從脾胃論治口臭的思路

匡仲芝 任一靜 肖國(guó)輝

口臭是在呼吸時(shí)口中散發(fā)出的臭穢之氣，他人可聞及，自己能夠察覺或不能察覺，其對(duì)人們的社會(huì)交際及心理狀況的影響極大[1]。古代口臭又名“口氣臭”，隋代巢元方的《諸病源候論卷之三十·口臭候》曰：“口臭，五臟六腑不調(diào)，氣上胸膈。然臟腑氣臊腐不同，蘊(yùn)積胸膈之間，而生于熱，沖發(fā)于口，故令臭也”。病機(jī)主要是臟腑功能失調(diào),濁氣上逆于口,發(fā)為口臭。中醫(yī)認(rèn)為其主要與飲食失調(diào)、情志不舒、勞累過(guò)度等多種因素有關(guān),其中尤與脾胃關(guān)系最為密切[2]。臨床上從調(diào)理脾胃功能入手，肖國(guó)輝先后運(yùn)用口氣凈方加減及參苓白術(shù)散加減以治療因脾胃升降失司，濕濁不降，上逆于口的口臭患者，常卓有成效。本文就脾胃功能失調(diào)引起的口臭癥的發(fā)病機(jī)制、肖國(guó)輝經(jīng)驗(yàn)方口氣凈方及經(jīng)方參苓白術(shù)散在治療口臭癥中的應(yīng)用進(jìn)行探討。

肖國(guó)輝，主任中醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，四川省首屆名醫(yī)周德端教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，中華醫(yī)學(xué)會(huì)脾胃病學(xué)會(huì)委員，四川省中醫(yī)藥管理局第四批學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人，擅長(zhǎng)急性上消化道出血、急性重癥胰腺炎、頑固性便秘、慢性胃炎、反流性食管炎、口臭、泄瀉等內(nèi)科治療。

1 脾胃為人體氣機(jī)升降的樞紐

氣機(jī)升降的理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其提出了“五行學(xué)說(shuō)”和“臟腑學(xué)說(shuō)”，曰:“脾為孤藏,中央土,以灌四傍”。強(qiáng)調(diào)了五行中“土”對(duì)其他四臟腑的統(tǒng)帥和滋養(yǎng)作用，而脾為陰土，胃為陽(yáng)土，脾胃應(yīng)四時(shí)居中央，“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市”，形成了中焦脾胃為氣機(jī)升降樞紐的思想。又如《四圣心源》曰：“氣含陰陽(yáng), 則有清濁, 清升濁降, 兩儀分焉。清濁之間, 是謂中氣, 中氣者, 陰陽(yáng)升降之樞軸, 所謂土也”。清代黃元御講究一氣周流，土樞四象，亦系統(tǒng)地闡發(fā)了脾胃為升降樞紐的觀點(diǎn)。而《黃帝內(nèi)經(jīng)》中既概括了氣機(jī)升降在大自然的自然規(guī)律，又闡述了其在人體生命活動(dòng)中的生理規(guī)律。清氣上升，濁氣下降，是自然規(guī)律，因天人相應(yīng)、人與自然環(huán)境的統(tǒng)一性，人體氣機(jī)活動(dòng)應(yīng)是如斯。若氣機(jī)逆亂，陰陽(yáng)反作，則易生飧泄或生脹，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“此陰陽(yáng)反作，病之逆從也”。因此，正常的氣機(jī)運(yùn)動(dòng)至關(guān)重要。

2 脾胃功能失調(diào)是口臭的重要病機(jī)

古言百病之作，率由土濕[3]?！端貑?wèn)·至真要大論》曰:“諸濕腫滿皆屬于脾”。濕性重濁黏滯，胃喜潤(rùn)惡燥, 而脾喜燥惡濕，濕濁困脾，久蓄體內(nèi)，脾氣不能散精，運(yùn)化乏力，多易阻滯氣機(jī)，從而引起氣機(jī)升降失常，濁氣上泛，最終形成口臭。

2.1 升降失常 氣機(jī)逆亂脾胃功能失調(diào)則易升降失常，氣機(jī)逆亂。脾氣主升，胃氣主降，脾升胃降對(duì)氣機(jī)的升降運(yùn)動(dòng)有著重要作用。若兩者升降相因，相互為用，相反相成，共同促進(jìn)飲食物的消化吸收，化生氣血，長(zhǎng)養(yǎng)四臟，充養(yǎng)全身，推動(dòng)臟腑功能的運(yùn)轉(zhuǎn)。誠(chéng)如《臨證指南醫(yī)案·脾胃門》曰：“脾宜升則健，胃宜降則和”。若二者升降失司，正如清·黃元御曰:“脾主升清, 胃主降濁, 在下之氣不可一刻不升, 而在上之氣不可一刻不降, 一刻不升則清氣下陷, 一刻不降則濁氣上逆”。則濁氣上逆于口而成口臭。

2.2 納運(yùn)失司 氣血不和脾胃功能失調(diào)則易納運(yùn)失司，氣血不和。脾主運(yùn)化，胃主腐熟，脾胃臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致水谷精微吸收與排泄、納新與吐故失衡，飲食物等水谷精微化生不徹底，積聚體內(nèi)從而內(nèi)生濁邪。正如王慶國(guó)、萬(wàn)強(qiáng)言及脾胃功能失調(diào)是口臭的重要病機(jī)[4,5]。

2.3 燥濕不濟(jì) 濕濁困脾脾胃功能失調(diào)則易燥濕不濟(jì)，濕濁困脾。葉天士云：“脾喜剛燥，胃喜柔潤(rùn)”。《脾胃論》又言：“胃為脾之剛,脾乃胃之柔”。若脾胃功能失調(diào)，則脾胃燥濕失調(diào),以致脾胃運(yùn)化失司,中焦失衡,以使病生。

3 調(diào)理脾胃治療口臭

綜上所述，脾胃功能的正常與否與口臭息息相關(guān)。在臨床實(shí)踐中，肖國(guó)輝根據(jù)患者的實(shí)際病情，辨證論治治療口臭，已經(jīng)取得了不錯(cuò)的療效?？跉鈨舴?，是肖國(guó)輝以“霍樸夏苓湯”合“五苓散”兩首方劑加減而成，霍樸夏苓湯出自《醫(yī)原》，原方功效解表化濕，主治濕溫初期，其藥物組成為藿香、厚樸、姜半夏、赤苓、杏仁、生薏苡仁、白蔻仁、豬苓、淡豆豉、澤瀉、通草。五苓散出自《傷寒雜病論》，原方功效溫陽(yáng)化氣、利濕行水，主治太陽(yáng)蓄水證、水逆等，其藥物組成為茯苓、豬苓、澤瀉、炒白術(shù)、桂枝?？跉鈨舴饺煞郊訙p合成，其功效為健脾祛濕、芳香化濁，主治口臭癥，其藥物組成為豬苓、茯苓、炒白術(shù)、澤瀉、桂枝、藿香、姜厚樸、薏苡仁、炒蒼術(shù)、薄荷、荷葉、干姜、酒黃連、蒲公英、炙甘草?！秱摗返谄呤臈l提出：“渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆。五苓散主之”?？跉鈨舴揭谩拔遘呱ⅰ蓖ɡ?，助脾健運(yùn)，利化胃中水濕之意[6]，以調(diào)理中焦脾胃運(yùn)化之功。方中藿香，歸脾、胃、肺經(jīng)，味辛，具有芳香化濕、和中之功效，王好古言：“溫中快氣，肺虛有寒，上焦壅熱，飲酒口臭，煎湯漱口”。厚樸，歸脾、胃、肺、大腸經(jīng)，味辛、苦，具有燥濕除滿、下氣消積之效。薏苡仁，歸脾、胃、肺經(jīng)，味甘、淡，具有利水滲濕、健脾之功效，《本草新編》言：“故凡遇水濕之癥，用薏仁一、二兩為君，而佐之健脾去濕之味，未有不速于奏效者也”。取藿樸夏苓湯中藿香、厚樸、薏苡仁三者芳香化濕于上，燥濕運(yùn)脾于中，淡滲利濕于下，開上、暢中、滲下，使之濕去氣通，脾胃升降，清濁復(fù)位。炒蒼術(shù)，歸脾、胃經(jīng)，味辛、苦?！墩渲槟摇罚骸澳芙∥赴财ⅲT濕腫非此不能除”。薄荷，性涼，味辛，薄荷莖葉有特殊香味，具有清涼怡神、清新口氣之功效。荷葉，入心、肝、脾經(jīng)，《本草綱目》言:“生發(fā)元?dú)猓灾⑽浮?，清香升散，具有升發(fā)脾陽(yáng)之功。干姜，入脾、胃、心、肺經(jīng)，《長(zhǎng)沙藥解》：“燥濕溫中，行郁降濁，下沖逆……”。酒黃連，歸心、胃、肝、大腸經(jīng)，《名醫(yī)別錄》：“主治……調(diào)胃，厚腸……滌除腸、胃、脾三家之濕熱也”。蒲公英，歸肝、胃經(jīng)，具有清熱燥濕之功效，善去中焦?jié)駸?。最后一味炙甘草，歸心、脾、肺、胃經(jīng)，味甘、平，具有補(bǔ)脾益氣，調(diào)和藥性之功效，《別錄》有言：“溫中下氣，煩滿短氣，傷臟咳嗽，止渴，通經(jīng)脈，利血?dú)?，解百藥毒，為九土之精，安和七十二種石，一千二百種草”。古時(shí)諸多經(jīng)方均加少量使之緩和他藥峻烈之性。上述藥物組成口氣凈方以健脾祛濕，使?jié)駶嶂盁o(wú)所聚，濕濁一除，氣機(jī)通暢，脾胃調(diào)和，則氣機(jī)升降有序、脾胃納運(yùn)協(xié)調(diào)，濁氣不得以上逆，口氣自清。而參苓白術(shù)散出自《太平惠民和劑局方》，原有功效為益氣健脾、滲濕止瀉，主治脾虛夾濕證，為四君子湯加山藥、蓮肉、白扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗組成。其中四君子湯專攻補(bǔ)氣健脾，加之健脾化濕之品，而補(bǔ)脾與利濕并用，是調(diào)理脾胃、滲濕化濁之名方。

臨床上兼有胃脘痞脹不適者，加之紫蘇葉下氣除脹；大便秘結(jié)者，加肉蓯蓉、炒枳實(shí)、桃仁潤(rùn)腸通便，或加炒枳實(shí)、升麻一升一降，調(diào)暢氣機(jī)，助通大便，其中炒枳實(shí)與方中厚樸配伍，行氣導(dǎo)滯，可去有形實(shí)滿，散無(wú)形濕滿；口干口苦者，加柴胡、龍膽、生牡蠣，以調(diào)和陰陽(yáng)，清熱燥濕；畏寒怕冷者，加干姜、附片、肉桂既可補(bǔ)火助陽(yáng)，又可助溫化體內(nèi)痰濕之邪；疲倦乏力者，加大量黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)；納差者，加雞內(nèi)金、海螵蛸或炒山楂、建曲以健胃消食。通過(guò)加減，往往取得更好的臨床療效。

4 典型醫(yī)案

患者某，女，57歲。反復(fù)口臭1年余。2020年11月11日就診，主要表現(xiàn)為口臭，伴口干口苦，納欠佳，眠可，不疲倦，不怕冷。平素排便不盡感，粘池，1次/d。舌淡紅，苔厚膩，邊有齒痕，脈細(xì)弱。辨證：脾虛濕滯證。處方：口氣凈方加減。藥物組成：豬苓20 g，茯苓30 g，炒白術(shù)30 g，澤瀉20 g，桂枝20 g，藿香20 g，姜厚樸30 g，薏苡仁30 g，炒蒼術(shù)20 g，荷葉30 g，干姜20 g，酒黃連8 g，陳皮15 g，防風(fēng)15 g，炙甘草12 g，附片(先煎)30 g。7劑，水煎服，每日1劑，每次100～200 ml。二診：患者口臭、飲食、大便均較前有所改善，仍伴口干、口苦，排便不盡，舌淡紅，苔白膩，邊有齒痕，脈弦細(xì)，予以參苓白術(shù)散加減以健脾利濕，藥物組成：黨參30 g，茯苓30 g，炒白術(shù)30 g，白扁豆20 g，山藥30 g，薏苡仁30 g，桔梗20 g，炙甘草12 g，防風(fēng)15 g，陳皮15 g，干姜20 g，大棗30 g，炒蒼術(shù)30 g，柴胡25 g，龍膽12 g，生牡蠣30 g，肉蓯蓉40 g，炒枳實(shí)30 g。7劑，水煎服，每日1劑，每次100～200 ml。

按：患者脾胃功能失調(diào)，升降失常，氣機(jī)逆亂，陰陽(yáng)反作，不能升清降濁，出現(xiàn)口臭；脾胃虛弱，氣不能載津液上承，則口干口苦；脾胃虛弱，運(yùn)化乏力，則納欠佳；因?yàn)槠⑽腹δ苁д{(diào)，燥濕不濟(jì)，濕濁內(nèi)生，久郁化熱，濕邪與熱邪膠著，壅滯腸道，則排便不盡，粘池。故使用口氣凈方加減健脾祛濕，芳香化濁。得效后，二診取參苓白術(shù)散之方義，調(diào)理脾胃升降，健運(yùn)脾氣，滲濕化濁。由上述的方證可知，該患者的口臭癥以濕濁困脾為病機(jī)，其中濕邪為標(biāo)，脾虛為本，治病當(dāng)標(biāo)本兼顧，應(yīng)先緩解患者口臭之急，而后治引發(fā)口臭之因。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本”。治標(biāo)的同時(shí)不忘治本，疾病方可根除。故言“不知標(biāo)本，是謂妄行”。如《素問(wèn)·標(biāo)本并傳論》所言：“謹(jǐn)察間甚，以意調(diào)之。間者并行，甚則獨(dú)行”。若患者出現(xiàn)口臭，消化不良，大便稀溏，或疲倦、或怕冷等脾虛更甚的癥狀，可根據(jù)癥狀予參苓白術(shù)散加減治療。

5 結(jié)語(yǔ)

吳鞠通言：“治中焦如衡,非平不安”。胃氣通于口[7]，脾開竅于口，臨床上因脾虛濕滯所致口臭患者不在少數(shù)，脾升胃降對(duì)氣機(jī)升降運(yùn)行有重要的作用，臨床要重視調(diào)理脾胃升降之樞在調(diào)節(jié)口中異味中的作用。臨床上應(yīng)用口氣凈方及參苓白術(shù)散加減治療，使脾胃調(diào)和，升降有序，納運(yùn)如常，燥濕相濟(jì)，升清降濁，則口氣自清。葉氏言：“太陰脾土,得陽(yáng)始運(yùn),陽(yáng)明燥土,得陰始安”不無(wú)此意。