患者決策輔助現(xiàn)狀及其影響因素的研究進(jìn)展▲

謝夢(mèng)珂 王 紅 郭鳳娟 邢來(lái)敬 王奕君 楊巧芳

(1 鄭州城建職業(yè)學(xué)院醫(yī)學(xué)護(hù)理系，河南省鄭州市 450052； 2 平頂山市中醫(yī)醫(yī)護(hù)理部，河南省平頂山市 467000； 3 駐馬店市中醫(yī)院急診科，河南省駐馬店市 463000； 4 河南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河南省鄭州市 450000； 5 阜外華中心血管病醫(yī)院護(hù)理部，河南省鄭州市 450000)

【提要】 隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，可供選擇的治療方案增多。患者參與治療決策，對(duì)于獲得更好的治療效果、提高患者的滿意度有重要意義。本文從決策輔助概述、臨床應(yīng)用現(xiàn)狀、應(yīng)用效果評(píng)價(jià)及影響因素進(jìn)行綜述，以期為決策輔助的應(yīng)用與發(fā)展提供參考。

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和各種疾病治療方案的多樣化，患者參與治療決策變得尤為重要且具有挑戰(zhàn)性。決策輔助可以促進(jìn)患者參與治療決策的制訂，對(duì)全面改善醫(yī)患溝通有促進(jìn)作用，同時(shí)刺激患者在決策中承擔(dān)更為積極的角色，降低有創(chuàng)手術(shù)率，減少醫(yī)學(xué)咨詢過(guò)程中的不確定感與被動(dòng)性，具有更準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)感知，從而做出與價(jià)值觀相一致的決策，為實(shí)現(xiàn)共享決策奠定基礎(chǔ)[1]。雖然決策輔助具有較多優(yōu)點(diǎn)，但在臨床實(shí)踐中尚未獲得有效應(yīng)用[2-4]。本文就患者決策輔助的概述、國(guó)內(nèi)外臨床應(yīng)用現(xiàn)狀、應(yīng)用效果評(píng)價(jià)及影響因素進(jìn)行綜述，為決策輔助的臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 決策輔助的概述

決策輔助是一種為患者提供有效信息，幫助提升個(gè)人價(jià)值觀，提高疾病知識(shí)水平、增強(qiáng)知情同意的干預(yù)手段，旨在幫助患者做出明確決策，減少患者的決策沖突，提升患者的決策質(zhì)量和滿意度[5]。決策輔助以患者為導(dǎo)向，以患者價(jià)值觀為基礎(chǔ)，與一般健康教育的不同在于決策輔助對(duì)決策的考慮更加明確且詳細(xì)，且更個(gè)性化地關(guān)注選項(xiàng)與結(jié)果；多數(shù)決策輔助基于概念模型或理論框架，便于患者更好地識(shí)別和交流決策偏好，與醫(yī)生共同做出符合價(jià)值觀的決策[6]。

2 決策輔助的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 國(guó)外決策輔助的應(yīng)用現(xiàn)狀 在國(guó)外，實(shí)現(xiàn)共同決策與使用決策輔助的趨勢(shì)日益增加[7]。其中，加拿大決策支持網(wǎng)(https://decisionaid.ohri.ca)是最早提供較為全面的決策輔助的網(wǎng)絡(luò)[8]。決策輔助研究主要集中于乳腺癌與前列腺癌患者，主要包括疾病的發(fā)病率、不同的臨床治療選擇。Whelan等[9]認(rèn)為決策輔助在實(shí)踐中可行且多數(shù)患者在使用決策輔助時(shí)對(duì)決策過(guò)程感到滿意，同時(shí)，使用決策輔助并未延長(zhǎng)咨詢時(shí)間。Stevens等[10]認(rèn)為，決策輔助可以改善孕婦決策沖突和焦慮的情況，加強(qiáng)自主選擇的權(quán)利。由此說(shuō)明患者決策輔助工具可以促使患者參與臨床決策并改善決策質(zhì)量。

2.2 國(guó)內(nèi)決策輔助的應(yīng)用現(xiàn)狀 國(guó)內(nèi)家庭長(zhǎng)期以家長(zhǎng)式?jīng)Q策為主，患者決策輔助的研究起步較晚。目前我國(guó)關(guān)于患者決策輔助的研究主要集中于肝癌[11]、骨科[12]、乳腺癌[13]。史潤(rùn)澤[14]通過(guò)構(gòu)建符合我國(guó)醫(yī)療背景的植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的患者決策輔助工具，為解決安裝植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的決策困難問(wèn)題提供新思路。王燕等[13]為乳腺癌乳房再造手術(shù)患者構(gòu)建了決策輔助方案并應(yīng)用于臨床，結(jié)果顯示該方案的實(shí)施提高了患者的術(shù)前決策準(zhǔn)備度，改善其焦慮抑郁情緒，降低決策困境水平與決策后悔度。

3 決策輔助的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

目前，主要通過(guò)評(píng)估患者知情、決策沖突、滿意度、決策遺憾、焦慮和生活質(zhì)量等指標(biāo)，進(jìn)而判斷決策輔助的效果[15]。評(píng)估決策輔助效果的工具主要有決策準(zhǔn)備量表、決策沖突量表、主觀決策質(zhì)量量表。(1)決策準(zhǔn)備量表[16]由加拿大護(hù)理學(xué)學(xué)者于1996 年編制，用于評(píng)估患者感知的決策輔助有效性和在決策過(guò)程中患者與醫(yī)務(wù)人員溝通的準(zhǔn)備度。該量表共11個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分，1～5分表示“一點(diǎn)也沒(méi)有”至“非常多”，得分越高則患者決策準(zhǔn)備度越高，決策輔助越有效。隨后Bennett 等[17]對(duì)決策準(zhǔn)備量表進(jìn)一步修訂，最后采用10個(gè)條目，修訂后的量表可以有效測(cè)評(píng)患者應(yīng)用決策輔助的準(zhǔn)備度，并可作為決策輔助和決策支持干預(yù)的評(píng)價(jià)工具或患者參與決策準(zhǔn)備度的評(píng)價(jià)工具。(2)決策沖突量表由O′Connor[18]于1995年編制，主要用于評(píng)估患者的決策沖突程度及決策支持的干預(yù)效果。該量表包括3個(gè)分量表，共16個(gè)條目，均采用 Likert 5級(jí)評(píng)分，1～5分分別代表“非常同意”至“非常不同意”，得分越高則決策沖突程度越高。(3)主觀決策質(zhì)量量表由Resnicow等[19]于2014年編制,用于評(píng)估患者的治療決策質(zhì)量。由整體治療決策質(zhì)量量表與3個(gè)特定治療決策分量表(手術(shù)、化療與放療)組成，且每個(gè)量表包括5個(gè)條目，內(nèi)容分別為患者對(duì)治療決策的后悔程度、患者對(duì)治療決策的滿意程度、獲得的治療方案信息、決策時(shí)間充足性及患者參與治療決策的程度。該量表采用7分制評(píng)分，1～7分表示“一點(diǎn)也不”至“完全”。

4 決策輔助臨床應(yīng)用的影響因素

4.1 決策輔助因素

4.1.1 決策輔助的形式：決策輔助的形式逐漸多樣化，包括紙質(zhì)版決策輔助手冊(cè)、多媒體形式(如視頻)、基于計(jì)算機(jī)Web網(wǎng)站及手機(jī)應(yīng)用程序等形式[1]。 Lee等[20]的研究顯示,患者認(rèn)為有關(guān)胰島素決策輔助的形式中，紙質(zhì)版手冊(cè)形式較多媒體形式的可接受性更強(qiáng)。Vromans等[21]的研究顯示，文化水平和健康素養(yǎng)不高的患者對(duì)信息的處理與理解能力較為欠缺，因此較少使用視頻輔助工具傳達(dá)信息。為評(píng)估軟件的可讀性，決策輔助的形式通常使用8年級(jí)或以下水平的簡(jiǎn)單語(yǔ)言以滿足低識(shí)字水平患者使用[22]。

4.1.2 決策輔助的標(biāo)準(zhǔn)化：隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，決策輔助工具的形式與內(nèi)容需要定期評(píng)估和更新[23]。國(guó)際患者決策輔助標(biāo)準(zhǔn)主要用于評(píng)估決策輔助的質(zhì)量，為決策輔助的開(kāi)發(fā)、實(shí)施及評(píng)估建立通用的證據(jù)框架，旨在提高決策輔助工具的質(zhì)量及有效性[24]，并采取通俗易懂的方式讓患者理解，但部分患者仍存在理解困難，因此決策輔助在臨床上尚難以普及[25]。

4.1.3 決策輔助的成本：國(guó)外患者對(duì)決策輔助付費(fèi)的意愿不統(tǒng)一。Puteh等[26]的研究顯示，患者在應(yīng)用決策輔助時(shí)重點(diǎn)考慮實(shí)施的費(fèi)用。但已有研究證實(shí)患者決策輔助的應(yīng)用并未增加醫(yī)療費(fèi)用的支出，相反還可降低醫(yī)療成本[27]。與未使用決策輔助的患者相比，使用決策輔助的患者多數(shù)選擇侵入性較小的外科手術(shù)或者更為保守的治療方式[28]。與紙質(zhì)版決策輔助手冊(cè)相比，基于計(jì)算機(jī)Web網(wǎng)站的決策輔助成本更低，且隨著移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)覆蓋率的增加，該決策輔助形式更便于患者使用。

4.1.4 環(huán)境因素：環(huán)境也是患者使用決策輔助的影響因素之一。設(shè)立適合患者使用決策輔助的獨(dú)立房間，確?；颊哂幸粋€(gè)舒適、私密的空間進(jìn)行決策輔助，可以讓患者更好地參與決策[29]。

4.2 患者因素 患者的特征，如年齡、文化水平、經(jīng)濟(jì)條件、信念以及參與決策的態(tài)度，對(duì)實(shí)現(xiàn)決策輔助都有影響[30]。Silvia等[31]發(fā)現(xiàn)，患者參與決策過(guò)程的態(tài)度和意愿是使用決策輔助的主要障礙。患者的態(tài)度和意愿主要表現(xiàn)在患者擔(dān)心使用決策輔助導(dǎo)致自身對(duì)疾病的看法和想法與醫(yī)生相抵觸，還有部分患者擔(dān)心因使用決策輔助而自身需承擔(dān)決策責(zé)任。有研究顯示，患有乳腺癌與心臟疾病等重大疾病的患者更傾向于將治療決策交給醫(yī)生，由醫(yī)生承擔(dān)決策責(zé)任并給予相應(yīng)指導(dǎo)[32]。還有患者認(rèn)為使用決策輔助會(huì)降低醫(yī)患間的情感支持，擔(dān)心醫(yī)生依賴決策輔助。

4.3 醫(yī)護(hù)人員因素

4.3.1 對(duì)決策輔助不熟悉：醫(yī)護(hù)人員對(duì)決策輔助的了解程度是決策輔助進(jìn)入臨床實(shí)踐的主要因素?；颊邊⑴c醫(yī)療決策，有助于醫(yī)生根據(jù)患者偏好調(diào)整治療方案，部分醫(yī)生對(duì)決策輔助的內(nèi)容與功能缺乏了解，認(rèn)為決策輔助是一種基于信息的患者健康教育工具[33]，部分醫(yī)護(hù)人員未能有效界定在何時(shí)及如何在臨床上應(yīng)用決策輔助。

4.3.2 對(duì)決策輔助的態(tài)度：決策輔助未廣泛應(yīng)用于臨床的原因之一是過(guò)于格式化，同時(shí)被視為對(duì)醫(yī)生主權(quán)的威脅[34]，使得臨床醫(yī)生對(duì)決策輔助的全面性、最新性及證據(jù)基礎(chǔ)產(chǎn)生不信任，導(dǎo)致醫(yī)生在治療特定疾病時(shí)不確定是否能夠使用決策輔助，例如腫瘤患者的疾病治療時(shí)間與疾病進(jìn)展通常存在顯著差異，醫(yī)生很難實(shí)施決策輔助。Brace等[35]的研究顯示，阻礙腫瘤科醫(yī)生實(shí)施決策輔助的原因是缺乏可用于癌癥治療的針對(duì)性決策輔助工具。今后可增強(qiáng)決策輔助的靈活性與可制訂性，實(shí)施最佳證據(jù)并及時(shí)更新，將患者納入工具開(kāi)發(fā)任務(wù)中，確?；颊咭子诶斫?、工具便于使用。

4.3.3 溝通技巧：患者決策輔助的目的是補(bǔ)充而不是取代臨床醫(yī)生關(guān)于選擇的咨詢。實(shí)施決策時(shí)需要系統(tǒng)的方法與溝通程序，從而建立有效的醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)生在溝通中表現(xiàn)出同理心、關(guān)懷、友善，可對(duì)決策輔助的使用產(chǎn)生積極影響[30]。目前臨床醫(yī)生傾向于使用權(quán)威的溝通方式且普遍缺乏溝通技巧，導(dǎo)致無(wú)法掌握患者深層信息、文化與情感需求。Guimond等[36]的研究詳細(xì)介紹了如聽(tīng)覺(jué)技巧、提問(wèn)技巧等使用決策輔助時(shí)的溝通技巧。

4.4 文化背景：決策輔助的實(shí)施需要政府與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的政策支持并制定相關(guān)法律。英國(guó)立法賦予患者參與臨床決策的合法性[37]。美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)倡議患者參與制訂醫(yī)療決策，并將決策輔助工具作為知情同意的替代方案[38]。我國(guó)與歐美國(guó)家的國(guó)情和醫(yī)療環(huán)境不盡相同，但均遵循以“患者為中心”的理念[39]，目前我國(guó)正式實(shí)施法律以保障患者對(duì)臨床決策具有否決權(quán)和選擇權(quán)[40]。

5 小結(jié)與展望

5.1 增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力 決策輔助可以提高患者對(duì)可選醫(yī)療決策的了解，減少與疾病知情和個(gè)人價(jià)值觀模糊有關(guān)的決策沖突[41]。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高知識(shí)水平及共享決策技能，改變對(duì)決策輔助的成見(jiàn)與態(tài)度。決策教練的參與有助于減輕醫(yī)生的時(shí)間負(fù)擔(dān)，但國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)資格認(rèn)證機(jī)構(gòu)，無(wú)法保證決策教練的培訓(xùn)質(zhì)量[14]。在醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)中增設(shè)決策輔助課程，可以為將來(lái)臨床工作做準(zhǔn)備。同時(shí)，開(kāi)展患者決策輔助小組教育活動(dòng)，例如在線指導(dǎo)、互動(dòng)研討會(huì)等，可以促進(jìn)醫(yī)患溝通從而有利于決策輔助的實(shí)施。

5.2 實(shí)施跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作 時(shí)間限制是阻礙臨床醫(yī)生實(shí)施決策輔助的因素之一。醫(yī)生工作時(shí)間有限，工作負(fù)荷大，僅依靠醫(yī)生實(shí)施決策輔助具有一定的難度。因此應(yīng)考慮跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作為臨床開(kāi)發(fā)、測(cè)試、實(shí)施決策輔助提出一些建議，由此在減輕醫(yī)生實(shí)施決策輔助工作量的同時(shí)提高患者實(shí)施決策輔助的能力與信心[42]。Stapleton等[43]指出，由于醫(yī)療保健體系中的等級(jí)制度，醫(yī)生以外的其他工作人員在決策輔助中的作用被弱化?？鐚I(yè)團(tuán)隊(duì)合作可以更有效地促進(jìn)決策輔助的臨床實(shí)施，提高護(hù)理質(zhì)量，減少實(shí)踐差異，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的整合并增強(qiáng)護(hù)理的連續(xù)性，最終實(shí)現(xiàn)共享決策[44]。