從圓運(yùn)動(dòng)理論探討四逆散在腎系疾病的應(yīng)用*

王寧玥 杜雨芃 林 燕△

“圓運(yùn)動(dòng)”一詞由清末民初醫(yī)學(xué)家彭子益提出。他以“天人合一”思想為基，以河圖象數(shù)之理為要，建立了“中氣如軸，四維如輪，軸運(yùn)輪行，輪運(yùn)軸靈”[1]的人體圓運(yùn)動(dòng)模型，并應(yīng)用這一理論闡釋了人體生理特點(diǎn)、病理機(jī)制及選方思路。彭氏善從氣機(jī)角度論方，如論理中湯所治之證，為中軸停運(yùn)，四維升降倒作，而致上下左右俱病，方中四味藥均為溫中、燥中之品，意在復(fù)軸運(yùn)則病瘥。以此析理簡(jiǎn)潔明了，頗具新意。四逆散是調(diào)和臟腑氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)方劑，臨床上亦常應(yīng)用于腎系疾病的治療，故結(jié)合圓運(yùn)動(dòng)理論就四逆散在腎系疾病的應(yīng)用略作淺述，以期明晰其作用機(jī)制，拓寬辨證應(yīng)用思路。

1 圓運(yùn)動(dòng)理論

1.1 道法自然 運(yùn)氣為圓《道德經(jīng)》有云:“人法地，地法天，天法道，道法自然”。道是天地萬物所遵循的客觀規(guī)律。一陰一陽謂之道，陰陽是天地萬物屬性的高度概括。彭子益論陰陽，謂孤陰直降，孤陽直升，陰陽交合，則升已而降，降已而生，環(huán)周不休，而生中氣，如此才會(huì)有生命的產(chǎn)生；《素問·天元紀(jì)大論》指出：“太虛寥廓，肇基化元，萬物資始，五運(yùn)終天”，自然界萬物的產(chǎn)生和演化，依靠大氣在天地間無休止的升降運(yùn)動(dòng)。一年中季節(jié)的變化是太陽熱量在地面、土壤中運(yùn)動(dòng)的結(jié)果，具體表現(xiàn)為春升夏浮，秋降冬沉，周而復(fù)始，夏秋之間，升降交合，則中氣化生；自然界的生物順應(yīng)四季規(guī)律，隨一年中大氣的變化表現(xiàn)為生長(zhǎng)化收藏。世間萬物皆由圓運(yùn)動(dòng)所生，同時(shí)也都遵循圓運(yùn)動(dòng)的規(guī)律。

1.2 法天則地 順應(yīng)自然《素問·寶命全形論》言：“夫人生于地，懸命于天，天地合氣，命之曰人”，人與天地相參，人體氣機(jī)運(yùn)行亦應(yīng)圓運(yùn)動(dòng)法則。在君相二火的推動(dòng)下，脾胃居中央如軸之運(yùn)旋于內(nèi)，其余臟腑如輪之升降于外，每一維相表里的臟腑又在經(jīng)絡(luò)的聯(lián)通下組成各自的圓運(yùn)動(dòng)。無論軸輪的哪一部分運(yùn)動(dòng)失常，最終都會(huì)影響整體，圓運(yùn)動(dòng)的平衡被打破，則疾病叢生。

1.2.1 臟腑相合 升降相因人秉天地五行之氣而生臟腑[1]，互為表里的臟腑生于同一大氣，具有相同的生理特性。氣血在經(jīng)脈內(nèi)運(yùn)行流通，六氣通過經(jīng)脈聚于臟腑，表里臟腑通過經(jīng)脈相互絡(luò)屬。經(jīng)氣運(yùn)動(dòng)一升一降，合為一圓運(yùn)動(dòng)，其運(yùn)動(dòng)規(guī)律與經(jīng)絡(luò)循行的方向有關(guān)。如腎與膀胱同屬水氣，具封藏之性，然足太陽經(jīng)與足少陰經(jīng)的經(jīng)氣運(yùn)行方向一下一上，故膀胱壬水，其經(jīng)氣的封藏之性自上而下；腎為癸水，其經(jīng)氣的封藏之性自下而上[2]。一經(jīng)病變，可致相表里的臟腑經(jīng)氣運(yùn)動(dòng)失常，進(jìn)而因氣機(jī)不調(diào)而致本臟本腑的病變，最終影響其余臟腑的氣機(jī)運(yùn)行和功能活動(dòng)。

1.2.2 中氣斡旋 脾胃為樞土氣居大氣升降之中，脾胃秉土氣而生，故脾胃居人體圓運(yùn)動(dòng)的中心，為人體圓運(yùn)動(dòng)的軸樞。其中，脾氣上升，胃氣下降，兩者升降相因，形成一圓運(yùn)動(dòng)，帶動(dòng)著其余四臟的氣機(jī)運(yùn)行。黃元御評(píng)價(jià)脾胃斡旋氣機(jī)的作用：“脾升則腎肝亦升，故水木不郁；胃降則心肺亦降，金水不滯”。脾為諸升之關(guān)，胃為諸降之門[3]，中軸旋轉(zhuǎn)停滯不僅可見腹?jié)M、呃逆、痞滿等本臟病，還可因清濁不分致使精微下泄，痰濁上蒙，而見尿濁、眩暈等證；中軸升降失常，則外輪升降無序，可致木氣郁結(jié)，肺不肅降，心火上浮，腎寒陽微。

1.2.3 四維周旋 升降有序肝腎居人體下焦，心肺居人體上焦，在下者必升，在上者必降，《素問·五運(yùn)行大論》云：“上者右行，下者左行”，故言“左升右降”。心腎水火相交，心火下降，溫暖腎水，腎水上升，滋潤(rùn)心火，腎水需肝木溫升得以上承，心火需肺金涼潤(rùn)得以下行[4]。肝肺皆主司氣的運(yùn)行，肺氣右降，肝氣左升，升降得宜，則全身氣機(jī)舒展[5]。若肝肺升降失常，一方面會(huì)擾亂脾胃之升降；另一方面則心腎無以交通。心腎為氣機(jī)升降的根本，水涵則木榮，火旺則伐金，脾胃亦需水火交濟(jì)而潤(rùn)燥相宜[6，7]。

1.2.4 君相二火 周流不已自然界中相火為太陽輻射地面的光熱，君火為地下上升的熱量，在人體亦有此二火。膽、心包、三焦皆歸屬于相火，相火得降，需金氣收斂，中氣運(yùn)化；相火下行，中氣即運(yùn)，金氣涼降，水氣封藏，水中有火。水中之火，是中氣之根。相火借肝木之氣溫升，由升而浮，則生君火，君火升極而成相火，如此周流不休，為人體圓運(yùn)動(dòng)的動(dòng)力。

2 四逆散證治機(jī)制

2.1 四逆散方證溯源四逆散首見于仲景《傷寒雜病論》少陰病篇：“少陰病四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，為治療陽郁肢厥的基礎(chǔ)方。本方由柴胡、芍藥、枳實(shí)、炙甘草組成，重在調(diào)和肝脾，暢達(dá)氣機(jī)，透解郁熱。如出現(xiàn)或然證，則需根據(jù)方后注加減用藥，使效力更專。

2.2 以圓運(yùn)動(dòng)之理析四逆散四逆散為調(diào)節(jié)氣機(jī)的經(jīng)典方劑，旨在恢復(fù)一身之氣的正常升降，恰合“軸輪并運(yùn)”的復(fù)圓思想。在疏利氣機(jī)的同時(shí)，不忘培補(bǔ)中州，順勢(shì)而治，以平為期。

2.2.1 疏木養(yǎng)木 推動(dòng)輪行四逆散是疏木運(yùn)土的基礎(chǔ)方，柴胡疏肝散、逍遙散等常用的疏肝方劑皆由此加減而成。方中柴胡能“降膽胃之逆，升肝脾之陷”(《長(zhǎng)沙藥解》)，疏肝木之郁滯，散膽木之郁火，調(diào)節(jié)肝膽的疏泄；芍藥“味酸能養(yǎng)肝血，味苦能瀉膽火”(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)，與柴胡相伍，能防其“劫肝陰”之弊，使疏中有斂，散中有養(yǎng)，降甲木，舒乙木，意在恢復(fù)肝膽的一圓運(yùn)動(dòng)。

2.2.2 調(diào)和中州 啟脾胃之樞方中四藥皆與脾胃相關(guān)，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂柴胡“善達(dá)少陽之木氣，則少陽之氣自能疏通胃土之郁，而其結(jié)氣飲食積聚自消化也”，以木能疏土，肝氣升發(fā)則脾氣得升；枳實(shí)為行氣破結(jié)，瀉痞消滿之品，與柴胡一降一升，啟脾胃樞機(jī)，使清氣得升，濁氣得降；甘草為調(diào)補(bǔ)中氣之品，又兼調(diào)和之性，佐升達(dá)之味則入肝脾，輔斂降之品則入肺胃[8]，與柴胡、枳實(shí)相配，調(diào)和氣機(jī)的運(yùn)行；與芍藥相伍，酸甘化陰，益氣養(yǎng)血，培土補(bǔ)虛。中氣健運(yùn)則氣機(jī)升降有根，氣路暢通。

3 四逆散治療腎系疾病應(yīng)用探析

朱丹溪言：“人生諸病，多生于郁”，臨床上許多醫(yī)家善從氣論治各種疾病。四逆散配伍精當(dāng)，藥簡(jiǎn)效宏，常用于治療以下腎系疾病。

3.1 腎性蛋白尿“蛋白”屬人體精微物質(zhì)的范疇，精微的正常輸布有賴于氣機(jī)正常的升降出入。若中軸運(yùn)轉(zhuǎn)失司，脾氣不升，精微下泄，胃氣不降，下焦不能封藏[3]則可見尿濁。肝膽失疏亦是本病的重要病機(jī)，肝氣上升，膽氣下降，心腎水火才能正常交通。膽經(jīng)不降則相火不降，腎水寒則封藏失職；水中無火，可致中土失根，中氣衰弱，軸運(yùn)失常。木氣乘土可直接影響脾胃的升降運(yùn)動(dòng)，影響水谷精微的正常輸布。四逆散疏利肝膽、調(diào)和脾胃，尤宜慢性腎病證屬肝膽氣滯、肝脾不和者，此類患者多伴情志不舒，胸脅脹滿，口干口苦，脘腹不舒等癥狀，常因氣機(jī)郁滯，陽氣運(yùn)行受阻而見手足不溫，卻可見薄黃苔等熱象，脈象以弦脈多見。治療過程中，在使用四逆散樞轉(zhuǎn)氣機(jī)的同時(shí)，常根據(jù)兼證的不同加減化裁，腎虛者加菟絲子、枸杞子滋補(bǔ)肝腎，氣虛明顯者加人參、黃芪增益氣健脾之功，熱證明顯者加黃芩、黃連，瘀血停聚者加活血祛瘀之品[9]，諸藥配合以助氣行，使氣機(jī)順暢，津血流轉(zhuǎn)，氣血乃和。腎絡(luò)得養(yǎng)，腎臟的生理功能得以恢復(fù)，水液精微輸布亦循常道。

3.2 尿路感染膀胱為州都之官，水液聚集之處，尿液的正常排泄需膀胱通利，膀胱通利需全身氣機(jī)的通暢?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問集注》謂：“肝主疏泄水液，如癃非癃，而小便頻數(shù)不利者，厥陰之氣不化也”，木陷土濕是本病發(fā)生的重要原因之一，其中，土虛為發(fā)病之本，木郁為病起之標(biāo)?；颊咭蚯橹臼д{(diào)致肝木疏泄失職，氣行不暢，進(jìn)而影響膀胱的氣化、開闔功能；肝木郁陷，脾濕下注，在下之相火不得正常升溫，熱灼膀胱，又會(huì)加重淋證的表現(xiàn)。本方常用于尿路感染急性發(fā)作期，證屬肝氣郁結(jié)者，此時(shí)以氣滯、濕熱等實(shí)證為主，多見尿路刺激征、排尿不暢、小腹拘急等癥狀，常因情志不舒而誘發(fā)?！堕L(zhǎng)沙藥解》謂柴胡：“乙木下陷而生熱者，凡諸淋濁泄利之類，皆有殊功”，因其能降少陽之逆，升厥陰之陷，與枳實(shí)、芍藥、炙甘草合用，暢達(dá)氣機(jī)，補(bǔ)中散熱，使熱退郁消，復(fù)氣機(jī)升降之舊。芍藥甘草相配，酸甘化陰，柔肝止痛，對(duì)改善尿路感染引起的尿痛有良好的效果[10]。四逆散在治療本病時(shí)，多加用連翹、生地榆、石韋等清熱利濕之品，祛濕以健脾，清熱以達(dá)木[11]。

3.3 泌尿系結(jié)石泌尿系結(jié)石屬中醫(yī)“石淋”范疇，劇烈腰痛、血尿、排尿中斷是其主要的臨床表現(xiàn)。彭子益云：“劇痛者，人身陰陽二氣的圓運(yùn)動(dòng)不通也”[1]，結(jié)石因濕熱蘊(yùn)結(jié)，煎熬津液而生，砂石損傷脈絡(luò)，阻滯氣血運(yùn)行而見諸癥。足厥陰肝經(jīng)“循股陰，環(huán)陰器，抵小腹”，泌尿系結(jié)石引起的疼痛多屬肝經(jīng)循行部位，故治療以疏利肝膽，開闔運(yùn)樞為要。四逆散恰能開郁散結(jié)，緩急止痛，臨床應(yīng)用時(shí)，本方多與金錢草、海金沙等排石通淋藥共用，現(xiàn)代藥理學(xué)亦證明本方有抗炎、松弛平滑肌、解痙止痛等作用，對(duì)改善疼痛癥狀、促進(jìn)排石效果顯著[12]。

除上述病癥之外，在慢性腎臟病的后期，患者常因病久中氣不足，軸運(yùn)失常而致濕濁瘀滯，肌酐、尿素氮等毒素在體內(nèi)蓄積，毒素?fù)p傷臟腑，引起氣機(jī)逆亂，常見惡心嘔吐、食欲減退等消化道癥狀，運(yùn)用四逆散升清降濁，暢達(dá)氣機(jī)，能有效地恢復(fù)脾胃的軸運(yùn)功能，緩解胃腸道的不適癥狀[13]。

4 結(jié)語

“中軸旋轉(zhuǎn)停頓，四維升降倒作”[1]是彭子益先生對(duì)人身病理的精煉概括，臟腑氣機(jī)失常亦是尿濁、淋證等腎系疾病發(fā)生的重要原因。四逆散緊扣“肝脾氣機(jī)升降失?！钡牟C(jī)，升降相宜，疏斂得當(dāng)，使中氣健運(yùn)以復(fù)軸運(yùn)，疏養(yǎng)木氣以正輪行，人體氣機(jī)得以正常運(yùn)行。臨床應(yīng)用四逆散時(shí)，需謹(jǐn)從病機(jī)，隨證加減，以恢復(fù)人體正常圓運(yùn)動(dòng)為目標(biāo)，即可獲效。