陳寶貴教授運(yùn)用活絡(luò)效靈丹驗案舉隅*

張照健 趙 蕾 陳寶貴※

1 活絡(luò)效靈丹簡介

活絡(luò)效靈丹由當(dāng)歸、丹參、乳香、沒藥各15 g組成，方中當(dāng)歸味甘微溫，入肝、心、脾經(jīng)，能補(bǔ)血，氣輕而辛，能行血，其力能升能降、內(nèi)潤臟腑，外達(dá)肌表，化瘀生新，溫而不燥，可宣通氣分，為生血活血之主藥。丹參性微寒，味苦，能活血止痛，涼血消癰，安神除煩，祛瘀生新而不傷正。乳香味苦涌瀉入血，可行血中氣滯，辛香走竄，外可透達(dá)經(jīng)絡(luò)，內(nèi)能宣通臟腑氣血。沒藥味辛、苦，性平，氣淡薄，善散血化瘀，與乳香相須為用，能止痛散瘀、活血生肌、消癰祛腐。此四藥皆入血分，共奏養(yǎng)血活血、舒經(jīng)活絡(luò)、行氣止痛、消積除癥、排毒生肌、祛瘀生新之功效，凡心胃、脅腹、肢體、關(guān)節(jié)疼痛麻木及一切瘡瘍諸疼皆能治之。在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中，許多方劑中均可見到活絡(luò)效靈丹的蹤跡[1]，如補(bǔ)偏湯、振頹丸用于治療肢體疼痛痿廢，又如活絡(luò)祛寒湯、金鈴瀉肝湯、曲直湯等方用于氣血瘀滯肢體疼痛，內(nèi)托生肌散用于瘰疬瘡瘍因氣血虧損不能化膿生肌者,可見活絡(luò)效靈丹在原書中具有非常重要的地位。

2 陳寶貴教授應(yīng)用活絡(luò)效靈丹驗案舉隅

驗案1：王某，男，51歲。1年前因外力撞擊胸部后出現(xiàn)間斷發(fā)作的胸肋疼痛癥狀，伴有頭暈眼花不適，曾作胸部CT檢查，未見確切骨折，2019年5月30日(小滿)初診，訴夜間前胸下部疼痛明顯，有刺痛感，痛處固定不移，時觸之劍突下及肋弓向兩脅壓之不適，納寐不佳。舌暗，苔白，脈象弦滑。擬方：乳香10 g，沒藥10 g，劉寄奴15 g，丹參10 g，柴胡10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，延胡索10 g，甘草10 g。共7劑，每日2次水煎服。2019年6月11日，患者復(fù)診，訴遵囑服藥后胸部不適減輕，繼予原方14劑，后期隨訪患者訴諸癥消。

按：跌打損傷所致疼痛，多以氣滯血瘀為主，經(jīng)絡(luò)痹阻，不通則痛，刺痛不移，入夜痛甚，舌暗為瘀血內(nèi)停之候，以活絡(luò)效靈丹為基礎(chǔ)進(jìn)行加減，常可獲得較好療效，當(dāng)歸、丹參活血化瘀，乳香、沒藥止痛生肌、流通經(jīng)絡(luò)，加用川芎、延胡索行氣止痛，劉寄奴活血散瘀療傷，患者發(fā)病部位于胸脅，柴胡為少陽及厥陰引經(jīng)之藥，主心腹，除胸中邪逆，五臟間游氣。臨證若兼有濕證可加用茯苓、薏苡仁，兼有寒證加用炮姜、肉桂等，如為頭痛可加川芎、藁本、白芷之類，手臂疼痛可加桂枝、秦艽、桑枝，下肢疼痛可加用牛膝、雞血藤，胸腹痛可加用木香，引經(jīng)入骨可加用威靈仙，腰背部疼痛可加用杜仲、川續(xù)斷。

驗案2：劉某，女，50歲。1個月前出現(xiàn)脅肋部丘皰疹，色紫赤，痛如火燎，成簇帶狀自脊柱向右側(cè)側(cè)胸部排列，就診于皮膚科診為帶狀皰疹，予以甲鈷胺口服營養(yǎng)神經(jīng)，伐昔洛韋抗病毒及外涂干擾素軟膏等治療，服用龍膽瀉肝丸及忌口，2周后患者皰疹逐漸消退，但時有發(fā)作性脹悶及刺痛感，遇有心情煩悶，癥狀更加明顯，夜間加重，以至于徹夜不眠，焦慮不安，考慮為帶狀皰疹遺留肋間神經(jīng)痛，于2019年6月29日(夏至)來診，來診時患者精神萎靡，面色晦暗，疼痛如前，另訴時有下肢發(fā)麻發(fā)涼感。舌淡暗，苔白，脈弦細(xì)。擬方：乳香10 g，沒藥10 g，丹參30 g，柴胡10 g，郁金10 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，甘草10 g。共7劑，每日2次水煎服。2019年7月6日患者復(fù)診，覺痛減，但仍有肢體發(fā)麻發(fā)涼感，予加用牛膝15 g，桂枝10 g，土茯苓10 g。共14劑，后期隨訪患者訴諸癥消。

按：中醫(yī)稱帶狀皰疹為纏腰火丹，多為情志內(nèi)傷而肝郁，氣滯日久而化火，肝經(jīng)火毒外溢皮膚而發(fā)，或為飲食不節(jié)損傷脾胃，脾臟運(yùn)化失司，濕邪內(nèi)蘊(yùn)而化熱，濕熱外溢肌膚而生，年邁體弱者常病程遷延。現(xiàn)患者皮疹消失，提示濕熱毒邪已退，然每于憂傷惱怒后發(fā)病，此為氣血凝滯未解，考慮為情志不遂，肝郁氣滯化火，氣滯血瘀，痹阻脅絡(luò)。故痛處不移，其狀如刺，入夜痛甚，舌暗為瘀血內(nèi)停之候，脈弦主痛，予以當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血活血，乳香、沒藥止痛，柴胡、郁金疏肝，白芍柔肝緩急，茯苓、白術(shù)健脾。服藥之余應(yīng)注意調(diào)暢情志，忌食辛辣助火之物。若能配合局部刺絡(luò)拔罐及針灸治療，宣散氣血、調(diào)暢經(jīng)絡(luò)氣機(jī)效果更佳。

驗案3:劉某某，女，35歲。2019年5月23日初診。訴近半年來月經(jīng)先期，每于經(jīng)前偏頭痛，乳房及胸脅脹悶，曾服丹梔逍遙散，效果不佳，此次又逢月經(jīng)將潮，右顳部及耳前刺痛，向巔頂部放射，伴有心煩口干。唇舌紫暗，苔薄黃，脈弦細(xì)。追問病史，患者訴近期工作及生活壓力較大，時有急躁易怒，睡眠不安。擬方：川芎6 g，鉤藤15 g，當(dāng)歸15 g，白芍10 g，乳香10 g，丹參10 g，沒藥10 g，夏枯草12 g，墨旱蓮15 g，甘草6 g。共7劑，日2次水煎服。服3劑后痛減，囑每次經(jīng)前服用此方3劑，連服3個月，月經(jīng)先期及經(jīng)前頭痛等癥好轉(zhuǎn)。

按：患者長期焦慮，精神緊張憂郁，肝氣郁結(jié)，失于疏泄，氣滯血瘀，絡(luò)脈失于條達(dá)，拘急而痛，日久肝陰被耗，肝陽失斂，上亢擾動清陽而頭痛。肝郁氣滯，久而化熱，熱擾沖任，迫血妄行，故月經(jīng)先期。足厥陰肝經(jīng)夾胃、絡(luò)膽、布胸脅，其支上出額與督脈會于巔頂?；颊哳^痛、胸脅脹悶等符合肝經(jīng)循行部位，加之口苦脈弦等癥，符合肝郁化熱之象，然舌紫暗，疼痛刺痛不移，為合并血瘀之兆，治宜化瘀通絡(luò)，涼血平肝。方中丹參、當(dāng)歸、乳香、沒藥活血定痛，夏枯草，鉤藤平肝潛陽，墨旱蓮滋補(bǔ)肝腎兼能涼血，川芎為頭痛要藥，合白芍柔肝斂陰止痛。

驗案4: 劉某，女，46歲。因下腹疼痛反復(fù)發(fā)作6月余于2017年9月21日來診。既往曾有闌尾炎病史，自以為慢性闌尾炎發(fā)作，服用抗菌消炎類藥物無效，后于外院查腹部彩超，提示子宮多發(fā)肌瘤，大者直徑約6 cm，此次來診患者訴下腹疼痛時有發(fā)作，隱約有刺痛感，按之痛減，未及明顯包塊，大便黏膩不爽，時有腸脹氣，得矢氣覺舒，未幾腹部又有脹悶之感。舌暗，苔黃，脈弦澀。擬方：當(dāng)歸10 g，丹參10 g，大黃15 g，乳香10 g，沒藥10 g，桃仁10 g，延胡索10 g，木香10 g，紅藤15 g，蒲公英30 g，枳殼10 g，厚樸10 g，甘草10 g。共7劑，日1劑，水煎早晚溫服。2017年9月28日二診，下腹疼痛減輕，上方去蒲公英，加穿山甲3 g沖服，繼服30劑后復(fù)查婦科彩超，子宮肌瘤由6 cm減小為2 cm，隨訪 6 個月未復(fù)發(fā)。

按：患者下腹痞塊疼痛屬于中醫(yī)癥瘕之類，考慮為下焦?jié)駸岱e滯內(nèi)阻，氣血凝滯，腸絡(luò)不通，邪氣不去，久則正氣耗傷，故見虛實錯雜之狀。方中當(dāng)歸、丹參祛瘀通絡(luò)，乳香、沒藥、木香、延胡索行氣止痛，合小承氣湯通便寬腸、清利濕熱，蒲公英合紅藤敗毒消癰，甘草調(diào)和諸藥、補(bǔ)益和中。

驗案5:王某某，男，69歲。2019年4月18日來診。訴5年來小便余漓不盡，時有腰骶酸痛，伴頭暈?zāi)垦＃?周下腹酸脹拘急感，泌尿系彩超提示，前列腺肥大，查尿常規(guī)：白細(xì)胞2+，于外院診為前列腺炎。舌暗，邊有瘀斑，苔白膩，脈澀。擬方：當(dāng)歸20 g，丹參10 g，穿山甲10 g，乳香8 g，沒藥8 g，薏苡仁20 g，扁蓄20 g，冬葵子10 g，大黃8 g，腎茶10 g，車前子20 g。加水500 ml，煎至200 ml頓服，每日2次，14劑后癥狀明顯減輕。隨訪，小便不暢及下腹酸脹拘急等癥狀消失。

按：此病診斷考慮癃閉，《景岳全書·癃閉》將癃閉的病因歸納為4個方面：①火邪結(jié)聚膀胱及小腸，水泉干涸，氣門熱閉不通；②熱居肝腎，敗精、槁血阻塞水道；③真陽下竭，元海無根，氣虛而閉；④肝強(qiáng)氣逆，膀胱氣化不利，氣實而閉。此患者考慮為瘀血敗精阻塞尿道，小便難以排出，因而形成癃閉。治療以行瘀散結(jié)，通利水道為原則，察患者舌脈有瘀象，病程較長，與當(dāng)歸、丹參活血化瘀、扶正補(bǔ)血，乳香、沒藥行氣止痛，穿山甲化瘀排膿，大黃通瘀散結(jié)，腎茶清熱消腫合車前子利水通淋，扁蓄、冬葵子滑利水道，患者舌苔白膩，加薏苡仁健脾。

3 活絡(luò)效靈丹的現(xiàn)代藥理研究

當(dāng)歸具有調(diào)節(jié)凝血功能、促進(jìn)骨髓造血、抑制平滑肌收縮、減輕缺血性損傷、鎮(zhèn)痛等功能[2]，研究表明當(dāng)歸的水溶性成分當(dāng)歸多糖具有明顯的改善循環(huán)、免疫調(diào)節(jié)、抗氧化及炎癥損傷等的藥理活性[3]。當(dāng)歸所含單體成分阿魏酸能通過抑制TLR4/MyD88信號通路、抑制二價鈣離子內(nèi)流等起到抗氧化和抗凋亡作用[4],丹參所含丹參酮類、丹酚酸類、丹參素類等成分能擴(kuò)張血管，使毛細(xì)血管網(wǎng)開放數(shù)目增多，使微循環(huán)血流量顯著加快，改善血液流變性，抑制凝血，激活纖溶，抗血栓形成，具有抗炎作用，對金黃色葡萄球菌、多種桿菌、某些癬菌等具有不同程度抑制作用，具有保護(hù)胃黏膜及中樞性鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，此外還可擴(kuò)張冠狀動脈[5-7]。乳香為橄欖科植物乳香樹及其同屬植物皮部滲出的樹脂，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)乳香具有鎮(zhèn)痛、消炎、升高白細(xì)胞的作用，并能加速炎癥滲出物排泄，促進(jìn)傷口愈合[8]。沒藥為橄欖科植物沒藥樹或其他同屬植物皮部滲出的油膠樹脂，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明具有抗腫瘤、抗微生物、抗炎、鎮(zhèn)痛等作用，但其對黏膜有局部刺激作用[9]。

血瘀的病理狀態(tài)是由于各種致病因素影響了血液的運(yùn)行，或血管損傷，導(dǎo)致體內(nèi)血液運(yùn)行不暢、血液滲出血管壁所致?，F(xiàn)代研究認(rèn)為炎癥反應(yīng)后大量細(xì)胞因子生成，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損是多種疾病發(fā)生發(fā)展的始動因素。其中血管內(nèi)皮細(xì)胞受損一方面可導(dǎo)致中性粒細(xì)胞的黏附，貼壁，游走，遷移到組織間隙，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)；另一方面也可增強(qiáng)局部血小板的活性，促進(jìn)局部血栓形成[10]?；罱j(luò)效靈丹可能通過增加血液流量，改善微循環(huán)清除了局部的炎癥物質(zhì)，也可能是通過減少炎癥物質(zhì)改善了局部血流，從而發(fā)揮其活血化瘀鎮(zhèn)痛作用。

4 結(jié)語

氣以生血，血以養(yǎng)氣，氣賴血行，血賴氣載,氣病可以導(dǎo)致血病，血病可以形成氣病。氣有一身之不行，則血有一身之不運(yùn)?；罱j(luò)效靈丹一方中，當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血活血，祛瘀生新，溫通血脈；乳香、沒藥活血止痛，消腫生肌,諸藥相合,辛溫走竄,故使血流暢通無阻。陳寶貴教授繼承張錫純之學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為乳香、沒藥生用為好,若去油后則流通之效大減，但生用時部分患者會出現(xiàn)胃部不適,常加入白及、黨參、陳皮、白蔻仁、生姜、雞內(nèi)金等糾正,且服藥時需食遠(yuǎn)服,徐徐下咽為宜,部分患者還會出現(xiàn)皮疹等過敏反應(yīng)，可預(yù)防性加用防風(fēng)、荊芥等。活絡(luò)效靈丹臨床應(yīng)用時常根據(jù)病情在原方中加入川芎以行氣止痛，加土鱉蟲、蘇木、骨碎補(bǔ)以助活血祛瘀,消腫止痛；如婦女瘀血腹痛加生桃仁、五靈脂，臟腑內(nèi)癰加三七、牛蒡子；如為癰瘡疼痛，紅腫屬陽者可加金銀花、連翹、知母，白硬屬陰者可加肉桂、鹿角膠；瘡破后生肌不速者加生黃芪、知母、甘草。陳寶貴教授強(qiáng)調(diào)此方在臨床應(yīng)用之中要把握血瘀氣滯所致疼痛這個基本病機(jī)，再根據(jù)患者的陰陽虛實進(jìn)行加減，如此方能保證療效。