閾下抑郁中醫(yī)外治法干預(yù)策略

王鑫樂 王 雪 郭浩軒 王洪彬

華北理工大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，河北 唐山 063000

閾下抑郁(subthreshold depression,SD)指有兩種以上的抑郁癥狀，同時(shí)伴有社會(huì)功能損害，但不符合《美國精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版中抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)的一種抑郁癥前驅(qū)表現(xiàn)狀態(tài)[1]。SD患病率高達(dá)20%～30%，在臨床上常常出現(xiàn)情緒低落，認(rèn)知能力損害，思維緩慢，自我評(píng)價(jià)低，體重下降等癥狀[1-2]。SD發(fā)展為重度抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)更高[3]，損害身心健康，降低生命質(zhì)量，給個(gè)人、家庭乃至社會(huì)都造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)[4-5]。SD屬中醫(yī)“郁證”的范疇，以“憂、思、悲”等負(fù)面情緒為主[6]，氣虛、濕熱、氣郁體質(zhì)人群更易發(fā)病，五臟氣機(jī)不暢，清陽不升和先天稟賦不足是最主要的發(fā)病原因[7]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，SD與體質(zhì)、人格、意外創(chuàng)傷、個(gè)體認(rèn)知行為模式、遺傳、神經(jīng)生物化學(xué)因素(包括神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)營養(yǎng)因子、炎性免疫等假說)、社會(huì)心理文化因素等有關(guān)[8-9]。中醫(yī)外治法歷史悠久，《素問》言：“內(nèi)者內(nèi)治，外者外治?！庇捎陂撓乱钟舭Y狀相對(duì)抑郁癥較輕，中醫(yī)外治法治療SD簡便、有效，現(xiàn)就此進(jìn)行歸納總結(jié)。

1 針灸干預(yù)

針灸干預(yù)SD可通過調(diào)暢氣機(jī)、宣通陽氣，使機(jī)體陰陽平和、神志舒暢，以改善抑郁狀態(tài)[10]?！靶栒{(diào)氣”針刺法聯(lián)合麥粒灸治療30例SD患者，留針30 min，每周3次，治療4周后顯示SD患者中醫(yī)癥候評(píng)分、流調(diào)中心用抑郁量表(center for epidemiologic studies depression scale,CES-D)、漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)、生活質(zhì)量量表評(píng)分均比治療前明顯改善(P<0.05)，有效提高患者生活質(zhì)量[11]。采用運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、生活能力訓(xùn)練和心理干預(yù)作為常規(guī)治療的32例對(duì)照組SD患者，與在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上選用神庭、百會(huì)、印堂、水溝、內(nèi)關(guān)、神門、太沖穴針刺的治療組比較，留針30 min，每周5次，治療4周后顯示治療組HAMD、改良巴氏指數(shù)評(píng)分、神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分改善率均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，針刺對(duì)于卒中后閾下抑郁的癥狀改善明顯[12]。以“頤神調(diào)氣針刺法”選取印堂、百會(huì)、內(nèi)關(guān)、三陰交、太沖針刺，百會(huì)、印堂接通電針，每次治療30 min，每周2次，與不進(jìn)行任何干預(yù)措施的對(duì)照組進(jìn)行比較，治療6周后顯示采用“頤神調(diào)氣針刺法”患者CES-D、HAMD、氣郁質(zhì)量表評(píng)分較對(duì)照組改善明顯(P<0.05)，有效改善氣郁質(zhì)SD的臨床癥狀[13]。

2 中醫(yī)情志療法干預(yù)

中醫(yī)情志干預(yù)療法基于“喜勝憂(悲)”的情志相勝理念，常與中醫(yī)團(tuán)體心理療法結(jié)合，通過患者自我與外界環(huán)境溝通交流，生發(fā)體內(nèi)陽氣，消除陰翳，從而使患者認(rèn)識(shí)自己、接納自己[14]。采用開導(dǎo)法、疏泄法、以情勝情法和交流總結(jié)的中醫(yī)團(tuán)體情志療法結(jié)合常規(guī)乳腺癌藥物治療56例乳腺癌術(shù)后SD患者，每次治療120 min，每周1次，治療8周后顯示中醫(yī)團(tuán)體情志療法結(jié)合常規(guī)乳腺癌藥物治療SD患者的CES-D、乳腺癌患者生命質(zhì)量測(cè)定量表評(píng)分改善程度顯著優(yōu)于常規(guī)乳腺癌藥物組(P<0.05)[15]。采用觀看時(shí)長8～16 min的電影片段，并進(jìn)行被試者在主試者誘導(dǎo)下完成的喜情緒回憶的情緒誘導(dǎo)的方案治療14例SD患者，借助事件相關(guān)電位技術(shù)(event-related potential,ERP)分析顯示，SD個(gè)體存在情緒認(rèn)知功能損傷，但是通過電影片段觀看和情緒誘導(dǎo)的喜情緒誘導(dǎo)方案可對(duì)其進(jìn)行有效調(diào)節(jié)[16]。在光線充足的自然環(huán)境創(chuàng)造團(tuán)體環(huán)境，同時(shí)結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法進(jìn)行“扶陽”，通過情志相勝和移情易性療法進(jìn)行“抑陰”治療SD具有較好臨床療效[17-18]。

SD與中醫(yī)七情里的“憂(悲)”有著密切的聯(lián)系。喜屬火，憂(悲)屬金，火能克金，以“喜”情緒振奮心火，緩解憂(悲)的癥狀，“喜則氣和志達(dá)，營衛(wèi)通利?！敝嗅t(yī)情志干預(yù)療法通過創(chuàng)造“喜”環(huán)境，以喜勝悲，通過團(tuán)體環(huán)境的營造、有針對(duì)性的集體活動(dòng)開展，團(tuán)體心理醫(yī)師的指導(dǎo)，“喜情緒”視頻的觀看等治療，使患者自我情緒調(diào)節(jié)以達(dá)到陰陽平衡的目的。

3 傳統(tǒng)功法干預(yù)

太極拳、站樁、八段錦等傳統(tǒng)功法調(diào)動(dòng)全身精、氣、血，促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)體質(zhì)，調(diào)攝精神，身心同調(diào)、形神一體，使人保持一種健康舒適的心理狀態(tài)[19]。采用三圓式站樁干預(yù)40例SD大學(xué)生，站樁學(xué)習(xí)2周，每周5次，60 min/次，練習(xí)12周，每周5次，50 min/次，與不參與訓(xùn)練的對(duì)照組比較，研究發(fā)現(xiàn)三圓式站樁可通過激活免疫因子水平或調(diào)節(jié)核轉(zhuǎn)錄因子(nuclear transcription factor-κB,NF-κB)信號(hào)通路，發(fā)揮抗炎作用，改善體內(nèi)的炎性微環(huán)境，同時(shí)調(diào)節(jié)纈氨酸、亮氨酸和異亮氨酸含量的降解，促進(jìn)和改善神經(jīng)元存活，發(fā)揮緩解抑郁狀態(tài)，改善不良精神癥狀，提高情緒穩(wěn)定性的“調(diào)心”作用[20]。采用24式簡式太極拳與正念技能結(jié)合的干預(yù)組SD患者，90 min/次，每周兩次，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)的體育課程訓(xùn)練，干預(yù)8周后比較干預(yù)前后兩組九項(xiàng)患者健康問卷、正念注意力和意識(shí)量表、中國版感知壓力量表顯示，干預(yù)組抑郁癥狀和壓力水平降低與正念水平提高較對(duì)照組明顯(P<0.05)[21]。

4 五行音樂療法干預(yù)

音樂療法較早見于《內(nèi)經(jīng)》，五行音樂療法將五音、五臟與五情相應(yīng)，闡明了相互間的關(guān)系和治療調(diào)節(jié)的原則。通過五行音樂的律動(dòng)與臟腑氣血之間產(chǎn)生共鳴，以調(diào)節(jié)血脈流行、平衡臟腑陰陽，在情志病中療效明顯。采用《中醫(yī)傳統(tǒng)五行音樂正調(diào)式》欣賞治療31例閾下焦慮抑郁患者，音量30 dB，每天30 min，治療30天，結(jié)果顯示五行音樂療法組患者抑郁自評(píng)量表、焦慮自評(píng)量表、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)改善優(yōu)于單純抗焦慮抑郁劑治療(P<0.05)，提示中醫(yī)五行音樂治療閾下焦慮抑郁效果佳，能緩解其焦慮、抑郁癥狀，改善睡眠質(zhì)量[22]。五音療法能有效減輕輕中度肝郁脾虛型卒中后抑郁患者(post-stroke depression,PSD)的抑郁程度與胃腸道癥狀，同時(shí)調(diào)節(jié)腸道菌群、血清5-羥色胺水平從而緩解患者抑郁表現(xiàn)[23]。

5 低阻抗意念導(dǎo)入療法干預(yù)

低阻抗意念導(dǎo)入療法(low resistance state thought induction psychotherapy，TIP療法)，是將中醫(yī)傳統(tǒng)氣功療法和西醫(yī)催眠等心理療法相結(jié)合的中醫(yī)現(xiàn)代心理療法，通過治療者的語言或行為誘導(dǎo)患者進(jìn)入低阻抗清醒與睡眠交界狀態(tài)，在這種狀態(tài)下對(duì)抑郁癥患者進(jìn)行中醫(yī)心理治療的技術(shù)?；颊咄ㄟ^調(diào)整呼吸，放松肌肉，緩解植物神經(jīng)功能異常，調(diào)節(jié)中樞系統(tǒng)興奮性從而使內(nèi)分泌和自主神經(jīng)系統(tǒng)功能協(xié)調(diào)，減少應(yīng)激心理反應(yīng)，以達(dá)到緩解抑郁的效果[24-25]。TIP療法可增強(qiáng)患者的心理承受能力和生理方面的調(diào)適能力，使機(jī)體生命體征處于穩(wěn)態(tài)水平。采用TIP療法管理10例輕、中度抑郁癥患者，每次管理30 min，前8周每周2次，后4周視病情變化調(diào)整管理頻率，12周后通過測(cè)定患者HAMD、漢密爾頓焦慮量表及貝克抑郁量表評(píng)分均有所改善(P<0.05)，TIP療法能改善輕、中度抑郁癥患者抑郁狀況[26]。

6 小結(jié)

相比于重度抑郁癥，SD的癥狀輕，患者自殺率低，但由于其高患病率，對(duì)社會(huì)健康的影響并不亞于重度抑郁癥[27]。針灸療法、情志療法、傳統(tǒng)功法、五行音樂療法、低阻抗意念導(dǎo)入療法等中醫(yī)外治法治療SD臨床療效顯著，副作用小，患者依從度高，能改善患者神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損狀況，提高患者軀體化水平，加快患者康復(fù)。但目前國內(nèi)對(duì)于中醫(yī)外治法干預(yù)SD仍存在問題，例如缺乏SD專屬量表和診療標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)外治法相關(guān)臨床研究少、樣本量小、長期療效及預(yù)后不明，缺乏相關(guān)作用機(jī)制探討等等。為此，未來需要在制定出更合理的SD診療標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，進(jìn)行多維度、高質(zhì)量、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并將臍針、耳針、穴位埋線、穴位貼敷等已有相關(guān)臨床基礎(chǔ)的外治療法納入臨床研究，以實(shí)現(xiàn)SD臨床診治的規(guī)范化、高效化。