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    運(yùn)用調(diào)理肝脾法論治痤瘡臨證經(jīng)驗(yàn)

    2023-01-05 02:11:48杜珍珍屈文帥陳思穎
    中國(guó)民族民間醫(yī)藥 2022年22期
    關(guān)鍵詞:痤瘡氣機(jī)脾胃

    杜珍珍 錢 銳 屈文帥 陳思穎

    1.云南中醫(yī)藥大學(xué),云南 昆明 650000;2.云南省中醫(yī)醫(yī)院,云南 昆明 650000

    痤瘡好發(fā)于青春期,是一種主要累及面部的毛囊皮脂腺單位慢性炎癥性皮膚病,有研究發(fā)現(xiàn)95%的人會(huì)有不同程度的痤瘡發(fā)生,3%~7%的痤瘡患者存在遺留瘢痕[1]。《素問·生氣通天論》有載“汗出見濕,乃生痤痱……寒薄為皶,郁乃痤”[2],故在治療中應(yīng)重視對(duì)“郁”的理解,對(duì)此理論有研究認(rèn)為“陽(yáng)郁”存在于痤瘡發(fā)病的不同階段、不同證型[3]。也有學(xué)者在對(duì)此理論進(jìn)行研究后,運(yùn)用“五辨”理論解釋其中含義,將“郁”認(rèn)為是痤瘡發(fā)病的一項(xiàng)核心病機(jī)[4]。肝氣郁結(jié),氣機(jī)疏泄失司,痤瘡患者多訴有起病前后壓力的增大,郁結(jié)憂思不得發(fā)泄,肝氣久郁而化熱,久可助脾火,加之青年男女,情志易激,肝陽(yáng)易亢,膽火易熾,肝膽火常兼夾濕熱瘀濁上犯頭面。孫龍和鄭瑋清[5]運(yùn)用疏肝法治療青春后期女性痤瘡的臨床觀察顯示療效確切,且未發(fā)生藥物不良反應(yīng)。

    現(xiàn)代學(xué)者結(jié)合痤瘡患者多“濕熱體質(zhì)”的特點(diǎn),認(rèn)為肝膽之火傷于脾,從而導(dǎo)致脾虛濕盛為本病的病機(jī)[6]?!吨T病源候論·凡六十五論》指出:“脾主肌肉,氣虛則肌腠開,為風(fēng)濕所乘;內(nèi)熱則脾氣溫,脾氣溫則肌肉生熱也。濕熱相搏,故頭面身體皆生瘡。”[7]32《外科正宗》言:“蓋瘡全賴脾土,調(diào)理必要端詳。”[8]均強(qiáng)調(diào)了痤瘡治療上應(yīng)首要注重調(diào)理脾胃濕熱。后世諸多醫(yī)家對(duì)脾虛濕熱釀生痤瘡的病因病機(jī)均有不同的見解,治法多樣,但認(rèn)識(shí)上基本與古代文獻(xiàn)記載一脈相承[9]。

    脾土潤(rùn)木,利其疏泄,肝木疏土,助其運(yùn)化,痤瘡的發(fā)生與肝脾二臟關(guān)系密切:肝郁氣滯,郁而化火,可上蒸頭面,脾虛釀濕生熱,肝火夾濕熱循經(jīng)上擾其面,致局部氣血壅滯,郁而成痤。結(jié)合現(xiàn)代人生活特點(diǎn)[10],錢銳教授認(rèn)為,痤瘡的發(fā)生多與飲食過于油膩、辛辣,喜冷飲等,易致脾失健運(yùn),濕熱內(nèi)生相關(guān),且由于疾病帶來(lái)的壓力增大,情緒失調(diào)等,易導(dǎo)致肝失疏泄,故從肝脾論治,解其“郁”結(jié),對(duì)于改善痤瘡患者身心健康狀態(tài)具有明確可行性。筆者跟隨導(dǎo)師錢銳教授學(xué)習(xí),臨床上采用調(diào)理肝脾法治療痤瘡屢獲良效,遂在此介紹其臨證經(jīng)驗(yàn)及典型醫(yī)案。

    1 臨證經(jīng)驗(yàn)

    錢銳教授從痤瘡病因病機(jī)的復(fù)雜性出發(fā),強(qiáng)調(diào)痤瘡的治療應(yīng)重視氣機(jī)升降的調(diào)暢,并結(jié)合現(xiàn)代人生活特點(diǎn),即一則飲食結(jié)構(gòu)主五味雜陳,肥甘厚味而易傷脾胃,二則社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)激烈,勞逸失度而易致肝失條達(dá),故肝脾之治,存乎百病立法之先。錢銳教授根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn),提出痤瘡之病證可分為下列四類。

    1.1 肝經(jīng)郁熱 痤瘡患者常因情緒抑郁,或平素性情急躁,導(dǎo)致肝脈受遏,久郁生熱,郁熱內(nèi)蘊(yùn)而發(fā)病。此證以脅肋兩側(cè)灼熱、脹痛,口干口苦,心煩易怒,舌紅,苔黃,脈弦數(shù)為臨證要點(diǎn),循經(jīng)發(fā)病則以兩側(cè)面頰及前額多見瘡點(diǎn),《靈樞·病傳》言“病先發(fā)于肝,三日而之脾,五日而之胃”[11],《金匱要略》述“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”[12],明確指出了肝病傳脾的病理關(guān)系,治療可選丹梔逍遙散合益脾之品治以疏肝解郁,健脾和營(yíng)。

    1.2 脾經(jīng)伏火 與陽(yáng)熱之火不同,伏火緣由脾胃虛弱引起的氣機(jī)升降失常,郁滯而化火,故前者治療注重瀉火,后者則需散火。臨床中此證患者多見口唇周圍瘡瘍潰爛,伴心煩、口干唇燥等癥狀?!吨T病源候論·唇口病諸候·口舌瘡候》言“手少陰心之經(jīng)也,心氣通于舌;足太陰脾之經(jīng)也,脾氣通于口。臟腑熱盛,熱乘心脾,氣沖于口與舌,故令口舌生瘡也”[7]55,指出口唇周圍瘡瘍的發(fā)生與脾臟關(guān)系密切。此證治療重在升散脾火,同時(shí)兼顧調(diào)中理氣,標(biāo)本得治。方選瀉黃散加減,《醫(yī)方集解》言瀉黃散治“脾胃伏火,口燥唇干,口瘡口臭,煩渴易饑,熱在肌肉”[13],臨床用之每有良效。

    1.3 中陽(yáng)虛弱 此證患者常因飲食不節(jié)或偏嗜,或勞倦,或思慮,或外感濕邪、困擾脾陽(yáng),或素體脾胃虛弱等致脾陽(yáng)不足,臨床可見四肢欠溫,納呆,倦怠,面色萎黃,喜溫飲,尿清等癥。中臟不足,陽(yáng)氣鼓動(dòng)力弱,痤瘡多見于胸背,紅腫不甚,色澤淺淡?!毒霸廊珪て⑽浮费浴吧浦纹⒄撸苷{(diào)五臟,即所以治脾胃也;能治脾胃,而使食進(jìn)胃強(qiáng),即所以安五臟也”[14],故謂補(bǔ)足中陽(yáng),五臟得益,治用理中丸加減溫中健脾。

    1.4 久病瘀滯 久病者多虛,常生痰、致瘀,而“痰”病責(zé)之脾、肺、腎,“瘀”則肝、心、脾為損,是謂五臟氣機(jī)不暢,脈絡(luò)血行易滯成痰濁瘀滯,久則化熱。一來(lái)脾胃痰濕之邪停滯日久,阻滯氣機(jī),氣血運(yùn)行受阻,血瘀于脈絡(luò);二來(lái)《臨證指南醫(yī)案》言“心境愁郁,內(nèi)火自燃”[15],氣血是情志維續(xù)的物質(zhì)基礎(chǔ),若思慮郁結(jié),必然影響血運(yùn)氣行,加之肝脾內(nèi)火相結(jié),則成“瘀熱”,延及面部則可見痤瘡,病久則難消,脈絡(luò)不通而作痛,瘡點(diǎn)、瘢痕多結(jié)塊,色晦黯,舌脈以舌質(zhì)紫暗或見瘀點(diǎn),脈細(xì)澀多見。錢銳教授認(rèn)為瘀滯除,熱漸消,瘡自愈,強(qiáng)調(diào)“氣行則血行,氣滯則血瘀”,治療此證當(dāng)以行氣解郁,清熱散瘀為法,方用自擬“散瘀解郁湯”,藥以柴胡、郁金疏肝行氣解郁,浙貝母、莪術(shù)、枳實(shí)、白芷消瘀散結(jié)止痛,瘀熱重者可加入赤芍、丹皮散瘀涼血,熱毒重者酌加炒梔子、白花蛇舌草、重樓等清熱解毒散結(jié)。

    錢銳教授指出,痤瘡雖可分四證論治,然臨床病證多兼夾并見,治療需審度其勢(shì),分辨輕重緩急,法需靈活多變,不拘一時(shí),不拘一勢(shì)。

    2 典型醫(yī)案

    某女,26歲。2021年11月21日初診,以“面部痤瘡5月余”為主訴,患者言5月前因短時(shí)間內(nèi)工作壓力增大,自覺情緒煩躁焦慮,面部逐漸出現(xiàn)淡紅色皮疹,大小不等,自行至藥店購(gòu)買克林霉素軟膏等涂患處,2次/日,用藥后雖有好轉(zhuǎn),但皮疹仍反復(fù)發(fā)作,時(shí)輕時(shí)重,遂來(lái)尋求中醫(yī)診治。現(xiàn)癥見:面部泛發(fā)皮疹,以淡紅色丘疹為主,散在分布,前額、唇周為重,伴瘙癢,觸之輕微疼痛,部分創(chuàng)面上可見膿頭。患者常自行擠壓,可有少量黃白相見膿液排出,后面部遺留廣泛暗棕色色素沉著。就診時(shí)訴自幼喜食辛辣,口舌瘡瘍反復(fù)發(fā)作,時(shí)感口干欲飲,自發(fā)病以來(lái)飲食尚可,眠差,入睡難,早醒,睡眠約4~5小時(shí)/晚,大便偏干,1~2次/d,小便正常。舌紅,苔黃厚,脈數(shù)。末次月經(jīng):2021年11月1日至2021年11月4日,周期規(guī)律,量少,呈褐色,夾有血塊,經(jīng)行腹痛,月經(jīng)前后痤瘡明顯加重。診斷:痤瘡(肝脾失調(diào),脾經(jīng)伏火證)。治以疏肝運(yùn)脾,清中散火,方選瀉黃散合理中丸加減。藥用:石膏20 g,炒梔子6 g,廣藿香10 g,防風(fēng)10 g,荷葉10 g,干姜5 g,北沙參10 g,甘草5 g,白術(shù)20 g,白芷10 g,白鮮皮10 g,地膚子10 g。3劑,兩日1劑,每日分三次服用。并囑清淡飲食,忌煙酒,每日以清水潔面,少化妝,養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣。

    2021年11月30日二診:自訴藥后面部痤瘡較前減少,已無(wú)皮膚瘙癢,兩日前夜間身穿薄衣外出后出現(xiàn)咳嗽、咽癢,稍感惡寒,無(wú)咯痰、發(fā)熱,情緒仍感煩躁焦慮,納眠可,大便不成形,小便正常。舌紅,苔薄黃,脈弦數(shù)。今患者伏火漸消,但肝郁猶存,又有風(fēng)寒犯肺致咳,故治以疏肝健脾,祛風(fēng)止咳,此外,患者經(jīng)行腹痛,加溫經(jīng)行氣止痛之品,方選丹梔逍遙散加減。藥用:醋滇柴胡10 g,白芍20 g,當(dāng)歸20 g,川芎15 g,白術(shù)20 g,牡丹皮15 g,北沙參20 g,麩炒枳殼10 g,醋香附15 g,肉桂5 g,炒艾葉15 g,醋延胡索15 g,甘草5 g,郁金10 g,荊芥10 g,蟬蛻10 g,桔梗10 g。2劑,服法禁忌同前。

    2021年12月12日三診:患者藥后感面部痤瘡新發(fā)明顯減少,自覺心情漸暢,面部?jī)H留有少數(shù)色素沉著,已無(wú)咳嗽、咽癢。舌淡紅,苔薄黃,脈弦?;颊弑碜C已解,予二診方去荊芥、蟬蛻、桔梗。3劑,服法禁忌同前。1周后電話隨訪得知患者面部已無(wú)新發(fā)痤瘡,后患者未再來(lái)診。

    按語(yǔ):患者青年女性,平素喜食辛辣刺激,傷及脾胃,釀濕生熱,脾胃升降失序,伏火內(nèi)生,又因工作壓力致肝郁氣滯,郁久化火,上蒸頭面,肝火夾濕熱循經(jīng)上擾頭面,局部氣血壅滯,郁而成痤。方中干姜?dú)w屬肺、脾等經(jīng),取其辛通之性,可化濕通絡(luò),石膏、梔子清火除煩,又調(diào)暢脾胃氣機(jī),共為君藥。肺者,其華在毛,在體合皮,皮膚腠理之病,當(dāng)思肺經(jīng)受邪,《醫(yī)宗金鑒》指出“肺經(jīng)血熱……每發(fā)于面鼻,起碎疙瘩,形如黍屑,色赤腫痛,破出白粉汁”,故以北沙參易人參清肺益胃,防風(fēng)、廣藿香升散脾之伏火,為臣藥,白術(shù)健脾燥濕,荷葉化濕涼血,白芷、白鮮皮、地膚子祛風(fēng)燥濕止癢,共為佐藥,生甘草調(diào)和諸藥為使藥。諸藥相合,標(biāo)本兼治,意在清肝熱、散伏火、理脾胃。二診患者伏火漸除,即可盡行疏肝解郁健脾之法,而無(wú)伏火內(nèi)擾之憂,方選丹梔逍遙散加減,方中柴胡長(zhǎng)于疏肝,暢達(dá)氣機(jī),為君藥;肝為剛臟,體陰用陽(yáng),予當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝,共為臣藥;醋香附、郁金、川芎加強(qiáng)疏肝行氣解郁之功,牡丹皮化瘀涼血,北沙參清肺胃熱,白術(shù)健脾祛濕,枳殼與桔梗一升一降,為斡旋肝肺氣機(jī)升降之藥對(duì),荊芥、蟬蛻祛風(fēng)止癢消瘡,肉桂、艾葉、延胡索意在溫經(jīng)止痛,共為佐藥;生甘草調(diào)和諸藥,為使藥。全方標(biāo)本兼顧,意在先散伏火,再予調(diào)理肝脾、化瘀瀉熱、祛風(fēng)止癢等法,同時(shí)結(jié)合起居調(diào)護(hù),病自漸瘥。

    3 小結(jié)

    錢銳教授為云南省優(yōu)秀青年中醫(yī)、第五批全國(guó)中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才研修項(xiàng)目培養(yǎng)對(duì)象,出生于中醫(yī)世家,慶齡醫(yī)藥第三代傳人,家學(xué)淵源,其結(jié)合二十余年臨床經(jīng)驗(yàn),從肝郁結(jié),脾火生角度出發(fā),采用清肝熱、散伏火、補(bǔ)中陽(yáng)、化瘀熱等治法,運(yùn)用調(diào)理肝脾法辨證論治痤瘡,同時(shí)注重起居、飲食等調(diào)護(hù),取得了良好的臨床療效。在此將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如上,期待與廣大杏林同道進(jìn)一步交流學(xué)習(xí)。

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