蔡鋼教授從肝腎論治男性不育癥經(jīng)驗(yàn)*

楊軍用 張志剛 甘 霞 楊百京 蔡 鋼△

男性不育癥是指夫婦婚后有正常性生活1年以上，未采用任何避孕手段，因男方因素而造成女方不孕。近年來，隨著二胎政策的開放，高齡男性再生育的現(xiàn)象也較多，高齡生育也面臨諸多問題。男性不育癥的發(fā)病率呈持續(xù)增長態(tài)勢(shì)[1]，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約15%的已婚夫婦不能正常生育，其中男方原因高達(dá)50%[2]，逐漸引起人們的廣泛重視。男性不育癥最早見于《周易》，其中記載有“婦孕不育”。屬于中醫(yī)“不育”“無子”“艱嗣”等范疇。蔡鋼教授為國務(wù)院特殊津貼專家，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)名老中醫(yī)，長期致力于中醫(yī)藥治療不孕不育、腫瘤、消化系統(tǒng)疾病等臨床和研究，對(duì)男性不育癥診治有獨(dú)到的見解與顯著的療效，蔡教授認(rèn)為男性不育主要是肝腎功能失調(diào)，兼有濕熱、痰濁、瘀血等，治療上當(dāng)肝腎同調(diào)以治其本，清熱化瘀、祛濕化濁而治其標(biāo)。現(xiàn)總結(jié)蔡教授從肝腎論治男性不育癥的臨證經(jīng)驗(yàn)。

1 從肝腎論治的理論基礎(chǔ)

1.1 肝與男性生殖肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，喜條達(dá)而惡抑郁，為泄精之樞紐，男子的排精，依賴肝氣的疏泄，疏泄正常，則氣機(jī)調(diào)暢，氣血調(diào)和，經(jīng)絡(luò)通利，沖任協(xié)調(diào)，使男性生殖功能正常。長期的精神緊張，可引起神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)功能紊亂，影響下丘腦-垂體-睪丸性腺軸，可影響性腺功能。肝主筋，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中稱男子的生殖器為“宗筋”，陰莖的勃起以宗筋為體，《素問·經(jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”。肝主藏血，為剛臟，體陰而用陽，血可以濡養(yǎng)宗筋。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“人臥則血?dú)w于肝”，長期晚睡或熬夜加班，致血不歸肝；《素問·上古天真論》言：“七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)”。肝之氣血虧虛，筋膜失養(yǎng)，則筋力減退，運(yùn)動(dòng)不利?！侗孀C錄·陰痿門》曰：“人有少年之時(shí),因事體未遂，抑郁憂悶，遂致陽事不振，舉而不剛”。憂思郁怒，所愿不遂，氣機(jī)郁滯，日久則肝血不足及氣血不暢，宗筋失養(yǎng)，痿軟不用，勃起不能，則發(fā)為筋痿，即陽痿不舉。從經(jīng)脈循行方面來看，肝之經(jīng)絡(luò)與男性生殖密切相關(guān)，《靈樞·經(jīng)脈》：“肝足厥陰之脈……循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹”，肝與男性生殖器通過經(jīng)脈相連，生殖之精的生成、儲(chǔ)藏、排泄，均與肝密切相關(guān)。蔡教授認(rèn)為人到中年諸事繁多，尤以不育對(duì)患者產(chǎn)生巨大壓力，易于憂思郁怒，而情志過極則傷肝，肝失疏泄，致氣滯血瘀，結(jié)于肝經(jīng)所循行的男性生殖器部位，則易引起生殖病變。

1.2 腎與男性生殖腎為先天之本，主生殖，腎與生殖的重要性，自古以來，一直占主導(dǎo)地位，為眾多醫(yī)家所認(rèn)同?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸岸?，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子”。先天稟賦充足，腎之精氣充盛，天癸至，精氣能夠溢瀉，男女交媾，故可有子。《素問·上古天真論》又云：“其有年老已而有子者何也？此其天壽過度，氣脈常通，而腎氣有余也”。也充分說明生殖與腎氣有余不足直接相關(guān)。腎主藏精，《素問·六節(jié)藏象論》云：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”。即腎具有生成、貯藏和疏泄精氣的功能，《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛，乃能泄”，說明腎既貯藏生殖之精，又貯藏臟腑之精，并且需要依賴腎氣的疏泄作用而發(fā)揮腎精的生理功能，腎氣分陰陽，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“陽化氣，陰成形”，腎陽為一身陽氣之本，溫煦臟腑，促使有形之精化為無形之氣，是精子活動(dòng)的原動(dòng)力；腎陰乃人體陰液之源泉，濡潤組織，使無形之氣聚為有形之液。精子的濃度、精液量的多寡取決于腎陰的盈虧；精子活力的強(qiáng)弱取決于腎陽的盛衰[3]。《諸病源候論·虛勞少精候》言：“腎主骨髓，而藏于精。虛勞腎氣虛弱，故精液少也”。腎的藏精失調(diào)，則可見遺精、滑精、少精、弱精等；先天稟賦不足，或后天五臟虛衰，精血乏源，天癸竭，腎精匱乏，可表現(xiàn)為精子濃度降低和畸形率升高；頻繁手淫或縱欲過度，不知持滿，則損傷腎氣，致腎精虧損，使精源化生不足，命門火衰，致少弱精癥。腎主納氣，可以固攝精液。腎主二陰，司開闔，有利于精液排泄，腎失開闔，則精血排泄障礙。再從經(jīng)脈循行上來分析，腎為沖任之本，《靈樞·經(jīng)脈》：“腎足少陰之脈……上股內(nèi)后廉，貫脊屬腎，絡(luò)膀胱”。如足少陰經(jīng)功能失調(diào)，易引起腎精化生不足，致生殖功能減退。

1.3 肝腎對(duì)男性生殖的重要性肝腎母子相生，肝藏血，在五行中屬木，腎藏精，在五行中屬水，水生涵木，《石室秘錄》曰：“肝為木臟，木生于水，其源從癸”?！额惤?jīng)·藏象類》亦云：“肝腎為子母，其氣相通也”。肝司陰器、腎主陰器，肝司疏泄，腎主封藏，精能生血，血可化精，精血互化，乙癸同源?！稄埵厢t(yī)通》曰：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血”。也就是說腎精肝血相互化生，肝血充盈則腎精不斷得到補(bǔ)充，腎精充足則肝血不斷得到滋養(yǎng)，肝氣疏泄可使腎氣封藏有度，腎氣閉藏可防肝氣疏泄太過，兩者陰陽互滋、藏泄互用，相輔相成、相互促進(jìn)，病理上相互影響，如肝血不足或疏泄失調(diào)可影響腎精的充盈和氣化功能的正常，即子盜母氣；腎精的虧虛或氣化的不及也必然會(huì)影響肝血的充盈或疏泄的正常，即母病及子。肝腎不足、藏泄失司均可影響腎精的生成、封藏，導(dǎo)致少弱精子癥的形成?！侗孀C錄》載有：“血藏于肝中，精涵于腎內(nèi)，若肝氣不開，則精亦不能泄”。可見情志不暢可致疏泄異常，精液不能正常排泄。另外，肝腎經(jīng)絡(luò)互相貫通，《靈樞·經(jīng)脈》曰:“腎足少陰之脈，起于小指之下……從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本”。說明肝腎經(jīng)絡(luò)相通，八脈隸于肝腎。肝腎兩經(jīng)還通過經(jīng)別、筋結(jié)于陰器[4]。二者在經(jīng)絡(luò)聯(lián)屬上的關(guān)系密切，病理上亦相互影響?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)，肝臟與腎臟主要是通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸途徑調(diào)節(jié)生殖功能，通過睪丸微環(huán)境、生精功能、細(xì)胞凋亡、激素水平等途徑對(duì)精子形成產(chǎn)生影響[5]。蔡教授認(rèn)為腎虛肝郁是男性不育的重要病機(jī)，可兼有濕熱、痰濁、瘀血等標(biāo)實(shí)。

2 論治方法

2.1 補(bǔ)腎疏肝 水木同調(diào)肝腎同屬下焦，肝腎同源，精血同治，蔡老師常以五子衍宗丸為基礎(chǔ)，合用柴胡疏肝散加減?！睹钜积S醫(yī)學(xué)正印種子編》認(rèn)為“生子專責(zé)在腎”，補(bǔ)腎填精是男性不育的主要治法。五子衍宗丸被贊譽(yù)為古今種子第一方，全方由枸杞子、菟絲子、覆盆子、五味子、車前子組成，方中菟絲子甘、溫，滋補(bǔ)肝腎、固精縮尿；枸杞子甘、平，滋補(bǔ)肝腎、益肝明目，二者配伍陰陽同調(diào)，用藥陰中求陽，陽中求陰，為精血的化生提供物質(zhì)基礎(chǔ)。覆盆子、五味子同為補(bǔ)腎固精；車前子清熱利尿，瀉有形之邪濁，澀中兼通，補(bǔ)而不滯。全方都是果實(shí)類藥物，味厚質(zhì)潤，含有豐富的維生素與果糖，對(duì)延緩衰老，提高生育能力有重要作用，具有補(bǔ)益填精、補(bǔ)腎壯陽之效[6]。大量研究表明五子衍宗丸不僅可促進(jìn)受損睪丸生精細(xì)胞功能恢復(fù)，也可改善睪丸支持細(xì)胞功能，還可通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-睪丸性腺軸，改善生殖腺體功能，提高精子質(zhì)量[7]。偏于腎陰虧虛，蔡師常加生地黃、熟地黃、麥冬、天冬以滋陰，偏于腎陽不足，加菟絲子、淫羊藿、鎖陽、仙茅溫補(bǔ)腎陽。柴胡疏肝散組方有柴胡、川芎、麩炒枳殼、陳皮、香附、芍藥、炙甘草，方中柴胡功善疏肝解郁，疏泄精液，為君藥。香附理氣疏肝而止痛，川芎活血行氣以止痛，二藥相合，助柴胡以解肝經(jīng)之郁滯，并增行氣活血止痛之效，共為臣藥。陳皮、枳殼理氣行滯，芍藥養(yǎng)血斂陰柔肝，為佐藥。合甘草養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，諸藥相合，使肝氣條達(dá)，血脈通暢，精液得泄。

2.2 臨證加減 兼以治標(biāo)

2.2.1 氣滯血瘀隨著社會(huì)節(jié)奏的加快及生活壓力的加大，長期精神緊張等，均易出現(xiàn)肝郁氣滯，可致氣血不通，血脈瘀阻，精血同源，瘀阻不暢可出現(xiàn)精液不化、畸形精子增多、少精子、精子活力降低[8]；久病入絡(luò)，精血瘀滯，阻塞精道，如精索靜脈曲張、睪丸微石癥等，患者表現(xiàn)睪丸墜脹疼痛，少腹刺痛不移，拒按，唇舌爪甲紫暗，脈澀等，蔡教授通常在補(bǔ)腎疏肝基礎(chǔ)上，加用醋延胡索、烏藥、路路通、水蛭、蜈蚣、全蝎、川芎、當(dāng)歸、威靈仙、三七粉等理氣活血通絡(luò)。

2.2.2 濕熱邪毒飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚膩及大量酗酒，致使脾失健運(yùn)，釀生內(nèi)濕，或感染濕熱邪毒，內(nèi)外相合，故病濕熱；濕熱下注瘀阻精室，蘊(yùn)結(jié)下焦，干擾腎精到達(dá)精室，故可出現(xiàn)精液黏稠，色黃，味臭，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。蔡師多加用車前子、瞿麥、白花蛇舌草、土茯苓、龍膽草、黃柏、金銀花、蒲公英等清熱泄?jié)峤舛尽?/p>

2.2.3 寒凝肝脈喜冷貪涼，或感受寒邪，寒性收引，易于凝滯不通；或腎陽不足，溫煦精室無力，均可導(dǎo)致精液寒冷蘊(yùn)結(jié)而凝固不化?！吨T病源候論·虛勞病諸候》曰：“邪氣客于厥陰之經(jīng)，與冷氣相搏，則陰痛而攣縮”，即寒邪客于肝脈，陰部為肝經(jīng)所過之處，常致精冷，精清，臨事不堅(jiān)或流而不射，蔡教授常加用小茴香、炮姜、細(xì)辛、黑順片、淫羊藿、仙茅等溫陽散寒通經(jīng)。

2.2.4 痰濁阻絡(luò)嗜食膏粱厚味，易釀濕生熱，可煎熬精液致精稠不化，或素體脾虛，運(yùn)化失司，水津內(nèi)停，久而凝聚成痰，聚于下焦精室，使精液稠厚難化[9]。怪病多痰，患者多表現(xiàn)為食少納呆，身體困重，舌淡胖，邊有齒痕，脈濡滑。蔡師常加用陳皮、蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、雞內(nèi)金、海藻、昆布、夏枯草、浙貝母等祛痰降濁散結(jié)。

2.3 心理疏導(dǎo) 夫妻同治當(dāng)今社會(huì)生活節(jié)奏快、工作壓力大，易出現(xiàn)緊張、焦慮，加之求子心切的心理，同時(shí)生殖問題又是較為隱諱之事。不育癥夫婦可能就醫(yī)時(shí)間長，耗費(fèi)了大量精力、財(cái)力，且效果不確定而失望、悲觀、焦慮，負(fù)面情緒會(huì)使其機(jī)體的免疫系統(tǒng)發(fā)生功能紊亂，加重生殖功能障礙[10，11]。因此，蔡教授十分重視心理疏導(dǎo)，往往與患者長時(shí)間交流，傾聽患者的憂慮與不安，給予患者安慰與支持，使患者能保持平和的心態(tài)；強(qiáng)調(diào)夫妻同治，對(duì)患者配偶也進(jìn)行一定的心理支持。另外，根據(jù)“心主神明”理論，蔡教授也常加用酸棗仁、茯神、煅龍骨、煅牡蠣等寧神定志。

3 典型醫(yī)案

患者張某，男，27歲。于2019 年 3月12 日初診。患者自訴婚后1年半，正常性生活，每周2～3次，女方月經(jīng)及各項(xiàng)相關(guān)檢查均未見明確異常，一直未避孕，其妻未受孕。精液常規(guī)檢查示：不完全液化；精子總活力(PR+NP)：11.9%；前向運(yùn)動(dòng)(PR)：6.55%；精子總數(shù)：65.73×106；精子濃度：32.86×106/ml。精子形態(tài)分析：正常精子總數(shù)200個(gè)，正常精子百分率：2.0%。生殖支原體(-)，沙眼衣原體檢查(-),抗精子抗體(-)。刻診：患者神志清，精神欠佳，腰酸困，性欲差，射精無力，精液清稀，睪丸潮濕，偶有墜脹感，飲食可，睡眠欠佳，大便每日1行，小便可。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄黃，脈細(xì)弦。診斷：男性不育癥。辨證：肝郁腎虛證，兼有濕熱。治法：疏肝解郁，補(bǔ)腎養(yǎng)肝，清熱利濕解毒。處方：炒韭菜子30 g，覆盆子10 g，車前子20 g，醋五味子10 g，菟絲子30 g，枸杞子10 g，柴胡10 g，香附12 g，枳殼15 g，白芍10 g，當(dāng)歸10 g，熟地黃10 g，蒲公英10 g，白花蛇舌草10 g，炙甘草3 g。14劑，每日1 劑，水煎2次溫服，每次150～200 ml。囑其避免進(jìn)食咖啡，多食含鋅食物，少食辛辣刺激之品及魚腥食物，避免熬夜。

2019年3月26日二診。藥后感腰酸困有所減輕，精神可，勃起功能及持續(xù)時(shí)間略有改善，夜寐仍欠佳，睪丸潮濕感有所減輕，食后胃脘脹滿，二便正常，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)略弦。治守原方減蒲公英，加炒酸棗仁20 g，砂仁6 g，當(dāng)歸改為15 g。12劑，水煎服，服法同上。

4月9日三診。患者服藥后腰酸困及睪丸潮濕感改善，射精感較前有力，精液較原來稠厚，色乳白。胃納可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄微膩，脈細(xì)弦，守上方去白花蛇舌草，加淫羊藿10 g。28劑，水煎服。

6月10日四診。上方加減治療后患者諸證皆減，復(fù)查精液常規(guī)示：精液狀態(tài)：完全液化；精子總活力(PR+NP)：34.08%；前向運(yùn)動(dòng)(PR)：26.01%；精子總數(shù)：91.84×106；精子濃度：45.92×106/ml。治療有效，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈弦細(xì)。守三診方加山藥15 g，酒萸肉12 g。繼續(xù)口服28劑，囑其保持情緒舒暢，避免熬夜。

8月20日五診?；颊叻幒鬅o不適，復(fù)查精液常規(guī)示：精液狀態(tài)：完全液化；精子總活力(PR+NP)：41.59%；前向運(yùn)動(dòng)(PR)：34.88%；精子總數(shù)：116.05×106；精子濃度：55.26×106/ml。治療效果顯著，繼續(xù)以上方加減調(diào)治，備育，同時(shí)給予夫妻雙方心理疏導(dǎo)，抓住女方的最佳受孕時(shí)機(jī)，于2019年11月得知其妻已成功妊娠。

按：本例患者以性欲差，精子活力降低為主，臨床診斷為男性不育，弱精子癥，辨為肝郁腎虛、兼有濕熱，治以疏肝解郁、補(bǔ)腎養(yǎng)肝、清熱利濕解毒。方中炒韭菜子補(bǔ)肝腎、助陽固精；覆盆子、五味子、熟地黃補(bǔ)腎固本培元，以資生殖；動(dòng)則養(yǎng)陽，靜則養(yǎng)陰。枸杞子、菟絲子陰陽同調(diào)，互根互用，以化生精血；柴胡、香附、枳殼疏理肝氣，令其條達(dá)；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝。現(xiàn)代藥理研究，柴胡、白芍亦具有多成分、多靶點(diǎn)、多通路抗抑郁作用[12]；車前子利尿泄?jié)?；蒲公英、白花蛇舌草清熱解毒利濕；炙甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí)睪丸潮濕感減輕，胃脘脹滿，睡眠欠佳，去蒲公英，加酸棗仁、當(dāng)歸加強(qiáng)養(yǎng)血安神之效；砂仁溫中化濕，健胃消食，以防熟地黃滋膩礙胃。三診時(shí)患者睪丸潮濕感好轉(zhuǎn)，精液質(zhì)量有所改善，去白花蛇舌草，加淫羊藿以滋補(bǔ)腎陽、強(qiáng)健筋骨，現(xiàn)代研究淫羊藿具備促進(jìn)性激素分泌，提高性欲等作用[13]。四診時(shí)精液復(fù)查報(bào)告有所好轉(zhuǎn)，加山藥、酒萸肉，與熟地黃三藥為六味地黃丸中三補(bǔ)之品，以加強(qiáng)滋陰益精之力。五診時(shí)精液報(bào)告較前有明顯改善，守四診方繼續(xù)加減調(diào)治，使生殖之精得以化生，療效滿意。

4 結(jié)語

近年來，男性不育癥的發(fā)病率逐漸增高，嚴(yán)重威脅著人類的繁衍和生存。男性不育癥發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，蔡教授強(qiáng)調(diào)從肝腎論治，兼顧他癥，即治病必求于本，標(biāo)本同治，謹(jǐn)守病機(jī)，治隨證轉(zhuǎn)，方能藥到病除。對(duì)于男女性雙方年齡偏大，或日久難愈者，蔡老師衷中參西，強(qiáng)調(diào)中醫(yī)辨證論治應(yīng)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方法及手段相結(jié)合，還要借助輔助生殖技術(shù)，而中醫(yī)藥治療亦可提高輔助生殖的成功率。