孫亞如 李芳梅 祁希希 陳冬瓊

黃褐斑屬于后天獲得性色素沉著皮膚病，皮損多呈對稱性不規(guī)則形狀，發(fā)病部位多為顴頰，女性患者為主。黃褐斑臨床上易診斷，病情反復(fù)發(fā)作，較難根治。中醫(yī)病因病機(jī)主要包括肝郁氣滯、肝腎不足、脾胃虛弱、氣滯血瘀[1]，治療上以疏肝健脾理氣、補(bǔ)腎、活血化瘀為主，并貫穿治療始終。西醫(yī)發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要影響因素包括性別、年齡、性格、婚姻狀況、職業(yè)和生活壓力[2]。現(xiàn)對中醫(yī)治療黃褐斑的概況進(jìn)行綜述。

1 單純治療

1.1 中藥外用中醫(yī)古籍《普濟(jì)方》中有關(guān)于中藥外用治療黃褐斑的記載。近期研究《普濟(jì)方》中治療黃褐斑的49首外用方劑，主要含杏仁、白芷、茯苓，藥性多為辛溫，歸脾、肺、大腸經(jīng)，并且在中藥內(nèi)服方劑中適量加入祛風(fēng)藥物，可提高治療黃褐斑的臨床療效[3]。目前祛斑產(chǎn)品不斷增多，安全性高、療效良好的祛斑膏成為黃褐斑人群最大的需求。劉俐等[4]外用甘草黃銅中藥祛斑膏(甘草黃銅、白附子、白蒺藜、川芎、白僵蠶、當(dāng)歸、丹參、杏仁、桃仁、旋覆花、白芍、黃芪、天花粉、白茯苓、白及、白術(shù)、紅花)能夠有效改善黃褐斑及炎癥后色素，總有效率、療效下降指數(shù)均高于外用氫醌乳膏，且無不良反應(yīng)。

1.2 中藥內(nèi)服

1.2.1 補(bǔ)腎化瘀祛斑中醫(yī)認(rèn)為精血同源，腎陰虧虛則精血不足，血虛失濡，不能上榮于面，發(fā)為黃褐斑。腎虛為本，血瘀為標(biāo)。以滋陰補(bǔ)腎活血為主的補(bǔ)腎化瘀膠囊[5](腎氣丸去溫陽藥附片、桂枝、山藥，增加滋陰藥女貞子與墨旱蓮；0.5 g/粒，每次6粒，每天3次)可明顯改善患者的皮損面積，同時降低皮損顏色均一性評分、皮損顏色評分、黃褐斑嚴(yán)重度指數(shù)(MASI)評分以及含藥血清黑色素、酪氨酸酶活性測定值，其機(jī)制通過有效清除機(jī)體過剩的自由基，提高機(jī)體防御能力，抑制酶促反應(yīng)，進(jìn)一步抑制酪氨酸酶活性，控制黑色素生成，改善黃褐斑皮損。

1.2.2 疏肝健脾祛斑有“肝斑”“蝴蝶斑”之稱的黃褐斑較多屬于肝郁氣滯型。情志抑郁，郁悶不舒，氣結(jié)于內(nèi)，化火致瘀，灼傷脈絡(luò)，變生瘀斑。應(yīng)以疏肝清熱瀉火為主，兼以活血化瘀。有研究顯示以柴胡桂枝龍骨牡蠣湯加減(柴胡10 g,白薇10 g,白蘞10 g,黃芩10 g,大黃10 g,當(dāng)歸15 g,川芎10 g,牡蠣30 g(先煎),桂枝6 g,茯苓10 g,代赭石10 g(先煎),甘草5 g)治療30例肝郁氣滯型黃褐斑，可明顯降低黃褐斑面積及MASI評分[6]，祛斑途徑主要是單味藥物中的部分成分分別抑制自由基、抑制酪氨酸酶活性、改善血流動力學(xué)或防止紫外線損傷。當(dāng)歸芍藥散亦可治療肝氣郁結(jié)型黃褐斑，以肝脾不和為治療關(guān)鍵點，通過調(diào)肝補(bǔ)脾、活血行氣、祛瘀消斑[7]。

1.2.3 益氣活血化瘀祛斑有醫(yī)家認(rèn)為黃褐斑的關(guān)鍵病機(jī)為氣血虧虛、寒凝血澀、瘀阻脈絡(luò)、氣機(jī)逆亂，并提出治血四法：養(yǎng)血(健脾益氣、安神補(bǔ)心、滋補(bǔ)肝腎)，溫血(溫經(jīng)散寒、溫補(bǔ)脾腎)，活血(化瘀通絡(luò))，調(diào)血(疏肝理氣、宣肺降逆)[8]。艾儒棣教授認(rèn)為黃褐斑的形成是以虛為本，瘀為標(biāo)，氣血不足，肌膚失養(yǎng)，加之肝氣郁結(jié)、肝腎之陰受損，氣血瘀滯，阻于肌膚[9]；并以圣愈湯加減(四物湯去熟地黃，加補(bǔ)氣之黃芪、補(bǔ)陰之南沙參、補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨之制何首烏、菟絲子及澤瀉)治療氣血虧虛型黃褐斑。方中因熟地黃較滋膩，恐有礙于脾胃運化，故去熟地黃加制何首烏，去人參，加泡參、澤瀉、菟絲子，重在滋養(yǎng)肝腎，養(yǎng)血益氣，活血化瘀祛斑。

1.3 穴位埋線穴位埋線法作為中西醫(yī)結(jié)合療法廣泛應(yīng)用于臨床，主要是將可吸收的外科材料直接植入穴位，連續(xù)刺激穴位達(dá)到通經(jīng)絡(luò)調(diào)氣血的治療目的。頸部星狀神經(jīng)節(jié)以頸下神經(jīng)節(jié)和胸椎交感神經(jīng)節(jié)融合，可支配毛細(xì)血管平滑肌、汗腺等。有研究采用星狀神經(jīng)節(jié)為主埋線治療氣滯血瘀型或肝腎陰虛型黃褐斑，兩側(cè)穴位同時進(jìn)行埋線[10]，每2周埋線1次，一個療程為埋線6次，同時根據(jù)證型配穴；常規(guī)法針刺組治療方案為1次/d，連續(xù)治療10 d后休息5 d，一個療程為治療60次。結(jié)果發(fā)現(xiàn)星狀神經(jīng)節(jié)埋線組的總有效率較高，但需進(jìn)一步探索其中醫(yī)治療機(jī)制。另一學(xué)者采取穴位埋線法治療肝郁氣滯型絕經(jīng)前期女性黃褐斑[11]，取穴脾俞、肝俞、三陰交與面部局部穴位圍刺，每周1次，發(fā)現(xiàn)黃褐斑面積及嚴(yán)重程度明顯降低，血清性激素(卵泡刺激素、促黃體生成素)水平降低，推測其機(jī)制可能是通過穴位埋線刺激并調(diào)節(jié)體內(nèi)血清性激素水平，進(jìn)而降低黑色素細(xì)胞對雌激素的高度敏感性。

2 聯(lián)合治療

2.1 中藥外用聯(lián)合治療

2.1.1 中藥外用聯(lián)合耳穴古方五白散以其滋養(yǎng)肌膚，美白駐顏祛斑的功效被熟知。有學(xué)者認(rèn)為“中藥色象”的治療原理與五臟五色及五行相生相克有關(guān)，用白色類藥物治療黃褐斑等色素沉著類皮膚病，辨治其病機(jī)為肝脾腎三臟功能失調(diào)[12]。還有研究顯示收集135首黃褐斑外治方劑中，白色中藥出現(xiàn)總次數(shù)為285次，從而驗證“以色治色”法治療黃褐斑療效確切。耳穴是人體臟腑功能和病理變化的外在表象，當(dāng)身體某一部位出現(xiàn)壓痛、結(jié)節(jié)等反應(yīng)，可通過刺激反應(yīng)點達(dá)到治療疾病的目的[13]。臨床研究顯示以五白散加珍珠組成珍珠美白散(珍珠6 g,白附子6 g,白及6 g,白芷6 g,白僵蠶6 g,白蘞5 g,密佗僧3 g,白丁香5 g)，結(jié)合耳穴(內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、肺、腎上腺)治療黃褐斑[14]，結(jié)果顯示皮損表皮色素含量下降率高于口服維生素C、維生素E軟膠囊聯(lián)合外用千百氫醌乳膏。

2.1.2 中藥外用聯(lián)合針刺針刺療法包含磁極針、滾針等方面。王銀平等[15]觀察60例黃褐斑(肝郁氣滯型31例，氣滯血瘀型15例，脾虛濕蘊型8例，肝腎陰虛型6例)女性患者，治療上以面針和體針相結(jié)合，面部局部斑片區(qū)采取磁極針排刺，體針主要針刺合谷、血海、三陰交、曲池、肺俞、膈俞、足三里，并外敷養(yǎng)顏祛斑中藥面膜(菟絲子、藁本、當(dāng)歸、冬瓜子、白芷、珍珠粉等)治療，連續(xù)治療12周?？傆行蔬_(dá)95.0%。磁極針針體小，帶有磁性，針尖周圍迅速出現(xiàn)大面積持久紅暈者，色斑消退越快。高春潔等[16]觀察滾針療法聯(lián)合“八白散”潔面(白及、白茯苓、白芷、白丁香、白僵蠶、白蒺藜、白附子、白芍)治療黃褐斑，分別與單純外用“八白散”面膏、單純滾針療法臨床療效做對比。治療8周后發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組面部皮損的嚴(yán)重程度改善情況最優(yōu)，3組患者均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，說明面部滾針聯(lián)合“八白散”潔面治療黃褐斑的臨床療效優(yōu)于單一療法，且安全性較強(qiáng)。

2.1.3 中藥外用聯(lián)合中藥內(nèi)服中醫(yī)認(rèn)為肝郁血瘀型為黃褐斑最常見的證型之一，以桃紅四物湯加味方作為基礎(chǔ)治療，以珍珠五白散面膜(珍珠粉∶香附∶丹參∶當(dāng)歸∶川芎∶白蒺藜∶白茯苓∶白附子∶郁金∶白僵蠶=3∶2∶2∶2∶2∶2∶2∶3∶2)聯(lián)合口服桃紅四物湯加味方(熟地黃15 g,當(dāng)歸12 g,桃仁10 g,茯苓12 g,赤芍10 g,紅花6 g,川芎10 g,枳殼10 g,丹參20 g,香附10 g,柴胡10 g,白芍10 g,僵蠶10 g)治療肝郁血瘀型黃褐斑，聯(lián)合治療組MASI評分、皮損平均灰度值均低于基礎(chǔ)治療組，全血黏度值、血漿黏度值低于基礎(chǔ)治療組及桃紅四物湯加味聯(lián)合外用氫醌乳膏組；聯(lián)合治療組治療機(jī)制可能與珍珠五白散面膜改善患者全血黏度、血漿黏度相關(guān)[17]。

2.2 穴位埋線聯(lián)合艾灸若腎陽虧虛失于溫養(yǎng)，寒凝血滯，可見面色黧黑而致黃褐斑，即“黧黑斑”。水之色為黑，水乃寒邪，非溫不化[18]。溫陽法適用于寒氣入里，深入臟腑經(jīng)絡(luò)，或陽氣不足、寒邪內(nèi)生的里寒證，如艾灸溫里散寒，對黃褐斑有一定的治療作用。有研究觀察穴位埋線聯(lián)合麥粒灸治療黃褐斑[19]，其穴位埋線分為2組，交替使用AB組；A組包括脾俞(雙)，肝俞(雙)，顴髎(雙)，太陽(雙)，天樞(雙)，面部皮損處；B組包括面部皮損處，膈俞(雙)，足三里(雙)，血海(雙)，肺俞(雙)，四白(雙)。麥粒灸采用近穴位治療法，以黃褐斑為中心，取穴睛明旁、下關(guān)、顴髎、迎香旁、目外眥、太陽穴，根據(jù)褐斑的大小調(diào)整麥粒灸與穴位距離。治療8周后，黃褐斑面積及MASI評分均明顯改善，患者情緒得到緩解，生活質(zhì)量明顯提高。

2.3 針刺治療

2.3.1 針刺聯(lián)合圍刺《千金翼方》曰：“三焦閉塞不通……其病面目黧黑”，倪光夏教授在此理論基礎(chǔ)上提出黃褐斑的基本病機(jī)為三焦通調(diào)失司，氣滯血瘀。經(jīng)研究驗證以“通調(diào)三焦針刺法”治療女性黃褐斑患者，予膻中調(diào)上焦肺氣宣發(fā)肅降，中脘、天樞調(diào)中焦氣血，氣海、關(guān)元調(diào)下焦固本培元，歸來、水道可同調(diào)中下焦[20]。共治療8周，前2周，為5次/周，1次/d；后6周，3次/周，隔日1次。結(jié)果療效顯著，患者的面部皮損明顯改善。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白”以及足陽明經(jīng)循行過面部，顯示陽明脾胃盛衰與面部疾病有一定相關(guān)性。脾胃為氣血生化之源，脾升胃降，氣血津液運行正常，可上榮于頭面。祛瘀消斑。局部圍刺聯(lián)合調(diào)理脾胃針法[21](脾經(jīng)、胃經(jīng)、局部穴位)，取穴中脘、下脘、氣海、關(guān)元、天樞、梁門、歸來、水道、足三里、曲池、三陰交、合谷，行針時間間隔為10 min，留針30 min，觀察10 d，黃褐斑皮損評分、焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表評分明顯下降，生存質(zhì)量評分明顯改善。

2.3.2 針刺聯(lián)合刺絡(luò)拔罐刺絡(luò)拔罐從血論治，具有通經(jīng)活絡(luò)、行氣活血化瘀的作用[22]。西醫(yī)認(rèn)為刺絡(luò)拔罐能夠促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)，調(diào)節(jié)神經(jīng)-體液系統(tǒng)，降低機(jī)體血液黏稠度。背俞穴為臟腑經(jīng)絡(luò)之氣在背腰部匯聚地，可直接調(diào)節(jié)臟腑功能。王雙勛等[23]研究針刺聯(lián)合刺絡(luò)拔罐治療黃褐斑，針刺選穴為足三里、三陰交、面頰區(qū)，配穴為關(guān)元、肝俞、脾俞、太虛。針刺頻率為10 min/次，留針30 min，10 d/療程，治療時間為每月的前10 d和后10 d。刺絡(luò)拔罐穴位為退熱大椎穴，理氣寬胸活血通脈之膈俞及身柱穴。1周/療程，療程間隔1 d，時間為1個月。結(jié)果發(fā)現(xiàn)黃褐斑面部損害面積減少，面部顏色恢復(fù)。

2.3.3 針刺聯(lián)合自血療法自血療法是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)血理論相結(jié)合的療法[24]，通過取自身肘靜脈血液注于自身穴位內(nèi)，可誘導(dǎo)機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生非特異性免疫效應(yīng)應(yīng)答，產(chǎn)生抗炎、脫敏效果，從而治療蕁麻疹、黃褐斑等疾病。自血療法通過進(jìn)針針刺作用、穴位本身穴性、血液對機(jī)體的持續(xù)刺激作用改善局部微循環(huán)，調(diào)整機(jī)體內(nèi)環(huán)境，抽血時放血作用，可致活血祛瘀生新。有研究以自血療法聯(lián)合針刺治療肝郁血瘀型黃褐斑，先以常規(guī)針刺治療，后行自血療法(調(diào)陽明經(jīng)氣之足三里、走血分養(yǎng)血活血之血海、三陰交)，患者皮損面積、顏色及總評分均明顯降低，總有效率達(dá)87.18%[25]。

2.3.4 針刺聯(lián)合雷火灸雷火灸是在普通艾灸基礎(chǔ)上，加入人工麝香、木香等制成，具有溫通經(jīng)絡(luò)、溫補(bǔ)氣血、活血化瘀等功效，西醫(yī)治療機(jī)制主要為生物傳熱、電學(xué)、紅外熱輻射效應(yīng)[26]。殷麟等[27]以針刺配合雷火灸治療黃褐斑，針灸治療選穴為面部皮損部阿是穴、神門、太沖、列缺、合谷、曲池、血海、足三里、中極、三陰交，諸穴合用，疏肝健脾、調(diào)理氣血、宣肺益腎、祛瘀消斑；雷火灸利用藥物燒灰存性，以懸灸方法使熱量刺激穴位，達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)、溫經(jīng)散寒除濕的功效，從而淡化黃褐斑。有研究還發(fā)現(xiàn)針刺聯(lián)合雷火灸治療黃褐斑還可以升高孕激素水平，降低雌激素水平，有效調(diào)節(jié)黃褐斑患者內(nèi)分泌[28]；升高超氧化物歧化酶水平，降低丙二醛水平，發(fā)揮抗氧化作用，降低黑素細(xì)胞刺激素功能，抑制黑素生成，改善患者的應(yīng)激狀態(tài)。

3 結(jié)語

綜上所述，目前中醫(yī)治療黃褐斑的方法多樣，主要為中藥外用、中藥內(nèi)服、針灸、耳穴、穴位注射、刺絡(luò)拔罐等治療，為黃褐斑患者提供了多種選擇，并且聯(lián)合療法臨床療效優(yōu)于單一療法，治療周期縮短，得到患者認(rèn)可。但臨床應(yīng)用研究還是存在一些問題：①對中醫(yī)治療黃褐斑的療效研究，重點論述黃褐斑斑片面積及激素的改善情況，忽視中醫(yī)整體臨床癥狀改善情況，如舌脈象等，需將整體與局部皮疹相結(jié)合，即“見皮非治皮”[29]注重整體辨證論治。②同一個證型的用藥或針灸埋線取穴量化后，再次進(jìn)行藥物加減或者增加配穴，難以確定臨床療效的作用來源。③總樣本量普遍偏低，研究包含多個證型，單一證型樣本量更少，導(dǎo)致有效率、顯效率等均普遍較高，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，需擴(kuò)大研究樣本量，并做進(jìn)一步隨訪研究。④中藥治療某證型黃褐斑的臨床療效是方劑配伍的綜合作用，單個藥物成分對黃褐斑治療的作用機(jī)制不能等同于方劑配伍產(chǎn)生的作用機(jī)制，方劑配伍的最佳藥物組成及最佳配比是研究難題，也是今后研究的方向。