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    張霄峰主任醫(yī)師理沖湯治療大腸癌經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

    2023-01-04 13:18:40趙書閣張霄峰
    光明中醫(yī) 2022年15期
    關(guān)鍵詞:莪術(shù)大腸癌脾虛

    趙書閣 張霄峰

    大腸癌在中醫(yī)古籍中一般被稱作“腸覃”“腸積”“臟毒”“癥瘕”“鎖肛痔”等病名。大腸癌包括結(jié)腸癌與直腸癌,是國(guó)內(nèi)常見的惡性腫瘤之一,也是常見的消化道腫瘤中預(yù)后最好者。大腸癌主要臨床表現(xiàn)如下:排便習(xí)慣與糞便性狀改變,腹脹痛,肛門墜痛,或膿血便,腹中結(jié)塊等。吾師張霄峰為主任中醫(yī)師,第二軍醫(yī)大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)(消化道腫瘤方向)醫(yī)學(xué)博士,本溪市中醫(yī)院院長(zhǎng),本溪市名中醫(yī),從事中醫(yī)中藥治療各類腫瘤疾患、癌痛以及各種疑難雜癥近30年。老師認(rèn)為脾氣虧虛為其發(fā)病之根本,痰濁瘀血、濕熱毒邪互結(jié)為其致病因素,有形之邪蘊(yùn)結(jié)于大腸,大腸絡(luò)脈瘀阻凝結(jié),久而成積,形成與“脾虛與邪實(shí)”并存之脾虛血瘀之證候。治療上采用健脾益氣、活血祛瘀之理沖湯加減治療此病?,F(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。

    1 大腸癌病因病機(jī)

    老師認(rèn)為大腸癌發(fā)生的主要病理基礎(chǔ)是脾氣虧虛。正如《素問(wèn)·評(píng)熱病論》曰:“邪之所湊,其氣必虛”。金代張?jiān)卦凇痘罘C(jī)要》提到“壯人無(wú)積,虛人則有之,脾胃虛弱,氣血兩衰,四時(shí)有感,皆能成積”。說(shuō)明了脾氣虛與癌癥的發(fā)病關(guān)系密切。正如郁仁存提出了腫瘤發(fā)病的“內(nèi)虛學(xué)說(shuō)”,提出臟腑虧虛是腫瘤發(fā)生、發(fā)展的根本原因[1]。久病體虛,或先天稟賦不足,或術(shù)后耗傷氣血,加之感受六淫邪毒、起居飲食不節(jié)、情志失和等多種因素,致脾胃損傷,脾虛失運(yùn),氣血化生乏源,氣血津液失調(diào),血瘀、痰結(jié)、濕聚等病理產(chǎn)物化為有形之邪,留滯腸道,搏結(jié)交阻,形成有形之癥瘕積聚、腫塊惡肉,有形之邪日久耗氣傷血,加重脾氣虧虛。脾氣虧虛,痰濁瘀血、濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)于大腸,大腸絡(luò)脈瘀阻凝結(jié),久而成積,是大腸癌的基本病理變化,形成與“脾虛與邪實(shí)”并存之脾虛血瘀之證候。有研究證實(shí),脾虛證為大腸癌常見的臨床辨證證型[2]。正如明代張景岳在《景岳全書》提到:“脾腎不足及虛弱失調(diào)之人,多有積聚之病”。隋代巢元方《諸病源候論·積聚病諸候》所言:“積聚者,由陰陽(yáng)不和,臟腑虛弱,受于風(fēng)邪,搏于臟腑之氣所為也”?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也證明氣虛伴隨著惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、治療與預(yù)后的整個(gè)過(guò)程[3]。“正氣不足,而后邪氣踞之”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為機(jī)體免疫力下降后出現(xiàn)惡性腫瘤是相符的。

    2 理沖湯治療大腸癌的可行性

    2.1 闡述理沖湯理沖湯出自于清代著名醫(yī)家張錫純之《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》,原方藥物組成如下:生黃芪、黨參、白術(shù)、生山藥、生雞內(nèi)金、知母、天花粉、三棱、莪術(shù),該方以“扶正祛邪”為治療原則、以扶正祛瘀立法治療婦女經(jīng)閉不行,產(chǎn)后惡露不盡,室女月閉血枯,或男子勞瘵,一切臟腑癥瘕、積聚、氣郁、脾弱、滿悶、痞脹、食少勞嗽、不能飲食等疾病,具有益氣行血、調(diào)經(jīng)祛瘀之功,為消補(bǔ)兼施的良方。該方治療婦科疾病具有很好的療效,近年來(lái)諸多醫(yī)家以辨證論治為基礎(chǔ),使用理沖湯靈活加減變通,治療婦科等常見疾病療效顯著。方中黃芪、黨參、白術(shù)、生山藥補(bǔ)氣健脾、補(bǔ)虛扶正;莪術(shù)、三棱活血破瘀、消散癥瘕;雞內(nèi)金消積散結(jié)化瘀;天花粉、知母涼潤(rùn),既可防止黨參、黃芪之熱,又能清熱養(yǎng)陰、滋腎水之枯??v觀上方,組方縝密,扶正祛瘀兼顧,溫而不燥,涼而不寒,潤(rùn)燥諸法相宜。全方消散癥瘕而不傷正氣,補(bǔ)益氣血而不礙消癥瘕,體現(xiàn)了扶正祛邪兼顧的宗旨。

    2.2 理沖湯現(xiàn)代藥理研究鐵寶霞[4]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn),黃芪多糖對(duì)大腸癌抗癌作用的原理可能與下調(diào)腫瘤細(xì)胞VEGF-C的表達(dá),抑制淋巴管的生成有一定關(guān)系。朱瑞[5]研究得出如下結(jié)論,黨參多糖具有抗腫瘤、增強(qiáng)免疫等功效,黨參總多糖與TRAIL具有顯著協(xié)同抑制結(jié)腸癌細(xì)胞的增殖的作用。張彩霞等[6]研究表明,白術(shù)內(nèi)酯Ⅱ能顯著抑制人大腸癌Lovo細(xì)胞的增殖,并誘導(dǎo)癌細(xì)胞的凋亡。郝麗鑫[7]研究證明了水溶性山藥多糖對(duì)結(jié)腸癌細(xì)胞HCT-116增殖具有抑制作用。李傳偉等[8]通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究得出,莪術(shù)油在體外可明顯抑制小鼠CT26結(jié)腸癌細(xì)胞生長(zhǎng),其濃度與細(xì)胞生長(zhǎng)抑制率成正比。周琳等[9]研究得出天花粉蛋白對(duì)結(jié)腸癌細(xì)胞株CMT-93的抗腫瘤機(jī)制可能是通過(guò)抑制Akt信號(hào)途徑,引起DNA損傷,從而誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡而實(shí)現(xiàn)的。Kang等[10]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn),知母皂苷 AⅢ能夠顯著抑制體外培養(yǎng)的人結(jié)腸癌細(xì)胞HCT-15及在大鼠體內(nèi)種植的此種癌細(xì)胞,二者均有顯著作用。

    理沖湯治療婦女經(jīng)閉不行,產(chǎn)后惡露不盡,室女月閉血枯等疾病,屬于下焦病變,而大腸癌病位同屬下焦,通過(guò)查閱理沖湯藥物組成中黃芪、黨參、白術(shù)山藥、莪術(shù)、天花粉、知母的相關(guān)現(xiàn)代藥理研究,發(fā)現(xiàn)理沖湯對(duì)大腸癌治療有作用靶點(diǎn),故應(yīng)用理沖湯治療大腸癌可行。

    3 辨證論治

    針對(duì)大腸癌疾患的病因病機(jī)特點(diǎn),老師認(rèn)為脾虛血瘀證候在大腸癌患者中普遍存在,特別是中晚期患者更為典型,總表現(xiàn)為氣短乏力,自汗,神疲懶言,倦怠無(wú)力,脘腹脹滿、食后加重,納少,腹部疼痛,痛有定處,腹部腫塊,大便稀。此時(shí)應(yīng)采用扶正、祛邪并用的治療原則,方選清代名醫(yī)張錫純自擬理沖湯,遣方用藥攻補(bǔ)兼施,正可謂方證對(duì)應(yīng)。臨證時(shí)根據(jù)患者虛實(shí)程度的不同,注意扶正與祛邪用藥比例。應(yīng)用此方時(shí)張錫純認(rèn)為:“其身形弱者服之,更可轉(zhuǎn)弱為強(qiáng)。即十余年久積之癥瘕,硬如鐵石,久久服之,亦可徐徐盡消”[11]。

    老師認(rèn)為益氣活血藥物及用量比例是益氣活血法的關(guān)鍵。大腸癌患者脾虛血瘀證兼夾證較多,尤其是中晚期患者病情錯(cuò)綜復(fù)雜,常兼夾血虛、陽(yáng)虛、陰虛等證,根據(jù)具體情況使用養(yǎng)血、助陽(yáng)、滋陰等治法,扶正祛邪之法同用時(shí),應(yīng)注重扶正與祛邪藥的配比,正虛為主時(shí),應(yīng)減少活血化瘀藥的比重,以減活血傷正之弊端,正如張錫純理沖湯原文所言:“若病患身體羸弱,脈象虛數(shù)者,去三棱、莪術(shù),將雞內(nèi)金改用四錢,因此藥能化瘀血,又不傷氣分也。迨氣血漸壯,瘀血未盡消者,再用三棱、莪術(shù)未晚”[11]。

    老師根據(jù)大腸癌的病因病機(jī)特點(diǎn),將大腸癌分成以下3個(gè)證型:①脾虛血瘀兼濕熱證:癥見:氣短乏力,食欲不振,腹脹,大便或稀或溏,里急后重,舌淡暗,或有瘀斑,苔黃膩,脈沉滑。治療以健脾益氣、活血利濕之法,方選理沖湯合白頭翁湯加減。黏液膿血便,可加入敗醬草、馬齒莧、炒槐花以清熱散瘀,解毒消腫。②脾虛兼瘀毒蘊(yùn)結(jié)證:癥見:神疲乏力,少氣懶言,下腹疼痛,痛處固定不移,便或稀或溏,惡臭難聞,肛門下墜,口渴,舌暗,有瘀點(diǎn),或有瘀斑,苔薄,脈細(xì)澀。治療以健脾益氣、化瘀解毒之法,方選理沖湯合膈下逐瘀湯加減。濕熱明顯者,可加入薏苡仁、黃連、土茯苓以清熱利濕,解毒抗癌;腹痛明顯者合用蒲黃、五靈脂以活血祛瘀、散結(jié)止痛;便血者可改為蒲黃炭以化瘀止血。③脾腎虧虛兼血瘀證:癥見:腹脹腹痛,得熱則舒,或腹中結(jié)塊,形寒肢冷,倦怠乏力,大便溏瀉,或五更泄瀉,喜睡懶動(dòng),納差,舌淡胖,苔白,脈沉細(xì)澀,尺脈弱。治療以補(bǔ)益脾腎、化瘀抗癌之法,方選理沖湯合參苓白術(shù)散、四神丸加減。腎陽(yáng)虛重者加入淫羊藿、菟絲子、巴戟天以補(bǔ)腎助陽(yáng);倦怠乏力甚者加仙鶴草、油松節(jié)、大棗以補(bǔ)虛強(qiáng)壯;夜尿頻多者合用烏藥、益智仁取縮泉丸之意以補(bǔ)腎縮尿;血虛者合用雞血藤以補(bǔ)血活血。

    另外,根據(jù)患者有無(wú)西醫(yī)抗腫瘤治療,辨證選擇不同的用藥,如果患者沒有進(jìn)行西醫(yī)抗腫瘤治療,結(jié)合當(dāng)前理化檢查,可辨證辨病選擇具有抗癌作用的中草藥,如白花蛇舌草、半枝蓮、烏梅、蛇莓、全蝎、蜈蚣、水蛭等。治療上注意扶正藥與祛邪藥配伍比例,同時(shí)顧護(hù)脾胃要貫穿治療始終。

    4 典型醫(yī)案

    宮某某,男,70歲?;颊?年前出現(xiàn)大便次數(shù)增多,大便不成型,鮮血便,與大便不相混,后于本溪市中心醫(yī)院行腸鏡及病理檢查示:直腸腺癌,2021年2月2日在腹腔鏡下行直腸癌根治術(shù)。術(shù)后病理示:(直腸)中分化腺癌,PT2N0M0。術(shù)后患者鮮血便消失,但大便次數(shù)多,便量少,為求進(jìn)一步治療,2021年6月17日來(lái)診??滔掳Y見:倦怠乏力,五更泄瀉,大便稀,10次/d,形寒肢冷,倦怠乏力,無(wú)腹脹,無(wú)腹痛,口干,無(wú)口苦,無(wú)氣短,無(wú)腰痛,飲食尚可,睡眠可。舌淡暗,有齒痕,苔薄白膩,脈細(xì)澀。中醫(yī)辨證屬脾腎虧虛兼血瘀證,宜采用補(bǔ)益脾腎、化瘀抗癌之法,方選理沖湯合四神丸加減治療。具體處方如下:黃芪30 g,黨參15 g,炒白術(shù)15 g,山藥30 g,三棱15 g,莪術(shù)15 g,天花粉30 g,知母15 g,炒雞內(nèi)金15 g,制五味子15 g,肉豆蔻15 g,補(bǔ)骨脂15 g,仙鶴草30 g,淫羊藿30 g,炒白扁豆15 g,砂仁9 g,烏梅15 g,蛇莓15 g,全蝎6 g,炙甘草15 g,大棗15 g。10劑,每日1劑,水煎服。

    2021年7月2日二診。服藥后患者倦怠乏力、形寒肢冷有減輕,大便不成型,次數(shù)多,5~6次/d,五更泄瀉改善,口干,飲食可,睡眠可。舌淡、有齒痕,苔薄黃略膩,脈細(xì)澀?;颊咝魏溆袦p輕,五更泄瀉改善,上方減淫羊藿、炙五味子、肉豆蔻、補(bǔ)骨脂、砂仁以減溫?zé)嶂飞鷿窕療嶂锥耍尤胲蜍?5 g,陳皮9 g,蓮子15 g。取參苓白術(shù)散之意以健脾益氣止瀉。10劑水煎服。

    7月23日三診。服藥后患者倦怠乏力進(jìn)一步減輕,大便略成形,2~3次/d,便不盡感,胸悶氣短,無(wú)口干,飲食、睡眠可,舌淡暗、有齒痕,苔薄,脈沉細(xì)?;颊攥F(xiàn)大便略成形,大便次數(shù)明顯減少,形寒肢冷改善,舌苔由薄黃膩轉(zhuǎn)為薄苔,上方減炒白扁豆、蓮子、茯苓、陳皮;患者脾氣虧虛,加之癌癥日久,耗傷正氣,故方中三棱、莪術(shù)各減至9 g,天花粉減至15 g以減活血傷正之弊端;患者胸悶氣短,上方加入瓜蔞15 g,薤白15 g,川芎15 g以寬胸散結(jié)、活血行氣。10劑水煎服。

    服上方后癥狀改善明顯,此后患者一直堅(jiān)持口服中藥湯劑,老師一直以理沖湯為基礎(chǔ)方,辨證辨病加減治療此患者,患者末次就診時(shí)間為10月15日,患者現(xiàn)精神狀態(tài)佳,無(wú)乏力,大便成形、1~2次/d,飲食、睡眠正常。

    按語(yǔ):該患系年老體虛,正氣不足,久病及腎,加之術(shù)后耗傷氣血,脾腎虛弱,氣血化生乏源,且患者平素嗜食肥甘厚味,損傷脾胃,脾虛失運(yùn),濕熱內(nèi)蘊(yùn),絡(luò)脈不通,日久成瘀,結(jié)于腸腑,形成與“正虛與邪實(shí)”并存之脾腎虧虛兼血瘀之證候?;颊吣昀象w虛,脾失健運(yùn),氣血化生乏源,肢體筋脈失于濡養(yǎng),故見倦怠乏力;正氣虧虛,腎陽(yáng)不足,五臟六腑失于溫養(yǎng),故見形寒肢冷;脾虛失運(yùn),濕邪內(nèi)生,下注大腸,大腸傳導(dǎo)失司,加之腎虛固攝失司,脾失溫煦,故見大便次數(shù)多,大便黏滯;濕邪內(nèi)蘊(yùn),津液輸布障礙,故見口干;舌淡暗,有齒痕,苔薄白膩,脈細(xì)澀為脾腎虧虛兼血瘀之證。治療上以補(bǔ)益脾腎、化瘀抗癌為治療原則,方選理沖湯合四神丸,再結(jié)合患者實(shí)際情況,結(jié)合氣血陰陽(yáng)虛損程度、瘀血證的輕重,遵循《傷寒雜病論》:“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”原則加減治療。

    老師常在辨證論治基礎(chǔ)上結(jié)合辨病論治,肝轉(zhuǎn)移可加入鱉甲、龜甲以軟堅(jiān)散結(jié);肺轉(zhuǎn)移可加入浮海石、白英、麥冬以清熱散結(jié)、化痰止咳;腦轉(zhuǎn)移可合用清震湯以燥濕解毒、清上止痛,或合用升降散以升清降濁,或合用吳茱萸湯以溫中補(bǔ)虛、降逆止嘔;骨轉(zhuǎn)移可加入延胡索、法半夏、制天南星以燥濕通絡(luò)止痛;淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可加入山慈菇,或木鱉子,或重樓以清熱消腫、解毒散結(jié)。

    5 小結(jié)

    理沖湯為治療婦科癥瘕積聚的代表方劑,臨證時(shí)老師則不局限于婦女癥瘕、積聚等疾病,主張以病因病機(jī)貫之,做到舉一反三。老師首先認(rèn)為治療大腸癌存在脾虛血瘀證,使用益氣活血法之理沖湯;另一方面,益氣活血法之理沖湯要與有效的抗腫瘤治療方法相結(jié)合,即辨證論治與辨病論治相結(jié)合。由于手術(shù)、放化療、靶向等治療可導(dǎo)致患者脾虛血瘀之證候,無(wú)論患者是否已經(jīng)出現(xiàn)脾虛血瘀的臨床癥狀,譬如倦怠乏力、納差、皮膚色素沉著、舌體瘀點(diǎn)或瘀斑、舌下脈絡(luò)迂曲等表現(xiàn),均可使用益氣活血之理沖湯。師古而不泥古,取其破癥瘕而不傷正,補(bǔ)氣血而不礙消癥瘕,扶正祛邪并舉,攻補(bǔ)兼施并用,補(bǔ)虛而不滯的特點(diǎn),繼承并創(chuàng)新,擴(kuò)大了理沖湯的使用范圍,得其精髓要義。

    老師臨證使用經(jīng)方或?qū)嵎綍r(shí),不單局限于原文所敘述的功效、主治,只要辨證的病機(jī)與方劑的病機(jī)相符,古方可今用,擴(kuò)大了方劑的治療范圍,特別在治療惡性腫瘤疾病中,老師能切中病機(jī),臨證多變通加減運(yùn)用經(jīng)方或?qū)嵎剑〉幂^好的臨床療效。

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