關(guān)于闌尾膿腫手術(shù)治療體會(huì)

李海聰 許永健 王興強(qiáng) 李斯靖

（廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院，廣東 廣州 511430）

闌尾膿腫是急性闌尾炎未及時(shí)的獲得有效的治療干預(yù)，導(dǎo)致闌尾被大網(wǎng)膜粘連包裹成為炎性包塊，繼而闌尾發(fā)生壞疽、穿孔、局限性腹膜炎等情況形成闌尾膿腫[1-2]。闌尾膿腫患者的主要表現(xiàn)為右下腹部可觸及腫塊、發(fā)熱、腹痛、局限性腹膜炎，血常規(guī)白細(xì)胞中性粒細(xì)胞百分比升高，B超顯示混合性包塊，腹部CT顯示闌尾膿腫等。若患者未及時(shí)得到有效的治療干預(yù)，有可能形成腹腔膿腫、內(nèi)外瘺、化膿性門靜脈炎、細(xì)菌性肝膿腫、感染性休克和膿毒癥等情況，從而對(duì)患者的生命健康造成嚴(yán)重的影響。盡早行腹腔鏡下闌尾周圍膿腫清除闌尾切除術(shù)是治療闌尾膿腫的有效方法，并且術(shù)中運(yùn)用超聲刀在腹腔鏡下闌尾切除術(shù)是早期治療闌尾膿腫的有效治療方法，在超聲刀的輔助作用下，對(duì)患者闌尾周圍膿腫進(jìn)行清除及闌尾切除，可有效提高患者的手術(shù)治療效果，避免出血及腸瘺的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)對(duì)闌尾膿腫早期根治的可能性，從而避免患者二次住院手術(shù)切除闌尾，大大減少患者醫(yī)療住院費(fèi)用及縮短住院時(shí)間。超聲刀具有出血少、對(duì)周圍組織臟器傷害低、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，超聲刀作用于人體組織中具有切割與凝閉的作用，不會(huì)引起組織干燥、灼傷等不良反應(yīng)，刀頭在操作的過程中不會(huì)有電流通過人體，超聲刀在手術(shù)室中被廣泛的應(yīng)用，同時(shí)也具有無血手術(shù)刀之稱[3-4]。為了進(jìn)一步探討闌尾膿腫治療方法及超聲刀在腹腔鏡下闌尾周圍膿腫清除及闌尾切除術(shù)中的應(yīng)用效果，此次研究將2020年1月至2022年8月期間在我院行腹腔鏡下闌尾膿腫清除及闌尾切除術(shù)的60例患者作為研究對(duì)象，探討闌尾膿腫手術(shù)治療體會(huì)，詳見下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2022年8月期間在我院行腹腔鏡下闌尾膿腫清除闌尾切除術(shù)的60例患者為此次研究對(duì)象，其中男性患者的占比為56.67%（34/60），女性患者的占比為43.33%（26/60），患者的年齡范圍區(qū)間最高年齡值為67歲，最小年齡值為23歲，患者的平均年齡值為（45.46±4.12）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有研究對(duì)象及其家屬均對(duì)本次研究知情，并簽訂相關(guān)知情同意書。②所有研究對(duì)象均無手術(shù)禁忌證。③所有研究對(duì)象均無認(rèn)知障礙及溝通障礙。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并存在心、腎等臟器功能障礙者。②合并存在凝血系統(tǒng)障礙者。③依從性較低或中途退出研究者。④相關(guān)臨床資料存在缺陷者。

本研究不違反國家法律法規(guī)，符合醫(yī)學(xué)倫理原則。

1.2 方法 對(duì)所有患者均使用了超聲刀在腹腔鏡下闌尾膿腫清除闌尾切除術(shù)，具體操作如下：對(duì)患者經(jīng)氣管插管全身麻醉干預(yù)后，以三孔法作手術(shù)切口，在患者的臍下緣切開1 cm切口并置入10 mm的Trocar為觀察孔，同時(shí)建立患者的人工氣腹，設(shè)置患者人工氣腹壓力值為12～14 mm Hg，另外直視下在患者的臍部及左髂前上棘連線中外的三分之一位置與平臍右側(cè)腹直肌旁位置處，分別做長度為5 mm的切口，并且將相應(yīng)的Trocar置入其中。對(duì)患者腹腔內(nèi)的實(shí)際情況進(jìn)行仔細(xì)的探查，于3條結(jié)腸帶交匯處對(duì)患者的闌尾根部位置進(jìn)行確立，首先采用鈍性分離逐步分開闌尾膿腫粘連帶，動(dòng)作輕柔，注意勿損傷周圍粘連腸管，借助吸引器吸取膿腔膿液及壞死組織，使用超聲刀切除包裹住闌尾的大網(wǎng)膜，周圍粘連鈍性分離不開時(shí)可使用超聲刀切割分離，充分顯露出患者的闌尾，然后用超聲刀在闌尾根部位置切斷闌尾系膜，然后用套扎線結(jié)扎闌尾根部，在距離闌尾根部0.5 cm位置處將闌尾剪斷，同時(shí)借助超聲刀對(duì)闌尾殘端黏膜實(shí)施灼燒處理。對(duì)于闌尾膿腫形成時(shí)間太長，周圍腸管麻痹炎癥擴(kuò)張，闌尾與腸管粘連太緊密的，在分離過程中為了避免對(duì)腸管損傷，也可加做5 mm操作孔輔助。而對(duì)于闌尾根部出現(xiàn)糜爛壞疽穿孔情況，將無法完成闌尾根部套扎操作，則需要應(yīng)用絲線采取“U”字縫合關(guān)閉闌尾開口的盲腸壁。手術(shù)最后需要將患者腹腔中的膿液完全的吸除，放置腹腔引流管引流膿液及觀察術(shù)后腹腔情況。

2 結(jié)果

60例闌尾膿腫患者經(jīng)過此手術(shù)治療干預(yù)后，均獲得成功，且在手術(shù)后未出現(xiàn)出血及腸瘺等情況，患者的平均手術(shù)時(shí)間為（55.12±7.58）min，手術(shù)中未出現(xiàn)臟器損傷及其他后遺癥并發(fā)癥等。60例患者中有2例患者進(jìn)行中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)干預(yù)，患者在術(shù)后無不良反應(yīng)出現(xiàn)；患者的術(shù)后排氣時(shí)間為（12.78±2.15）h，術(shù)后住院時(shí)間為（5.98±0.52）d；切口未出現(xiàn)感染，術(shù)后切口愈合良好。

3 討論

近年來，由于腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的興起，醫(yī)療器械持續(xù)發(fā)展及技術(shù)水平不斷提高，越來越多人開始對(duì)腹腔鏡下的闌尾膿腫手術(shù)進(jìn)行了研究。一些學(xué)者建議從診斷闌尾膿腫后應(yīng)該盡快進(jìn)行腹腔鏡探查闌尾膿腫清除闌尾切除術(shù)，一期切除闌尾，以防止二次手術(shù)，因?yàn)樵缙陉@尾膿腫，形成炎癥包裹粘連并不嚴(yán)重，鈍性加銳性分離一般都可解決。本次通過對(duì)60例闌尾膿腫患者進(jìn)行手術(shù)治療干預(yù)，并且手術(shù)后切口并未出現(xiàn)感染，整體沒有不良反應(yīng)，愈合良好。因此，本文就相關(guān)闌尾膿腫患者手術(shù)治療提出相關(guān)的個(gè)人體會(huì)。

闌尾炎屬于臨床中較為常見的一種外科疾病，是由各種原因?qū)е玛@尾管腔閥發(fā)生堵塞情況，或者是激發(fā)細(xì)菌感染而引起的炎癥[5-6]。闌尾炎根據(jù)患者的病程長短，可分為急性闌尾炎（由闌尾管腔堵塞、細(xì)菌入侵導(dǎo)致）及慢性闌尾炎（大多由急性闌尾炎轉(zhuǎn)變而來）兩種；闌尾膿腫屬于一種較為嚴(yán)重的急腹癥，主要是闌尾的炎癥較重或者是闌尾發(fā)生化膿、壞疽以及穿孔等情況引起的膿性滲出，致使闌尾周圍的網(wǎng)膜、腸系膜或者腸道包裹滲出液，阻礙其向腹腔其他部位的蔓延，從而形成的一種腹腔包裹性的膿腫[7-8]。闌尾膿腫患者的主要表現(xiàn)征為腹痛、腹脹、右下腹可觸及腫塊、壓痛及反跳痛局限性腹膜炎，血常規(guī)結(jié)果顯示白細(xì)胞中性粒細(xì)胞百分比升高，腹部B超顯示混合性包塊，CT顯示闌尾膿腫等。闌尾膿腫患者需要及時(shí)接受有效的治療措施，若闌尾膿腫患者發(fā)病后未及時(shí)獲得有效的治療干預(yù)措施，患者的病情將會(huì)持續(xù)進(jìn)展，情況嚴(yán)重的可能會(huì)并發(fā)腹腔膿腫，化膿性門靜脈炎，細(xì)菌性肝膿腫，腸內(nèi)、外瘺形成，感染性休克和膿毒癥等情況，將會(huì)對(duì)患者的生命健康造成嚴(yán)重的危害。因此，早期手術(shù)干預(yù)是治療闌尾膿腫的有效方法，通過手術(shù)方式可有效的清除患者的感染病灶，促進(jìn)病情恢復(fù)。

超聲刀被用在腹腔鏡下闌尾周圍膿腫清除闌尾切除手術(shù)中。超聲刀的應(yīng)用原理是通過特殊轉(zhuǎn)換裝置，將電能轉(zhuǎn)化為機(jī)械能，經(jīng)高頻超聲震蕩，使所接觸生物組織細(xì)胞內(nèi)水汽化，蛋白氫鍵斷裂，組織被凝固后切開以及血管閉合。超聲刀對(duì)周圍組織的熱損傷遠(yuǎn)小于電刀，其精確的切割作用，使它可安全地在重要的臟器和大血管旁邊進(jìn)行分離切割。同時(shí)超聲刀在切割時(shí)不會(huì)造成過多的煙霧及焦痂，且無電流通過人體，提高了手術(shù)的安全性，減少了手術(shù)的難度及術(shù)中出血量，避免不必要的腸管損傷導(dǎo)致腸瘺。在以往腹腔鏡闌尾手術(shù)切除中，多采用高頻電刀開展手術(shù)治療，闌尾炎并膿腫形成與周圍系膜組織、腸管粘連嚴(yán)重，手術(shù)術(shù)野顯示不清，使用高頻電刀的刀頭裸露無保護(hù)墊，電刀實(shí)施切割對(duì)凝血的控制精準(zhǔn)度不夠理想，無法在粘連的重要臟器周圍實(shí)施分離操作，且局部產(chǎn)生高溫，容易造成周圍臟器熱損傷導(dǎo)致出血、腸瘺，而且存在組織脫痂術(shù)后出血再次手術(shù)，大大增加了患者的手術(shù)及住院時(shí)間。而通過在腹腔鏡闌尾膿腫清除闌尾切除手術(shù)中采取超聲刀輔助手術(shù)，而超聲刀刀頭產(chǎn)生的局部熱能小及保護(hù)墊作用，對(duì)3 mm以下的血管起到更精確的封閉的作用，由于超聲刀產(chǎn)生的輔助能量相比較電刀的能量更小，可有效的促進(jìn)血管周圍蛋白的凝固，對(duì)較小的血管起到封閉的作用；并且超聲刀在腹腔鏡闌尾膿腫切除手術(shù)中產(chǎn)生的煙霧更小，充分的保障了手術(shù)醫(yī)師的清晰手術(shù)視野，有助于手術(shù)的順利實(shí)施[9-10]。應(yīng)用超聲刀處理闌尾血管以及闌尾時(shí)，可發(fā)揮較強(qiáng)的凝血作用，同時(shí)能夠精準(zhǔn)的實(shí)施切割操作，并且不會(huì)對(duì)周圍組織造成損傷；在對(duì)于闌尾與周圍粘連實(shí)施分離操作時(shí)，可有效的避免對(duì)患者的腸管等臟器造成損傷；在切斷闌尾組織的同時(shí)即可對(duì)殘端滅活，并且有效的凝結(jié)閉合組織，避免闌尾腔體中的膿液流至患者的腹腔中，避免患者發(fā)生感染，在提高手術(shù)治療安全性的同時(shí)，提高患者的預(yù)后效果，促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)[11-12]。

腹腔鏡下運(yùn)用超聲刀行闌尾膿腫清除闌尾切除術(shù)是治療闌尾膿腫的有效手術(shù)治療方法，術(shù)中運(yùn)用超聲刀分離粘連帶，吸凈膿液，尋找并確定闌尾的實(shí)際位置后，使用超聲刀游離闌尾并完全切除闌尾病灶取出腹腔，腹腔放置引流管。在腹腔鏡下超聲刀的有效運(yùn)用下，對(duì)闌尾膿腫患者實(shí)施手術(shù)治療干預(yù)，其具有對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小，可有效的減輕患者的痛苦，相比較傳統(tǒng)保守治療或置管引流術(shù)后二次闌尾切除手術(shù)的住院時(shí)間更短，費(fèi)用更低，后遺癥并發(fā)癥更少等特點(diǎn)，并且能夠有效的降低患者手術(shù)難度，提高手術(shù)質(zhì)量，促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)。

腹腔鏡手術(shù)具有一定的優(yōu)勢(shì)，由于闌尾周圍膿腫腹腔炎癥粘連嚴(yán)重，有可能出現(xiàn)多個(gè)膿腫，而開腹手術(shù)時(shí)腹脹局部空間視野有限，不能看清楚腸管粘連情況，只能用手指鈍性分開膿腔及電刀銳性切開粘連帶分隔的膿腔，手指分離粘連的力度不好控制，導(dǎo)致患者術(shù)中可能已發(fā)生小腸瘺，這與手術(shù)中大量的手術(shù)器械及電刀造成的腸壁熱損傷黏膜組織破壞有關(guān)。而且多在術(shù)后才發(fā)現(xiàn)腸瘺發(fā)生。在腹腔鏡下，二氧化碳?xì)飧购笠曇翱臻g更全面清晰，腹腔內(nèi)的大塊組織更容易實(shí)現(xiàn)鈍性分離，更容易顯露出回盲區(qū)，也可以早期發(fā)現(xiàn)腸瘺，便于術(shù)中修復(fù)腸壁破口。

闌尾膿腫是由于各種內(nèi)外原因引起的炎性反應(yīng)，這種病變比較常見。早期發(fā)現(xiàn)和早期處理，大多數(shù)患者可以在很短的時(shí)間里痊愈，并且病死率低。

對(duì)于闌尾膿腫，既往先采取保守藥物抗感染治療，效果不佳時(shí)選擇進(jìn)行超聲引導(dǎo)或剖腹探查膿腫置管引流術(shù)，然后再進(jìn)行二期住院外科手術(shù)切除闌尾。大部分的研究者都相信，闌尾膿腫進(jìn)行剖腹探查一期闌尾切除手術(shù)是一種很難的手術(shù)方法，在手術(shù)中和手術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)腸瘺、闌尾殘株炎、大出血、切口脂肪液化感染、腹腔膿腫及感染性休克等一系列的并發(fā)癥。因此，在感染消失3個(gè)多月后才可以進(jìn)行手術(shù)，將其摘除。但是，傳統(tǒng)的保守療法不僅耗時(shí)，效果不理想，而且有很高的粘連性腸梗阻后遺癥風(fēng)險(xiǎn)。局部膿腫破裂伴有腹膜炎、腹腔多個(gè)膿腫、化膿性門靜脈炎、腸梗阻等。另外，非手術(shù)藥物保守治療也無法徹底防止急性闌尾炎的反復(fù)發(fā)作以及闌尾周圍的感染和膿腫等。但實(shí)施手術(shù)治療該病時(shí)也需嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，根據(jù)手術(shù)的適應(yīng)證給出治療方案。①闌尾膿腫的急性期，伴有高熱及毒性反應(yīng)，長期服用抗菌藥物后癥狀不明顯，白血細(xì)胞不減少。②伴有腹腔擴(kuò)散或有腸梗阻的表現(xiàn)。③病情惡化，反復(fù)高熱，脈搏加快，心率加快，基礎(chǔ)生命體征不穩(wěn)定，并有敗血癥感染性休克的跡象。④診斷不清楚、回盲部腫物，不排除并發(fā)回盲部腫瘤，需要手術(shù)的病例。如果闌尾膿腫持續(xù)1周以上，進(jìn)行保守療法仍無療效，且病情反復(fù)或惡化，則需盡快采取外科手術(shù)干預(yù)，以免耽誤病情，加大手術(shù)難度，增加患者術(shù)后并發(fā)癥及后遺癥的產(chǎn)生，對(duì)患者的康復(fù)影響較大。

目前，我國對(duì)闌尾膿腫的處理還沒有一個(gè)規(guī)范。一些人采取了保守療法，在局部使用抗生素或配合中草藥后，可使膿腫逐步被控制并慢慢吸收緩解，但由于病程持續(xù)時(shí)間較長，會(huì)使患者反復(fù)疼痛難忍，癥狀反復(fù)發(fā)作加重，需要進(jìn)一步實(shí)施外科手術(shù)治療的患者比保守治療的患者要多得多。開腹行闌尾膿腫清除闌尾切除的患者不僅術(shù)后恢復(fù)緩慢，創(chuàng)傷大，切口長，術(shù)后切口感染、闌尾殘存膿腫、腸粘連等都有較大的發(fā)生率。近年來，由于內(nèi)鏡技術(shù)水平的不斷提升，醫(yī)療器械的不斷完善，早期行腹腔鏡下闌尾膿腫清除闌尾切除術(shù)是一種有效、安全的方法。龔國道等認(rèn)為，經(jīng)內(nèi)鏡對(duì)盲腸周邊膿瘍的處理是一種既安全、又創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的手術(shù)方法[13]。馬驍?shù)认嘈?，?duì)于所有的急性闌尾炎，使用內(nèi)鏡是最佳的外科治療[14]。

與傳統(tǒng)常規(guī)的外科開腹闌尾切除技術(shù)相比，經(jīng)腹腔鏡下闌尾切除術(shù)具有良好的療效。微創(chuàng)手術(shù)的操作損傷小、術(shù)后恢復(fù)快，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)炎性反應(yīng)程度及免疫功能損害對(duì)腹腔臟器的影響明顯小于開腹手術(shù)，術(shù)后疼痛、腹脹等不適癥狀減少，這也是患者術(shù)后身體快速康復(fù)的原因之一。①在充分的二氧化碳?xì)飧瓜?，視野全面，觀察清楚，明確了腹腔內(nèi)的病灶，清除了感染的病灶，徹底切除闌尾，清洗徹底，殘留的膿瘍和腹腔感染發(fā)生率低，恢復(fù)迅速。由于開腹手術(shù)的視野有限，難以完全清理出腹內(nèi)所有的膿腔膿液及壞死粘連組織，因此需要在術(shù)后使用大量的抗生素來抑制感染。有些患者需要做二次手術(shù)，這樣會(huì)耽誤很多的治療。闌尾周圍膿腫通常由回盲部、闌尾、部分回腸、大網(wǎng)膜、腸系膜及腹壁組成，腹腔鏡進(jìn)入腹后，常規(guī)探查腹腔情況，然后重點(diǎn)檢查回盲區(qū)。經(jīng)詳細(xì)檢查，確定感染部位和膿腔體積后，用吸引器將腹壁、側(cè)腹膜與膿腫間的粘連分離開來，若有膿液溢出，應(yīng)合并抽吸膿液；如果沒有膿液，可以繼續(xù)通過腸鉗、分離鉗分離大網(wǎng)膜組織、回腸與回盲部之間的粘連帶，使膿腔顯露，盡量不使用任何尖銳的分離鉗，以免造成腸道的損害。②在分離過程中，動(dòng)作輕柔，耐心逐步分離粘連帶，直視下使用超聲刀切除不能鈍性分離的粘連帶及壞死組織，吸引器盡量吸凈操作視野中的膿液，以免影響視野的清晰度；如闌尾膿腫與周邊有較深緊密的粘連，難以分開，容易造成相鄰的器官損傷，造成腸外漏或大量出血的，也可加做5 mm操作孔，再進(jìn)入一腸鉗輔助分離擴(kuò)張腸管，創(chuàng)造空間以利于超聲刀的使用，清除壞死的組織，并在其附近或靠近膿腔的位置放置引流導(dǎo)管。③由于腹腔炎癥嚴(yán)重，闌尾根部通常炎癥質(zhì)脆，對(duì)闌尾根部的結(jié)扎要適度，盡量避免力度過猛，結(jié)扎線切割離斷根部，導(dǎo)致殘端糞漏。如果是術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾根部糜爛穿孔，將無法完成闌尾根部套扎操作，則需要應(yīng)用絲線采取U字縫合關(guān)閉闌尾開口的盲腸壁。④在闌尾切除后，同時(shí)借助超聲刀對(duì)闌尾殘端黏膜實(shí)施灼燒處理，以阻斷黏膜的分泌，降低術(shù)后殘留的感染病灶。為了防止臍下切口感染，切除闌尾及其他壞死組織需放置入一次性無菌膠帶后經(jīng)臍下切口取出?？梢允褂么罅可睇}水、甲硝唑重復(fù)沖洗腹腔并吸凈腹腔液體，以減少腹腔感染病灶，及避免術(shù)后重新出現(xiàn)的腹腔積液感染形成腹腔膿腫，也能顯著降低患者的腹瀉情況。⑤在術(shù)中，要視情況制訂手術(shù)方案，闌尾膿腫反復(fù)發(fā)作，病程太長的患者，腹腔鏡下探查發(fā)現(xiàn)周圍臟器腸管粘連嚴(yán)密，解剖層次不清楚，有嚴(yán)重回盲區(qū)質(zhì)硬腫塊的患者，不排除闌尾腫瘤，不要盲目地追求微創(chuàng)手術(shù)，需向患者家屬交待清楚術(shù)中情況，征得患者家屬簽字同意中轉(zhuǎn)開腹行手術(shù)治療。⑥雖然急診手術(shù)中很難發(fā)現(xiàn)有闌尾腫瘤的情況，但是仍然要注意一些有可能出現(xiàn)的闌尾腫瘤，對(duì)于闌尾質(zhì)地較硬，闌尾出現(xiàn)黃褐色質(zhì)硬腫塊，需徹底切除闌尾及周圍組織并送病理檢查。⑦對(duì)于腹腔鏡下闌尾膿腫清除闌尾切除術(shù)，腹腔鏡具有一定的優(yōu)越性，但對(duì)于心肺功能差，一般身體狀況太差不能耐受氣管插管全身麻醉手術(shù)的，或下腹部有重大手術(shù)病史、腹腔感染，腹部CT顯示腹腔廣泛粘連嚴(yán)重的，不宜進(jìn)行腹腔鏡下操作，術(shù)前應(yīng)該選擇進(jìn)行剖腹開放手術(shù)。⑧術(shù)后早期下床活動(dòng)以加速腸道康復(fù)，早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，減少粘連性腸梗阻并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，隨著醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施的提高及醫(yī)護(hù)人員技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)闌尾膿腫治療方法的更新改變，闌尾膿腫在無心肺等重要臟器功能障礙，或合并存在凝血功能障礙等禁忌證情況下，可以耐受手術(shù)的，應(yīng)該早期行腹腔鏡下闌尾膿腫清除闌尾切除術(shù)，并將超聲刀應(yīng)用于腹腔鏡下闌尾周圍膿腫清除闌尾切除手術(shù)中的手術(shù)治療效果良好，可有利于避免患者在手術(shù)中、術(shù)后發(fā)生出血、腸瘺情況，降低患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)，減少住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。