關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)側(cè)支持帶緊縮縫合術(shù)治療青少年髕骨脫位

，，， ，，

(新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科中心,新疆 石河子 832000)

髕骨脫位是較為常見的損傷，約占所有膝關(guān)節(jié)損傷的3%[1-2]，9～17歲青少年髕骨脫位的年發(fā)病率為(29～43)/10萬[3]。髕骨初次脫位保守治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)性脫位的比例33%(6%～100%)[4]，且低于20歲患者的復(fù)發(fā)率更高。研究表明，手術(shù)治療髕骨脫位在Kujala評(píng)分及髕骨脫位復(fù)發(fā)率方面顯著優(yōu)于保守治療[5]。手術(shù)治療髕骨脫位的方法較多，包括內(nèi)側(cè)支持帶緊縮縫合、內(nèi)側(cè)髕股韌帶(medial patellofemoral ligament,MPFL)重建、脛骨結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移，滑車成形、外側(cè)支持帶松解等單獨(dú)或者聯(lián)合手術(shù)方法[6]。目前青少年髕骨脫位手術(shù)治療方案的選擇仍存在較大爭議，如何選擇，尚無有效的臨床證據(jù)[7]。研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為26.1%，包括髕骨骨折、再次脫位、髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)等，且骨性手術(shù)后也存在骨折愈合欠佳、感染等并發(fā)癥[8-9]。因此，對(duì)于骨骺未閉患者，骨性手術(shù)對(duì)于骨骺的損傷是無法避免的。本院于2010年1月至2016年7月收治行關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)側(cè)支持帶緊縮縫合術(shù)治療青少年髕骨脫位患者38例，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2010年1月至2016年7月石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科采用關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)側(cè)支持帶緊縮縫合術(shù)治療青少年髕骨脫位患者36例(38膝)，其中男12例，女24例，左側(cè)20例，右膝18例，平均19.71歲。其中32例患者有明確的外傷史；15例患者為創(chuàng)傷所致初次髕骨脫位，23例患者為復(fù)發(fā)性髕骨脫位，術(shù)前復(fù)發(fā)性脫位次數(shù)為2～5次。首次脫位至手術(shù)的時(shí)間為2個(gè)月至3年，平均1.6年。納入標(biāo)準(zhǔn)：急性和復(fù)發(fā)性青少年髕骨脫位。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并髕骨或股骨髁骨折，骨塊需手術(shù)摘除或復(fù)位內(nèi)固定；②有嚴(yán)重高位髕骨；③D型股骨滑車發(fā)育不良；④股骨前傾大于 15°；⑤男性Q角≥18°，女性Q角≥20°。

1.2 手術(shù)方法

硬膜外麻醉成功后，常規(guī)完成消毒鋪單，取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)和前外側(cè)入路。關(guān)節(jié)鏡依次檢查滑膜、軟骨、半月板和交叉韌帶的情況、觀察髕股關(guān)節(jié)形態(tài)和匹配性，是否存在股骨滑車發(fā)育不良；髕股關(guān)節(jié)軟骨是否損傷，并進(jìn)行關(guān)節(jié)清理，隨后前外側(cè)入路進(jìn)關(guān)節(jié)鏡，進(jìn)行髕骨內(nèi)側(cè)支持帶緊縮監(jiān)控，以髕骨內(nèi)側(cè)緣作為外側(cè)邊，以內(nèi)側(cè)支持帶的最內(nèi)緣內(nèi)收肌結(jié)節(jié)部位作為內(nèi)側(cè)邊，以髕骨上緣水平線作為上邊，以髕骨尖水平作為下邊，做一個(gè)不規(guī)則四邊形，再橫行將該四邊形等分三份，在四邊形中心部位，做一個(gè)長約5 cm縱形切口，經(jīng)該切口將髕骨內(nèi)上緣與股內(nèi)斜肌加強(qiáng)縫合，切除中間等份內(nèi)側(cè)支持帶部分，隨后縫合內(nèi)側(cè)支持帶(圖1)。傳統(tǒng)的內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)，使用內(nèi)側(cè)支持帶重疊、褶皺后緊縮縫合，而我們切除部分內(nèi)側(cè)支持帶，緊縮縫合，通過增加內(nèi)側(cè)支持帶創(chuàng)傷，從而促進(jìn)內(nèi)側(cè)支持帶緊縮向瘢痕攣縮轉(zhuǎn)變，同時(shí)加強(qiáng)縫合股內(nèi)斜肌，增加髕骨的動(dòng)靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，從而達(dá)到穩(wěn)定髕骨的目的。關(guān)節(jié)鏡下密切觀察緊縮縫合內(nèi)側(cè)支持帶張力及髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡，內(nèi)側(cè)支持帶張力及髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡良好情況下，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。

1.3 術(shù)后處理

患者術(shù)后需要佩戴膝關(guān)節(jié)絞盤支具進(jìn)行保護(hù)。常規(guī)關(guān)節(jié)冷敷，減少關(guān)節(jié)內(nèi)滲出。術(shù)后第1天開始加強(qiáng)腘繩肌等長收縮及練習(xí)，2～3 d可以被動(dòng)開始進(jìn)行被動(dòng)屈膝鍛煉，使用CPM或在康復(fù)治療師輔助下進(jìn)行。第1周膝關(guān)節(jié)屈曲范圍0°～30°，第2周0°～60°，3周內(nèi)0°～90°。術(shù)后第6周開始逐步增加運(yùn)動(dòng)量。對(duì)38例患者術(shù)前及術(shù)后3、6、12個(gè)月進(jìn)行詳細(xì)查體，收集J-sign征、恐懼試驗(yàn)情況，并進(jìn)行IKDC、Lysholm和Kujala評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

a：髕骨向外側(cè)傾斜，脫位;b:髕骨向外側(cè)脫位;c：髕骨內(nèi)側(cè)支持帶撕裂;d：關(guān)節(jié)鏡下可見髕骨關(guān)節(jié)面軟骨剝脫;e：關(guān)節(jié)鏡下可清楚顯示髕骨內(nèi)側(cè)支持帶撕裂;f：關(guān)節(jié)鏡輔助下定位內(nèi)側(cè)支持帶撕裂處;g：術(shù)中切除5 cm縱行內(nèi)側(cè)支持帶

圖1患者術(shù)前、術(shù)中情況

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中所見

合并股骨外髁軟骨損傷3例；髕骨內(nèi)側(cè)面軟骨損傷10例; 髕骨外側(cè)面軟骨損傷2例；關(guān)節(jié)內(nèi)游離體(均為剝脫骨軟骨塊)4例；半月板損傷2例。在關(guān)節(jié)鏡下動(dòng)態(tài)評(píng)估髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡和屈膝30°檢查髕股關(guān)節(jié)面對(duì)合關(guān)系，屈曲30°時(shí)，所有患者髕骨中央棘與滑車凹最低點(diǎn)不呈對(duì)應(yīng)關(guān)系，髕骨均有向外側(cè)移位的傾向。經(jīng)內(nèi)側(cè)支持帶緊縮縫合術(shù)后關(guān)節(jié)鏡下證實(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲0°～90°時(shí)，所有患者髕骨中央棘與滑車凹最低點(diǎn)呈對(duì)應(yīng)關(guān)系，髕骨無外側(cè)移位的傾向。

2.2 手術(shù)前后 IKDC、Lysholm、Kujala評(píng)分比較

患者術(shù)前、術(shù)后3、6、12個(gè)月IKDC、Lysholm及Kujala評(píng)分結(jié)果見表1。與術(shù)前相比，術(shù)后隨訪3、6、12個(gè)月患者IKDC評(píng)分分別提高了35.34%、43.16%和53.71%(P<0.01)，Lysholm評(píng)分提高了74.73%、89.89%和110.9%(P<0.01)，Kujala評(píng)分提高了78.37%、92.62%和117.8%(P<0.01)，且隨著隨訪時(shí)間的延長，上述3個(gè)評(píng)分均呈上升趨勢，差異均有極顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1 患者手術(shù)前后IKDC、Lysholm、Kujala評(píng)分比較

a：與術(shù)前比較，P<0.01；b：與術(shù)后3個(gè)月比較，P<0.01；c：與術(shù)后6個(gè)月比較，P<0.01;d：與術(shù)后12個(gè)月比較，P<0.01

2.3 手術(shù)前后J-sign征及髕骨恐懼實(shí)驗(yàn)體征改變情況

患者術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月J-sign征及髕骨恐懼實(shí)驗(yàn)體征改變情況見表2。術(shù)前J-sign陽性率為65.79%，術(shù)后12個(gè)月陽性率為13.16%，陽性率明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)前髕骨恐懼實(shí)驗(yàn)陽性率為76.31%，術(shù)后12個(gè)月陽性率為18.42%，陽性率明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表2 手術(shù)前后J-sign征及髕骨恐懼實(shí)驗(yàn)體征改變情況(例)

2.4 急性與復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者手術(shù)前后IKDC、Lysholm、Kujala評(píng)分差值比較

急性髕骨脫位患者與復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月IKDC、Lysholm與Kujala評(píng)分差值比較見表3。急性髕骨脫位患者術(shù)后IKDC評(píng)分、Lysholm評(píng)分與Kujala評(píng)分增長趨勢比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

項(xiàng)目nIKDC評(píng)分差值Lysholm評(píng)分差值Kujala評(píng)分差值急性1528．35±7．6552．40±8．3550．20±10．67復(fù)發(fā)2325．67±7．8345．00±16．9747．73±12．88t1．0441．5650．615P0．3040．1260．543

3 討論

內(nèi)側(cè)髕股韌帶是連接髕骨和股骨內(nèi)髁的橫行韌帶。研究認(rèn)為，內(nèi)側(cè)支持韌帶是避免髕骨脫位的最主要軟組織限制性結(jié)構(gòu)，MPFL提供了53%～60%的限制力量[10]。髕骨脫位時(shí)，MPFL損傷發(fā)生率高達(dá)78.4%～98.6%[11-13]。因此，內(nèi)側(cè)髕股韌帶的損傷和髕骨脫位常常是同時(shí)存在的。MPFL解剖形態(tài)呈三角形，髕骨端寬大，股骨端纖細(xì)。Kang等[14]對(duì)12例尸體膝進(jìn)行解剖學(xué)研究并首次提出MPFL的雙功能束概念——下直束和上斜束，為生物力學(xué)研究提供了重要的思路。Nomura等[15]的研究表明上斜性束是主要的靜力軟組織約束力，與股內(nèi)斜肌相聯(lián)系。Panagiotopoulos等[16]的解剖研究中指出由于股內(nèi)側(cè)肌斜束與MPFL之間存在動(dòng)靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的聯(lián)合作用，使髕骨在屈膝過程中，順利進(jìn)入滑車溝；同時(shí)，在維持髕骨穩(wěn)定性中，聯(lián)合作用使MPFL的作用進(jìn)一步增強(qiáng)?；谶@一理論，在手術(shù)中，將髕骨內(nèi)上緣與股內(nèi)斜肌加強(qiáng)縫合，內(nèi)側(cè)支持帶短縮縫合，將股內(nèi)側(cè)肌斜束、內(nèi)收肌肌腱和內(nèi)側(cè)髕股韌帶共同組成三角形解剖結(jié)構(gòu)[17]，這樣既提高了內(nèi)側(cè)髕股韌帶的張力，又恢復(fù)髕股韌帶的解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)加強(qiáng)了股內(nèi)斜肌與內(nèi)側(cè)髕股韌帶的協(xié)同效應(yīng)，基本恢復(fù)了髕骨內(nèi)側(cè)解剖結(jié)構(gòu)。在靜態(tài)穩(wěn)定方面，保證髕骨存在很強(qiáng)的橫向拉力。本組36例患者(38膝)術(shù)后隨訪3、6、12個(gè)月IKDC評(píng)分、Lysholm評(píng)分與Kujala評(píng)分，與術(shù)前相比明顯增加。其中術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前相比，增長趨勢明顯，說明手術(shù)治療髕骨脫位短期內(nèi)能獲得更高的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)實(shí)現(xiàn)了穩(wěn)定的這一目標(biāo)，與國外相關(guān)研究結(jié)果一致[18-19]。在大多數(shù)情況下，髕骨不穩(wěn)定的表現(xiàn)不在于疼痛，而在于患者自訴的癥狀和體征，髕股關(guān)節(jié)的評(píng)分主要集中在疼痛而不是單純的髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[20]，這些觀念或許能解釋患者IKDC評(píng)分、Lysholm評(píng)分與Kujala評(píng)分的良好結(jié)果。但有研究發(fā)現(xiàn)，在沒有軟骨退化的年輕人群中，與中年患者相比，內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)顯然會(huì)帶來更好的短期結(jié)果，盡管無法確定手術(shù)后軟骨的變化趨勢[21]。

髕骨脫位患者在損傷內(nèi)側(cè)髕股韌帶同時(shí)，常常伴有髕骨、股骨滑車發(fā)育不良、髕股關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軌跡異常、半月板損傷，滑膜皺襞等情況，關(guān)節(jié)鏡下可直觀了解髕股關(guān)節(jié)的吻合情況，并動(dòng)態(tài)地評(píng)估髕股關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)軌跡，同時(shí)對(duì)評(píng)估患者合并的半月板撕裂、韌帶損傷、滑膜皺襞、剝脫性骨軟骨炎、游離體等情況，并可對(duì)做出相應(yīng)的處理。因此，我們應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)側(cè)支持帶緊縮縫合的方法替代傳統(tǒng)開放性手術(shù)。在內(nèi)側(cè)支持帶緊縮縫合術(shù)后，再次通過關(guān)節(jié)鏡觀察緊縮縫合內(nèi)側(cè)支持帶張力及髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡，從而監(jiān)測緊縮縫合的效果。我們發(fā)現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)屈曲20°～30°時(shí)緊縮縫合處張力最大，此時(shí)縫線切割力最大，為了避免或減少切割現(xiàn)象，我們將緊縮線的髕骨側(cè)進(jìn)針點(diǎn)緊貼髕骨緣，這里是MPFL的髕骨止點(diǎn)處，組織韌性相對(duì)大。本研究在未考慮危險(xiǎn)因素情況下，考慮到內(nèi)側(cè)支持帶緊縮縫合術(shù)不涉及患者骨骺，不需要骨道，操作簡便，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)相對(duì)容易，對(duì)于青少年髕骨脫位患者，髕骨脫位的危險(xiǎn)因素可以不考慮。一部分青少年患者由于不接受MPFL重建術(shù)，運(yùn)動(dòng)中髕骨長期存在不穩(wěn)現(xiàn)象，導(dǎo)致其對(duì)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生恐懼，影響了身心發(fā)育，對(duì)于此類患者，關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)支持帶緊縮縫合尤其適合。另外，鑒于大部分患者的髕骨穩(wěn)定性可以得到有效恢復(fù)，且對(duì)將來可能需要的二次手術(shù)無明顯干擾，因此，可作為過渡治療方法。

本研究選擇術(shù)后12個(gè)月行J-sign征及髕骨恐懼實(shí)驗(yàn)，由于術(shù)后3、6個(gè)月患者處于功能康復(fù)鍛煉、本體感覺恢復(fù)期，查體結(jié)果假陽性率較高，故選擇術(shù)后12個(gè)月行J-sign征及髕骨恐懼實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示上述陽性率明顯降低，進(jìn)一步說明內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)對(duì)髕骨穩(wěn)定性效果較好。研究表明內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)治療青少年急性髕骨脫位患者療效滿意[22]。對(duì)于急性髕骨脫位患者術(shù)前與術(shù)后3、6、12個(gè)月IKDC評(píng)分、Lysholm評(píng)分與Kujala評(píng)分差值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，出現(xiàn)這樣問題的原因可能與病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間不夠長，沒有分類研究和明確各種導(dǎo)致髕骨脫位的危險(xiǎn)因素的影響有關(guān)。對(duì)于大多數(shù)青少年患者，內(nèi)側(cè)支持帶緊縮縫合術(shù)增強(qiáng)了髕骨的穩(wěn)定性，但目前為止，仍然缺乏有效數(shù)據(jù)證實(shí)手術(shù)治療明顯優(yōu)于保守治療[23]。因此，手術(shù)治療與保守治療效果仍然有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

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