基于土壅木郁探討逍遙散治療特發(fā)性性早熟的思路*

岳上賽

兒童性早熟指女孩8歲以前、男孩9歲以前在性腺軸上出現(xiàn)第二性征，生長軸上出現(xiàn)性增長的青春期提前征象[1]，是一種常見的生長發(fā)育異常疾病。其發(fā)病率在兒童內(nèi)分泌疾病中位居第2位，僅次于肥胖癥[2]。多項研究顯示，近年來兒童青春發(fā)育時間有提前趨勢，性早熟發(fā)病率也逐年上升[3]，平均已達(dá)到1%，在某些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的城市甚至高達(dá)3%[4]。女孩較男孩多見，男女比例為1∶3～1∶7[5]。按下丘腦-垂體-性腺軸功能是否提前發(fā)動分為中樞性性早熟和外周性性早熟2類，以中樞性性早熟最常見，而特發(fā)性性早熟占中樞性性早熟80%以上[6，7]。

特發(fā)性性早熟又稱體質(zhì)性性早熟，是下丘腦對性激素負(fù)反饋的敏感性下降、促性腺激素釋放激素過早增加分泌所致，一方面可使患兒發(fā)育年齡提前，出現(xiàn)煩躁、焦慮、抑郁等心理障礙；另一方面，可導(dǎo)致兒童骨骺提前融合，影響最終身高。同時有報道指出，雌激素過早地刺激女童乳腺組織，可使乳腺癌的發(fā)病率增加[8]，嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量、生長發(fā)育及心理健康，可導(dǎo)致一系列的生理、心理、行為、社會問題，日益成為家長及臨床工作者高度關(guān)注的疾病之一。目前國際公認(rèn)對該病的治療方法較為單一，主要以使用促性腺激素釋放激素類似物等為治療手段[9]，雖能緩解性早熟癥狀，但會明顯降低垂體分泌生長激素的峰值，導(dǎo)致身高增長速度減慢，對最終身高的改善不利。因此大多臨床醫(yī)師不得不采用促性腺激素釋放激素類似物和生長激素聯(lián)用的方法進(jìn)行治療[10]，該類藥物價格昂貴，患兒及家長的治療依從性差，對性早熟的反復(fù)發(fā)作和疾病的長期控制療效欠佳，甚至臨床中有一部分性早熟患兒通過系統(tǒng)檢查無法找到具體病因，西醫(yī)治療更無從下手。近年來隨著對兒童性早熟的不斷深入研究，中醫(yī)藥治療該病的優(yōu)勢逐漸凸顯出來，多項臨床研究證實中醫(yī)藥治療性早熟有其獨到之處，臨床療效確切[11,12]，在改善性早熟癥狀的同時也可改善患兒體質(zhì)，延緩骨骼成熟，提高預(yù)測身高[13,14]，且不良作用小，價格便宜，易于接受，豐富了性早熟的治療方法，已逐漸成為本病治療的新亮點。

特發(fā)性性早熟按照患兒臨床癥狀可歸屬于中醫(yī)學(xué)“乳癘”“月經(jīng)先期”“天癸過早萌發(fā)”等范疇。病機(jī)多歸之于天癸溢瀉失常。近代醫(yī)家多從“腎陰陽失衡，陰不制陽，相火偏亢”論治，“滋陰壯水”為特發(fā)性性早熟的傳統(tǒng)治療原則[15]。該病臨床癥狀表現(xiàn)多樣，為辨證分型帶來了困難。本文通過對特發(fā)性性早熟病因病機(jī)的分析及主要臨床表現(xiàn)的歸納，提出“土壅木郁、腎精失藏”為特發(fā)性性早熟患兒的發(fā)病特點，力爭在繁多臨床癥狀背后尋求致病共性，為該病辨證論治提供新思路。逍遙散不僅具有疏肝的效果，更注重健脾胃、和營血、消郁結(jié)，經(jīng)臨床療效觀察，治療特發(fā)性性早熟效驗頗豐。

1 特發(fā)性性早熟病機(jī)

1.1 肝腎損傷 腎精失藏古時雖無特發(fā)性性早熟的具體病名，但對此病已有了一定的認(rèn)識，如《沈氏女科輯要·箋正經(jīng)水》中記載：“二七經(jīng)行,七七經(jīng)止,言其常也。然稟賦不齊,行止皆無一定之候”，可見先天稟賦與女子月經(jīng)周期關(guān)系密切。腎主先天，藏精，寓元陰元陽。腎精的藏與泄是對立統(tǒng)一的：藏使之滿而能泄，泄后空虛才能受盛。通過對精氣藏泄的調(diào)節(jié)，腎臟控制整個性系統(tǒng)的生理功能[16]：氣血盛，五臟精氣盛，腎受藏滿盈，腎精藏泄有度，天癸故能溢瀉，于是女子“月事以時下”，男子“精氣溢瀉”，內(nèi)外生殖器及女子乳房、男子喉結(jié)及聲音等方面開始呈現(xiàn)特異性變化；反之，五臟精氣衰，腎臟受損，腎精藏泄失用，天癸溢瀉失常，故可出現(xiàn)月經(jīng)先期、睪丸提前增大等第二性征提前的表現(xiàn)，腎精失藏，疏泄無度，人體精血虧虛，從而影響骨骼發(fā)育，導(dǎo)致身高偏低?？梢?，特發(fā)性性早熟即腎精時限性溢瀉失常，然而，小兒氣血未充、腎氣未固，腎臟易受到他臟的影響引起腎精失藏，可造成該病的臟腑病變非獨腎之一臟。筆者認(rèn)為，在特發(fā)性性早熟的發(fā)病過程中，肝、脾兩臟的損傷與腎精失藏的關(guān)系尤為密切。

1.1.1 精血之司在命門 水谷之司在脾胃性早熟的病因可分為先天稟賦不足及后天喂養(yǎng)失宜。先天稟賦責(zé)之于腎，后天喂養(yǎng)歸之于脾。腎主生成，脾主供養(yǎng)，人體的生長發(fā)育生殖功能正是以脾腎為根基，正如李杲在《脾胃論·陰陽壽夭論》中提出：“脾主五臟之氣，腎主五臟之精，皆上奉于天……二者俱主生化以奉升浮也”。《素問·五臟生成論》云：“腎之合骨也。其榮發(fā)也，其主脾也”。腎精需依賴脾所化生的水谷精微滋養(yǎng)。脾氣健運，則腎氣充盛，真陰充實有度，天癸逐漸成熟，月事按時而下。脾與腎，先后天互根，精氣血互生，生理上密切相關(guān)，病理上又互為傳變。小兒“脾常不足”，脾胃發(fā)育未臻完善，運化功能不健。隨著中國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平日益提高，飲食不節(jié)、脾胃受傷是當(dāng)代兒童群體普遍存在的問題，也是造成特發(fā)性性早熟的一項重要原因。若飲食不知節(jié)制，或過食補(bǔ)品、藥品，后天培補(bǔ)太過，則易導(dǎo)致脾氣壅滯；脾不化濕、濕邪流注于下則發(fā)為白帶；脾運失職、精微輸布失常則腎失充養(yǎng)，繼而出現(xiàn)腎氣妄行，腎精早泄，青春期提前的癥狀。由于腎精充養(yǎng)不足，最終可影響骨骼發(fā)育，導(dǎo)致患兒最終身高偏低，脾胃受病則化源不足,腎精不化而精少。

1.1.2 主閉藏者腎也 司疏泄者肝也性早熟女性患兒大多伴有乳房增大、乳核早現(xiàn)的癥狀?！芭尤轭^屬肝”，乳房乃肝經(jīng)之分野，足厥陰肝經(jīng)循少腹絡(luò)陰器，就經(jīng)絡(luò)角度而言，性早熟的發(fā)生與肝臟關(guān)系密切。明代張介賓在《景岳全書·經(jīng)脈諸臟病因》中提到:“腎為陰中之陰，腎主閉藏，肝為陰中之陽，肝主疏泄，二臟俱有相火……”，肝與腎存在著陰陽承制及藏泄互用的關(guān)系：肝陰守位，涵養(yǎng)肝氣，則相火疏泄有序而不亢逆，腎陰充足，涵養(yǎng)相火，則相火潛藏而不上僭，兩者之間相互為用、相互制約，疏泄封藏協(xié)調(diào)，動態(tài)平衡調(diào)節(jié)著天癸的正常周期變化。小兒肝常有余，家庭環(huán)境不和諧或?qū)W業(yè)壓力過大等因素可導(dǎo)致肝失調(diào)達(dá)，肝氣郁滯，日久化火，灼津為液，煉液成痰，結(jié)于乳房則發(fā)為乳核；肝腎同源，肝血耗傷，腎陰虧虛，相火偏旺[17，18]，血海妄動則經(jīng)血早至。使腎臟失于滋養(yǎng)，兩者均可導(dǎo)致腎精排泄無度，出現(xiàn)第二性征提前。值得注意的是，第二性征發(fā)育過早，往往易使患兒形成焦慮自卑情緒，在腎精失藏的基礎(chǔ)上更加重了肝郁氣滯、疏泄失調(diào)，進(jìn)一步影響肝腎藏泄功能，周而復(fù)始，惡性循環(huán)，使病情復(fù)雜，纏綿難愈，單從腎論治往往不得速效，需從整體進(jìn)行調(diào)理，辨證論治。因此，在小兒特發(fā)性性早熟中多夾有肝郁氣滯，在治療過程中當(dāng)佐以疏肝解郁之法。

1.2 土壅木郁 病程纏綿特發(fā)性性早熟多表現(xiàn)為女孩提前出現(xiàn)乳房發(fā)育，陰道分泌物增多，陰唇發(fā)育，色素沉著，月經(jīng)來潮；男孩則多表現(xiàn)為提前出現(xiàn)睪丸增大，陰莖增粗，可有陰莖勃起，有胡須，喉結(jié)，陰囊皮膚皺褶增加、著色，變聲，甚至有夜間遺精等癥狀[19，20]。臨床癥狀雖煩瑣復(fù)雜，但不離土壅木郁、腎精失藏之基本病機(jī)。

小兒脾常不足、肝常有余，飲食結(jié)構(gòu)的改變易造成脾虛之證，生活環(huán)境的壓力、語言文化的刺激等又易導(dǎo)致肝氣郁結(jié)。脾虛導(dǎo)致氣血虛弱，陰不制陽，肝木亢盛，氣郁作為病理產(chǎn)物又可影響全身氣機(jī)的升降出入及水液的代謝，使脾氣更加虛弱，終會形成惡性循環(huán)，誘發(fā)小兒“土壅木郁”之體質(zhì)形成，使疾病纏綿難愈。肝氣郁結(jié)，經(jīng)絡(luò)之氣阻塞不通，則易出現(xiàn)情緒抑郁、胸悶脅痛等癥狀；肝主藏血，肝木亢盛，陰血不足以制火，血海浮動，引動相火而經(jīng)血早至；脾虛失運，水不得布則生濕，“脾為生痰之源”，津液代謝失常則生痰，痰病無處不生，變化多端，聚于肝經(jīng)則乳房硬結(jié)，阻滯氣機(jī)則伴疼痛；痰濕瘀滯則見形體肥胖，濕邪熏蒸于上則臉部痤瘡，流注于下則為黏稠白帶，正如《馮氏錦囊秘錄·女科輯要·月經(jīng)門》中所云: “白帶多是脾虛，蓋肝氣郁則脾受傷，脾傷則濕土之氣下陷，是脾精不守，不能輸為榮血，而下白滑之物矣，皆由風(fēng)木郁于地中使然耳”；喉嚨、陰器為肝經(jīng)所繞，土壅木郁、腎精失藏則可見生殖器提前發(fā)育、著色，變聲，甚至夜間遺精。

2 治療

逍遙散發(fā)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，闡述于仲景，形成于《太平惠民和劑局方》。方由柴胡、甘草、當(dāng)歸、茯苓、芍藥、白術(shù)、生姜、薄荷等組成。該方是臨床治療土壅木郁證候應(yīng)用最為廣泛的古方，不僅湯劑多有加減化裁，在近年來的臨床實踐中也制成了各種形式的中成藥，臨床療效穩(wěn)定，并得到了廣泛的認(rèn)可。逍遙散組方合理、構(gòu)思全面，可疏肝解郁、健脾養(yǎng)血，2016年的《中醫(yī)兒科臨床診療指南·性早熟(修訂)》[19]中即推薦該方作為治療性早熟肝郁化火證的主選方，以該方為基礎(chǔ)加減治療性早熟行之有效，療效頗豐?，F(xiàn)就其所具有的臨床功效分述如下。

2.1 肝脾同調(diào)作為逍遙散的君藥，柴胡首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，被列為上品藥，氣味苦、平，無毒，入足厥陰肝經(jīng)、足少陽膽經(jīng)，具疏肝利膽、疏氣解郁、散火之功效，疏肝氣以調(diào)肝之用；臣以當(dāng)歸、白芍，在疏肝理氣的同時配合養(yǎng)血和血，養(yǎng)陰血以補(bǔ)肝之體，柴胡、當(dāng)歸、白芍相配，體用并治，為調(diào)肝的常用組合；佐以白術(shù)、茯苓、甘草味甘益脾，脾血充則陰足而精安；薄荷既可疏肝，又可清解肝氣郁結(jié)所化之熱。由上可知，逍遙散中柔肝、平肝、清肝與健脾同用，針對性早熟患兒土壅木郁引起的臨床癥狀，功專肝脾同調(diào)、抑木扶土。諸藥合用，使脾運得健、肝郁得疏，精微的運行及疏泄有章可循，先后天之本得以充實，腎精充養(yǎng)成熟則藏瀉有度,故性早熟癥狀自除。

2.2 消補(bǔ)兼施性早熟患兒雖多表現(xiàn)為月經(jīng)早至、遺精、乳房發(fā)育、帶下量多、形體肥胖等看似實證表現(xiàn)，但發(fā)病本質(zhì)是因土壅木郁引起的腎精失藏，疾病后期往往因為腎精早泄影響主骨生髓功能，造成患兒最終身高偏低，一味攻伐腎氣恐犯腎無實證之戒，影響正常的生長發(fā)育。因此，在治療過程中，不僅要注重化痰散結(jié)、行氣活血、祛濕止帶等性早熟標(biāo)癥的治療，更應(yīng)注重培補(bǔ)元氣、資生化血、調(diào)節(jié)肝脾腎陰陽平衡。逍遙，《說文解字》云與“消搖”通?！肚f子·逍遙游》注云：“如陽動冰消，雖耗不竭其本，舟行水搖，雖動不傷其內(nèi)，譬之于醫(yī)，消散其氣郁，動搖其血郁，皆無傷乎正氣也”。逍遙散中柴胡行氣；當(dāng)歸和血；茯苓、白術(shù)健脾祛濕，消中寓補(bǔ)，藥性平和，不僅可使氣暢、血行、濕祛、痰化、火除，更可使肝郁得舒、血虛得養(yǎng)、脾弱得復(fù)、腎精得充，消補(bǔ)兼施，消不傷正，立法周全、組方嚴(yán)謹(jǐn)，針對小兒“腎常虛”之體質(zhì)特點，臨床治療性早熟效果顯著。

2.3 氣血津液同治

肝藏血、主疏泄，臟腑功能的正?；顒佑匈囉诟螝馐栊构δ艿恼{(diào)節(jié)，脾主運化，脾氣升清降濁是人體氣血津液代謝的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。土壅木郁之性早熟患兒臨床表現(xiàn)繁雜，涉及胸悶脅痛、月經(jīng)早至、乳核增大疼痛、帶下增多、形體肥胖等氣血津液多個方面的紊亂。逍遙散中柴胡疏肝理氣；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和血；白術(shù)、茯苓、炮姜合用，炮姜擅散上焦水邪，白術(shù)可燥中焦之濕，茯苓淡滲利濕，使水濕從下焦而利，上焦開宣，中焦芳化苦燥，下焦淡滲，三焦分消，使邪有出路，則帶下、乳核、遺精等諸癥自除。

3 小結(jié)

基于性早熟“土壅木郁、腎精失藏”的基本病機(jī)，結(jié)合小兒肝常有余、脾腎常不足的生理病理特點，以逍遙散為基礎(chǔ)方加減治療性早熟不僅可以疏肝解郁、健脾助運以治本，兼可消補(bǔ)兼施、氣血津液同治以治標(biāo)，使肝郁得舒、血虛得養(yǎng)、脾弱得復(fù)、腎精得充，從而達(dá)到治愈疾病的目的。