中風證?；虿皇∪耸?，或言語謇澀，或口眼歪斜，或半身不遂”[1]1，提出本病病機是“內(nèi)虛暗風，確系陰陽兩虛，而陰虛為多”[1]2。“內(nèi)虛”為陰陽兩虛，以陰虛為主；“暗風”是痰熱膠結，熱極化風，導致痰熱上沖而發(fā)中風?！皟?nèi)虛暗風”說較劉河間的陰虛陽實論更進一步，繆氏不僅繼承了劉氏中風陰虛為本的理論，而且進一步提出除了陰虛之外，陽虛也可能引起中風，同時否認了劉氏的陽實心火論，提出了痰熱化風論。

2.2 治中風分“真假內(nèi)外” 繆氏對于中風的認識沒有像金元四大家一樣完全否認“內(nèi)虛邪中”論，而是分“真假內(nèi)外”為治，其云：“凡言中風，有真假內(nèi)外之別。差之毫厘。謬以千里?！盵1]1對于外來真中者，繆氏遵從“內(nèi)虛邪中”論，并提出：“西北土地高寒，風氣剛猛，真氣空虛之人，猝為所中。中臟者死，中腑者成廢人，中經(jīng)絡者可調理而廖?！盵1]1可見繆氏在治療外風真中方面，完全繼承了金元以前醫(yī)家的理論，提出應先散風邪，再補養(yǎng)氣血，主張以小續(xù)命湯為主方治療，并指出西北高寒地多發(fā)此病，且多預后不良。在假中風也就是內(nèi)中風的治療方面，繆氏提出當分兩步。第一步急則治其標，中風發(fā)作多見痰壅氣道等熱象，故應以清熱、順氣、開痰為法清熱降氣化痰，并提出了具體藥物，“初清熱則天門冬、麥門冬、甘菊花、白芍藥、白茯苓、栝蔞根、童便；順氣則紫蘇子、枇杷葉、橘紅、郁金；開痰則貝母、白芥子、竹瀝、荊瀝、栝蔞仁”[1]2。第二步是補陰益陽治其內(nèi)虛，中風發(fā)作之本為人體的陰陽虧虛，痰熱控制后當以補陰陽為原則，并列舉了常用藥物，“益陰則天門冬、甘菊花、懷生地、當歸身、白芍藥、枸杞子、麥門冬、五味子、牛膝、人乳、白膠、黃柏、白蒺藜之屬；補陽則人參、黃芪、鹿茸、大棗”[1]2。另外，繆氏強調中風以痰和熱為標，陰傷為本，治療時禁止使用風燥之劑，燥則傷陰，散復傷氣，輕者加重，重者死亡。

2.3 首先提出內(nèi)中風發(fā)病前的表現(xiàn) 對于內(nèi)中風發(fā)病癥狀，自金元以來歷代醫(yī)家總結頗多，但是均未明確內(nèi)中風發(fā)病前的表現(xiàn)?？娛显诳偨Y其長期臨床經(jīng)驗的基礎上，首先指出內(nèi)中風“其將發(fā)也，外必先顯內(nèi)熱之候，或口干舌苦，或大便閉塞，小便短赤”[1]2，非常切合臨床實際，有助于內(nèi)中風的防治。

2.4 治療中風的給藥特點 （1）繆氏在中風治療的各個階段用藥劑量不同，初起病情緊急每日2劑，病緩后每日1劑。（2）中風病程長，治療以湯藥和丸藥結合，初期以湯劑為主，以求迅速穩(wěn)定病情，后期癥狀平穩(wěn)后以丸藥緩補?？娛咸匾庵赋龊笃谘a陰益陽非一日之功，丸藥要“久以持之”才能徹底治愈。（3）在服藥時間方面繆氏推薦空腹服藥，以增加藥物的吸收量，達到最佳效果。

2.5 驗案舉隅 《先醒齋醫(yī)學廣筆記》中記錄了繆希雍診治一例中風患者的過程。患者于“乙卯春正月三日”，“忽患口角歪斜，右目及右耳根俱痛，右頰浮腫”，繆氏認為患者為陰虛痰熱上攻，流串經(jīng)絡為病，按照其治療中風的二步法予以治療[1]2。首劑以天冬、麥冬、鮮沙參、菊花、連翹、瓜蔞根、白芍清火養(yǎng)陰，為君；紫蘇子、橘紅順氣，貝母、竹瀝開痰，俱為臣；天麻平肝息風，為佐；甘草調和諸藥，為使。四十日后，痰火漸熄，轉方以益陰治本為主、順氣化痰為輔。以天冬、麥冬、鮮沙參、玄參、生地黃、黃柏、五味子、酸棗仁、白芍、牛膝、蓮子肉益陰，為君；紫蘇子、橘紅順氣，茯苓、貝母、瓜蔞根開痰，俱為臣；菊花清熱，為佐；甘草調和諸藥，為使。百日后，痰火已熄，當補腎陰以治本，改湯劑為丸藥。以山萸肉、沙苑子、枸杞子、生地黃、川牛膝、蓮肉、蓮須、天冬、黃柏、五味子益陰滋肝腎，為君；巴戟天、菟絲子、鹿角霜、鹿茸溫陽，為臣；菊花清熱，為佐；砂仁順氣，為使。全方陰中求陽，陽得陰助而陽生陰長，陰陽平衡則疾病痊愈。縱觀醫(yī)案，繆氏始終以“內(nèi)虛暗風”為著眼點，認為患者病機以陰虛陽傷為本，內(nèi)熱生痰化風為標，初診急則治標，中期益陰滋肝腎，后期調補陰陽治本。

3 “內(nèi)虛暗風”說對后世醫(yī)家的影響

繆氏在前賢對中風認識的基礎上提出“內(nèi)虛暗風”說，也為該理論的進一步發(fā)展奠定了基礎。清初顧松園在其所著的《醫(yī)鏡》中認為中風的病機是“以虛為本，而腎中火衰者少，腎中之水虛者多”，明確指出內(nèi)虛是腎陰虛和腎陽虛，且以腎陰虛為多見，治療以“補腎壯水、清心平肝，使肝木有所制，肝血有所養(yǎng)；然必佐以降火消痰之品，大忌辛熱”為大法。顧氏提出心、肝、腎三臟在中風發(fā)病中的重要作用，繼承了繆氏養(yǎng)陰清熱、降氣開痰、禁風燥之劑等諸多觀點，把繆氏的二步法合為一法，進一步豐富了中風臨床診治內(nèi)容。

清代葉天士是對中風病因病機闡發(fā)和治法方藥運用的集大成者，在繆氏“內(nèi)虛暗風”說的基礎上，葉氏的主要貢獻有：（1）明確中風的病因病機。葉氏認為精血虧虛導致腎水不能涵養(yǎng)肝木，肝陽上亢化風是中風的病機，并把繆氏的“內(nèi)虛”和“暗風”進一步明確為精血虧虛和肝陽上亢，使中風理論得以完善。（2）闡述中風的治療原則。中風本在肝腎，腎惡燥，肝為剛臟，非柔潤之劑不能調和。葉氏主張治療內(nèi)風應使用甘寒、咸寒等涼潤的藥物，不可應用辛溫發(fā)散類藥物。對于繆氏提出初期以清熱降氣化痰為主的治療方法，葉氏提出了非痰火為急，不可降氣泄痰，因為大多數(shù)降氣清熱化痰藥為苦寒藥，恐進一步損傷真陰，應以養(yǎng)陰、息風、潛陽為大法，所謂“緩肝之急以熄風，滋腎之液以驅熱”，“介以潛之，酸以收之，厚味以填之”，此為正治。（3）在繆氏提出陽虛中風的基礎上，葉氏提出了“陽明絡虛”是陽虛中風的病機，以益氣溫陽為治療原則。用藥方面，葉氏提出“人參為首藥，而附子、黃芪、炙甘草之類佐之”。又提出陽虛甚者可出現(xiàn)陽脫之候，如“有身體緩縱不收，耳聾目瞀，口干眼合，撒手遺尿，失音鼾睡”，此為純陽虛證，治療應先急用大劑參附以回陽。

4 結語

中風是臨床常見病，歷代醫(yī)家一直關注、爭論其病因病機和理法方藥。金元以前，張仲景以外風立論，認為“內(nèi)虛邪中”是基本病機。其后劉河間否定外風論，認為“陰虛陽實”為中風基本病機?？娛显诖嘶A上提出中風當分內(nèi)外而治：外來真中者，遵從張仲景法以小續(xù)命湯類治療；內(nèi)中者，提出“內(nèi)虛暗風”說，病機上以陰陽兩虛為本，痰熱上壅為標，治療上以初期養(yǎng)陰清熱、順氣開痰，后期調補陰陽為大法。此后，清代顧松園又提出腎虛為本、心肝火旺且夾雜痰熱為中風的基本病機，將繆氏的二步治療法合為一法。葉天士在繆氏“內(nèi)虛暗風”說基礎上進一步明確“內(nèi)虛”是肝腎精血虧虛，“暗風”是肝陽上亢所致之內(nèi)風，治療上提出養(yǎng)陰、息風、潛陽為法。由此可以看出繆氏的“內(nèi)虛暗風”說對于中風病機的認識起到了承上啟下的作用，也對后世中風理論的完備做出了重大貢獻。