米杰教授運(yùn)用降酸四妙方治療尿酸性腎病經(jīng)驗(yàn)

趙 怡，米 杰

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(山東省中醫(yī)院) 腎病科，山東 濟(jì)南 250011)

尿酸是人體嘌呤分解代謝的終產(chǎn)物，尿酸生成和(或)排泄障礙均可致高尿酸血癥。近年來(lái)，隨著人民生活水平提高，多嘌呤飲食結(jié)構(gòu)日趨豐富，高尿酸血癥發(fā)病率逐年攀升并趨于年輕化，長(zhǎng)期的高尿酸血癥，易使尿酸結(jié)晶沉積腎間質(zhì)，阻塞腎集合管，也可通過(guò)激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)、炎癥因子及氧化應(yīng)激、活化環(huán)氧合酶-2(COX-2)系統(tǒng)，對(duì)腎臟造成一定損害，是腎臟疾病進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。因此，尿酸性腎病受到醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注。尿酸性腎病患者腎臟臨床癥狀起病隱匿，往往因關(guān)節(jié)疼痛檢查才發(fā)現(xiàn)尿蛋白陽(yáng)性、血尿酸升高，若未及早發(fā)現(xiàn)并有效治療，可進(jìn)一步損傷腎臟功能，嚴(yán)重者可致腎功能衰竭，甚至進(jìn)展為終末期腎衰竭。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在降低血尿酸方面收效明顯，并可在一定程度上保護(hù)腎功能、防治并發(fā)癥，但大量使用藥物亦可給患者帶來(lái)肝腎功能損傷、皮疹等不良反應(yīng)[2]。中醫(yī)藥治療具有毒副作用小、可早期干預(yù)等優(yōu)勢(shì)[3]，并可改善患者周身乏力、腰部酸痛等癥狀，能調(diào)整患者飲食睡眠，提高生活質(zhì)量，中醫(yī)藥治療尿酸性腎病優(yōu)勢(shì)逐漸顯現(xiàn)。

米杰教授是山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎病科主任，從事腎病專(zhuān)業(yè)30余年，對(duì)各種原發(fā)及繼發(fā)性腎病的診療有其豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將米杰教授運(yùn)用自擬降酸四妙方治療尿酸性腎病之經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 理論基礎(chǔ)

1.1 病因病機(jī)

尿酸性腎病無(wú)獨(dú)立中醫(yī)病名，歷代醫(yī)家根據(jù)其臨床表現(xiàn)及發(fā)病特點(diǎn)，將其概括歸納為“痹癥”“歷節(jié)”“腰痛”等疾病，元代醫(yī)家朱震亨在《丹溪心法》中提出了“痛風(fēng)”這一病名，這是與尿酸性腎病相關(guān)病名的首次提出[1]。尿酸性腎病的發(fā)生與先天體質(zhì)、飲食勞逸、情志因素密切相關(guān)。本病病位在腎，與肝、脾二臟功能失調(diào)有關(guān)，外因責(zé)之外感風(fēng)、寒、濕、熱邪侵入人體。

1.1.1 先天稟賦不足 腎為先天之本，脾為后天之本，先后天之精氣互滋互用[4]。飲食不節(jié)、嗜食膏粱厚味、過(guò)度飲酒皆可致脾胃功能失常，脾失健運(yùn)，水谷精微難以化生，無(wú)以滋養(yǎng)先天。腎藏精，在體合骨，先天稟賦不足，難以濡養(yǎng)筋骨，患者可出現(xiàn)腰膝酸軟等癥。先天精氣無(wú)以滋養(yǎng)后天，則脾胃運(yùn)化無(wú)力。米杰教授在實(shí)際診療中觀察發(fā)現(xiàn)，低年齡組腎病患者中出生時(shí)為早產(chǎn)兒或其母妊娠期營(yíng)養(yǎng)狀況不佳者占較大比例，這與“腎為先天之本，先天不足無(wú)以滋養(yǎng)”的理論相契合。

1.1.2 飲食不節(jié)，濕蘊(yùn)成痰 飲食不節(jié)、膏粱厚味困阻中焦，脾胃為氣機(jī)之樞紐，中焦脾胃不運(yùn)，導(dǎo)致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，脾喜燥惡濕，濕邪困阻脾土，不能制水，致使水液代謝失常，加之外感風(fēng)、濕、熱邪，內(nèi)外合邪，日久則濕熱痰濁內(nèi)生，隨氣周流全身，積聚于骨節(jié)，繼而膠阻于腎，發(fā)為本病。朱丹溪道“怪疾多屬痰，痰火生異證”，張介賓云“痰生百病，百病多兼有痰”。百病皆由痰作祟，痰濁既為病理產(chǎn)物，又為致病因素，痰隨氣行，無(wú)處不到，致病情復(fù)雜，纏綿反復(fù)難愈。

1.1.3 情志不暢，肝郁乘脾 肝為剛臟，主疏泄，性喜條達(dá)，惡抑郁。平素情志不暢，郁怒傷肝，肝失疏泄，氣郁化熱化火入里，灼傷陰液，陰津不足無(wú)以制約肝陽(yáng)，橫逆犯脾，則導(dǎo)致脾失健運(yùn)；憂(yōu)思郁結(jié)，思慮傷及脾胃，脾虛不能轉(zhuǎn)輸精微物質(zhì)，更加重病情。

1.1.4 外感邪氣 肺為嬌臟，與天地之氣相通，最易受邪。肺失宣降，水液不得輸布，導(dǎo)致水濕浸漬，泛溢肌膚發(fā)為水腫。久居濕地或冒雨而行，寒濕侵入肢體關(guān)節(jié)，濕性黏膩，久著不移，可致關(guān)節(jié)疼痛久久難愈。濕邪困阻脾陽(yáng)，可致運(yùn)化無(wú)權(quán)，水濕泛溢。米教授在臨床中尤其重視對(duì)患者生活環(huán)境及工作性質(zhì)的問(wèn)診，尋根問(wèn)底，辨證求因，為后期辨證論治提供線(xiàn)索。

1.2 追本溯源，古方新用

四妙散出自張秉承《成方便讀》，由蒼術(shù)、黃柏、牛膝、薏苡仁組成[5]。朱丹溪所創(chuàng)二妙丸用于治療濕熱下注而成痿證；明代醫(yī)家虞摶在原方基礎(chǔ)上加補(bǔ)益肝腎之牛膝創(chuàng)立三妙丸，方中牛膝可引諸藥下行，清下焦?jié)駸?；張秉承取《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”之意，則再加薏苡仁，祛濕熱而利筋絡(luò)[6]。此三方一脈相承，米杰教授在四妙散基礎(chǔ)上加減化裁，自擬降酸四妙方(蒼術(shù)15 g、白術(shù)15 g、川牛膝15 g、黃柏9 g、薏苡仁30 g、干姜9 g、黨參30 g、茯苓15 g、土茯苓40 g、山藥24 g、丹參15 g、寄生15 g、續(xù)斷15 g、杜仲15 g、川芎15 g、茵陳15 g、瞿麥15 g、六月雪15 g、地龍9 g、水蛭3 g)治療下焦?jié)駸嶂蛩嵝阅I病。方中黃柏苦寒，善清下焦?jié)駸幔n術(shù)性溫，制黃柏之寒，二者燥濕清熱，相得益彰；薏苡仁甘淡性涼，可利水滲濕，除痹，腎屬下焦，濕性重著趨下，牛膝入肝腎經(jīng)，能引諸藥下行，清下焦?jié)駸幔黄⑻摑裉N(yùn)，加入黨參、山藥建補(bǔ)中焦，干姜溫補(bǔ)陽(yáng)氣，助脾胃運(yùn)化，求源治本；白術(shù)健脾除濕，濕濁既為病理產(chǎn)物，又為致病因素，久郁化熱，臨床診療中濕與熱結(jié)，如油入面，膠著黏滯，燥濕恐辛烈助熱，清熱易耗傷陰液，更致濕濁流連體內(nèi)，方中加入茵陳，味苦燥濕，性寒勝熱，以泄太陰陽(yáng)明之濕熱；土茯苓性味甘淡而平，健脾胃、祛風(fēng)濕，既可清利濕熱，又可通利關(guān)節(jié)；腎為先天之本，主封藏，本病病位在腎，腰為腎之府，方中續(xù)斷溫補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨、利關(guān)節(jié)，杜仲入肝經(jīng)氣分，子令母實(shí)故補(bǔ)腎。

1.3 臨證化裁

根據(jù)疾病病情輕重及病程進(jìn)展，米教授將本病分為急性期和緩解期，臨床所見(jiàn)致病因素不同，臨證時(shí)可隨癥加減。

1.3.1 急性期 急性期患者關(guān)節(jié)腫痛明顯，辨證濕熱較重者，關(guān)節(jié)紅腫熱痛，伴有口干，舌紅苔黃膩，在基本方基礎(chǔ)上可重用土茯苓清熱利濕，通利關(guān)節(jié)，熱傷陰液，可酌加五味子、麥冬斂陰生津；辨證為風(fēng)邪偏盛者，加入風(fēng)藥如羌活、防風(fēng)，風(fēng)能勝濕，以助蒼術(shù)燥濕，可酌加小量肉桂、干姜溫中散寒，與風(fēng)藥配伍補(bǔ)而不滯；濕偏盛者大便黏滯不爽，兼有水腫，則重用薏苡仁除濕利水，茯苓、車(chē)前子利水滲濕；尿酸甚高者，加瞿麥、六月雪利濕化濁，利小便以驅(qū)邪解毒。

1.3.2 緩解期 緩解期患者關(guān)節(jié)腫痛癥狀不甚明顯，可有腎功能下降，“邪之所湊，其氣必虛”，隨著疾病進(jìn)展，正虛之證逐漸顯現(xiàn)，故宜標(biāo)本兼治，在清熱利濕時(shí)健脾補(bǔ)腎，加寄生、續(xù)斷、杜仲滋補(bǔ)肝腎，加山藥、山萸肉等補(bǔ)脾益氣，使正氣得固，以增驅(qū)邪之力。久病入絡(luò)，一般活血化瘀藥物恐難奏效，加用破血逐瘀藥物，如地龍、水蛭，剔除積弊之邪。

1.4 現(xiàn)代研究

現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，蒼術(shù)可抗炎，調(diào)節(jié)免疫功能[7]；黃柏制水煎液可降低血清肌酐、尿酸水平[8]；各種牛膝炮制后皆具有抵抗炎癥的作用；薏苡仁中可提取到具有鎮(zhèn)痛、抗炎作用的物質(zhì)[9]。有研究證明，四妙散對(duì)炎癥反應(yīng)急性期有抑制作用，其鎮(zhèn)痛作用亦十分顯著[5，10]。基于以上理論及現(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究，米杰教授將降酸四妙方加減用于治療尿酸性腎病。

2 病案舉隅

患者，男，54歲，2021年5月9日，因“血尿酸升高4年余”于山東省中醫(yī)院門(mén)診首診。患者4年前因足趾關(guān)節(jié)疼痛至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查體，血尿酸：600 μmol/L，未予治療。2021年3月29日，因膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查腎功能：血肌酐：109 μmol/L，血尿酸：400 μmol/L，風(fēng)濕三項(xiàng)：ASO 34 IU/mL，AF 4.1 IU/mL，CRP 31.2 mg/L，血沉：60 mm/h，口服非布司他治療，膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹未明顯緩解，1月后復(fù)查腎功能：血肌酐：118 μmol/L，血尿酸：634 μmol/L?，F(xiàn)癥見(jiàn)：膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，雙下肢乏力，偶腰酸腰痛，時(shí)有口干，納可，眠差，入睡困難，小便偶伴泡沫，夜尿1次，大便兩日一行，成形質(zhì)黏。舌黯苔黃膩，脈滑數(shù)。既往高血壓病史3年余，未予治療，血壓：138/104 mmHg。西醫(yī)診斷：尿酸性腎??；中醫(yī)診斷：腰痛病，脾腎虧虛、濕濁內(nèi)阻證。治療上予非洛地平片控制血壓，非布司他20 mg日一次控制尿酸，碳酸氫鈉片堿化尿液；中藥方選降酸四妙方加減，處方如下：蒼術(shù)15 g、白術(shù)15 g、川牛膝15 g、黃柏9 g、薏苡仁30 g、干姜9 g、黨參30 g、茯苓15 g、土茯苓40 g、山藥24 g、丹參15 g、寄生15 g、續(xù)斷15 g、杜仲15 g、川芎15 g、茵陳15 g、炒蒲黃15 g、炒靈脂15 g、瞿麥15 g、六月雪15 g、地龍9 g、水蛭3 g。14劑，水煎服200 mL，一日一劑，早晚溫服。囑患者禁煙酒，禁高嘌呤飲食。2021年6月3日復(fù)診，查腎功能示：血肌酐99 μmol/L，血尿酸 567 μmol/L，患者雙膝關(guān)節(jié)無(wú)腫脹，疼痛減輕，時(shí)有腰酸，雙下肢無(wú)乏力，納眠可，小便偶伴泡沫，夜尿0～1次，大便兩日一行，成形質(zhì)黏。舌黯苔薄黃，脈滑數(shù)。繼服上方，效果良好。

按：本案患者腰酸乏力，雙膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，時(shí)有口干，小便伴泡沫，舌黯苔黃膩；證屬本虛標(biāo)實(shí)，以脾腎兩虛為本，濕熱瘀滯為標(biāo)。米杰教授標(biāo)本兼治，在四妙散基礎(chǔ)上加減化裁自擬降酸四妙方，方中蒼術(shù)補(bǔ)脾燥濕，下安太陰，使邪氣不傳入脾；黃柏補(bǔ)腎水不足，堅(jiān)腎潤(rùn)燥，除濕清熱；牛膝，酸苦而平，入肝腎經(jīng)，益肝腎，強(qiáng)筋骨，且能引諸藥下行；脾為后天之本，主四肢肌肉，脾虛運(yùn)化失司則氣血生化乏源，出現(xiàn)雙下肢乏力；脾虛不能運(yùn)化水濕，導(dǎo)致濕濁內(nèi)蘊(yùn)，濕濁既為病理產(chǎn)物，又為致病因素，久則郁而化熱，濕熱內(nèi)生，方中加入茵陳，苦燥濕，寒勝熱，發(fā)汗利水，以泄太陰陽(yáng)明之濕熱；加入黨參、山藥建補(bǔ)中焦，干姜溫補(bǔ)陽(yáng)氣；脾喜燥惡濕，白術(shù)健脾燥濕，使氣得以運(yùn)行，津液自生。濕性重著趨下，脈絡(luò)瘀阻則出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，以土茯苓甘淡而平之性，可除濕運(yùn)脾，脾胃功能健運(yùn)，則營(yíng)衛(wèi)之氣暢，故骨節(jié)通利；腎藏精，先天之本，腎失封藏，有形之精外泄，則小便伴泡沫；腰為腎之府，脾腎虧虛則出現(xiàn)腰膝酸軟，方中續(xù)斷，苦溫補(bǔ)腎，辛溫補(bǔ)肝，可宣通血脈而理筋骨，杜仲色紫入肝經(jīng)氣分，子能令母實(shí)，故能補(bǔ)腎，肝充則筋鍵，腎充則骨強(qiáng)，可治腰膝酸痛。久病入絡(luò)，加用活血祛瘀藥物，如地龍、水蛭，剔除積弊之邪。

3 結(jié)語(yǔ)

米杰教授認(rèn)為脾虛不運(yùn)，邪盛乘之，基于四妙散加減化裁，自擬降酸四妙方治療下焦?jié)駸嶂蛩嵝阅I病，將本病分為急性期和緩解期，濕熱俱重者，重用土茯苓清熱利濕，通利關(guān)節(jié)，加五味子、麥冬斂陰生津；風(fēng)邪盛者，加入風(fēng)藥以助蒼術(shù)燥濕，酌加小量肉桂、干姜溫中；濕偏盛者重用薏苡仁除濕利水，茯苓、車(chē)前子利水滲濕；尿酸甚高者加瞿麥、六月雪利濕化濁，利小便以驅(qū)邪。米教授善用健脾祛濕藥物以助脾胃運(yùn)化，如黨參、白術(shù)、山藥；陰傷者，酌加滋腎養(yǎng)陰藥，如太子參、五味子、麥冬，達(dá)濕熱除而陰液未損之功。緩解期則標(biāo)本兼治，兼健脾補(bǔ)腎，久病入絡(luò)者應(yīng)用蟲(chóng)類(lèi)藥，如水蛭、地龍破血逐瘀。“正氣存內(nèi)，邪不可干”，米教授提倡攝生防病，反對(duì)“以酒為漿，以妄為常”的不健康生活方式，避免高嘌呤食物過(guò)多攝入，增加飲水量，做到飲食合理，節(jié)制房事，顧護(hù)脾腎；對(duì)于患者職業(yè)、工作環(huán)境，米杰教授亦十分重視，問(wèn)診時(shí)仔細(xì)詳盡，囑患者避免久處濕地，防止感受濕邪，改變工作環(huán)境以助病情改善。