溝通在專業(yè)健康照護者實施安寧療護中的作用及研究進展

趙晶晶，蔣恩社，王樂欣，程 芳

(河南大學(xué)護理與健康研究所，河南 開封 475004，zjj13525476642@outlook.com)

安寧療護是一種以改善終末期患者及其家屬生活質(zhì)量的照護方式[1]。專業(yè)健康照護者(healthcare professionals)是指經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，在提供照護之前不認識患者，為患者提供有償照顧，主要包括在醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)及患者之家工作的醫(yī)生、治療師、心理咨詢師、醫(yī)療社會工作者、護士等[2]?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》強調(diào)：實現(xiàn)從胎兒到生命終點的全程健康服務(wù)與保障[3]。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《緩和醫(yī)療》中強調(diào)：隨著老齡化趨勢上升及癌癥、慢性病患病率的增加，全球?qū)Π矊幆熥o的需求呈逐年增長趨勢，承認安寧療護是人類健康權(quán)的一部分，應(yīng)通過以人為本的綜合衛(wèi)生服務(wù)提供緩和醫(yī)療[4]。專業(yè)健康照護者在安寧療護中承擔(dān)著重要作用，特別是溝通方面。臨終患者即將面臨死亡，他們不僅要遭受生理上的痛苦而且還需忍受精神上的壓力[5]。因此，臨終患者的從醫(yī)行為可能與其他患者存在差異，如何與患者及家屬進行有效溝通，使安寧療護達到最佳效果是專業(yè)健康照護者需要思考的難題。本文回顧了安寧療護中的相關(guān)溝通語境、安寧療護中的相關(guān)溝通主體及溝通困難、挑戰(zhàn)，為我國安寧療護在臨床中的實踐提供參考。

1 安寧療護相關(guān)溝通語境

安寧療護又被稱為寧養(yǎng)療護、臨終關(guān)懷，指的是醫(yī)護照護者等專業(yè)團隊為不可治愈疾病的終末期患者提供全方位、全身心的照護，不僅包括生理，還包括心理、精神、社會、家庭的支持與參與,最終以患者安詳舒適、平和有尊嚴地離世為目標(biāo)[6]。安寧療護的溝通語境包含診斷、治療、臨終照護[7]。診斷是以壞消息告知為主，壞消息的告知指的是：醫(yī)護人員告知患者影響患者對自身未來想法的負面消息，“壞”的程度由患者來定義[8]。Bousquet等[9]的研究表明，壞消息告知的因素多與專業(yè)照護者和患者的差異有關(guān)。醫(yī)護人員準(zhǔn)確感知患者及其家屬的需求，需要具備共情能力并根據(jù)溝通過程采取適當(dāng)變換；治療包含臨床治療溝通及壞消息的告知；生命教育是臨終溝通的主要內(nèi)容之一。臨終溝通是指在患者的預(yù)計生存期有限、疾病無法治愈時，與患者就終末期時行心肺復(fù)蘇、臨終地點選擇等相關(guān)內(nèi)容的討論[10]。這一溝通語境強調(diào)醫(yī)護人員主動詢問患者臨終意愿，而不是被動等待患者和家屬主動提問題[11]。因此，了解相關(guān)溝通語境，采取正確的應(yīng)對方式需要我們醫(yī)護人員共同努力。

2 安寧療護相關(guān)溝通的主體

2.1 多學(xué)科協(xié)作團隊中醫(yī)生與護士內(nèi)部的溝通

在安寧療護的實踐中，跨學(xué)科團隊中醫(yī)生與護士的內(nèi)部溝通很重要，醫(yī)生和護士是入院患者的兩類主要照護者，醫(yī)生以患者的診斷和治療為主，護士則以醫(yī)囑的執(zhí)行為主，但由于護士工作以病房為主要場所，與患者及其家屬接觸最為密切。因此，護士在實施護理操作的過程中，可以清晰地感受到他們的病情變化及情緒波動，為了保證安寧療護最大效能的實施，應(yīng)加強醫(yī)護間的溝通。von Knorring等[12]的研究表明，醫(yī)護間有團隊合作的護士比例每增加5%，患者報告的員工之間溝通不一致的概率就會降低7%。Franz等[13]也強調(diào)了醫(yī)護間團隊合作的重要性。溝通確保了對患者健康狀況，護理計劃，計劃步驟和命令的狀態(tài)以及有關(guān)患者疾病的任何關(guān)鍵變化或?qū)Α耙馔狻钡墓餐J識，便于治療的更好實施[14]。Manojlovich等[15]在研究中提出改善溝通需要關(guān)注溝通的三個情境維度：組織復(fù)雜性、認知負荷和社會背景，為醫(yī)生和護士的溝通提供了方向。這些研究提示：提升護士參與決策的能力，找到打破學(xué)科障礙的方法，提高專業(yè)健康照護者之間的協(xié)作，實現(xiàn)醫(yī)療效果最大化，是行之有效的方法。

2.2 專業(yè)健康照護者與患者及家屬之間的溝通

醫(yī)生與患者及家屬之間的溝通。醫(yī)患溝通在護理領(lǐng)域至關(guān)重要，只有當(dāng)醫(yī)生與患者交談時，他們才能充分了解疾病信息。Hancock等[16]研究提示：在向患有晚期、限制生命的疾病的患者提供預(yù)后和緩和醫(yī)療信息方面，醫(yī)護人員和患者的看法存在較大差異，患者普遍認為，醫(yī)生僅傾向于患者要求時才提供信息，醫(yī)生往往將“不問”理解為患者不想知道。因此，醫(yī)生在作醫(yī)療決策之前應(yīng)進行積極的溝通。Datta等[17]在研究中提到，“有患者說道，‘當(dāng)醫(yī)生對我將要做的治療的每一個細節(jié)解釋時，我不那么擔(dān)心?！贬t(yī)生與患者之間流暢和密切的溝通，可以使患者獲得更好的結(jié)果，但糟糕的醫(yī)患溝通則會導(dǎo)致沖突增加，不利于患者的治療。有研究[18]強調(diào)，影響臨床交流的原因與腫瘤臨床醫(yī)生對其生活經(jīng)歷的認識與他們內(nèi)在(例如自己的感受、態(tài)度或經(jīng)歷)和外部世界(例如制度約束或社會對癌癥和生存的主導(dǎo)話語)、對溝通相關(guān)方面的理解(例如人際關(guān)系動態(tài)或臨床醫(yī)生的防御立場以及認識到對個體患者心理狀態(tài)和相關(guān)脆弱性的理解)有關(guān)。Du等[19]提到，在中國醫(yī)患信任度不高，醫(yī)患溝通與建立醫(yī)患信任呈正相關(guān)。Vega-Hurtado等[20]提出醫(yī)患關(guān)系的目標(biāo)是改善患者的健康和醫(yī)療護理，強調(diào)醫(yī)患溝通的重要性并提出了相應(yīng)改進建議。注重醫(yī)患雙方信息的共享，在普及疾病知識后，優(yōu)化患者及家屬參與決策的狀況，朝雙方達成共同決策的目標(biāo)前進，提升醫(yī)療效果，是醫(yī)護人員的必修課。

護士與患者及家屬之間的溝通。有效的溝通被定義為護士和患者之間的協(xié)議，會影響護理過程、臨床推理和決策[21]。Avestan等[22]研究突出護士與患者溝通對維護癌癥患者尊嚴的重要性，倡議在提高“護士的溝通技巧”方面采取必要的行動。Young等[23]研究中強調(diào)腫瘤科護士經(jīng)常傳遞和解釋復(fù)雜且可能導(dǎo)致情緒激動的信息(即診斷、治療和預(yù)后)，通過交流可以緩解患者從診斷到治療、康復(fù)、生存和臨終照護的負面情緒，為幸存者提供有效的溝通方式可以更好地提高其滿意度。

3 安寧療護相關(guān)溝通中存在的主要問題

安寧療護的溝通方面還面臨著諸多的困難及挑戰(zhàn)，需要專業(yè)人員認真學(xué)習(xí)和領(lǐng)悟?，F(xiàn)從安寧療護專業(yè)照護者之間的溝通障礙及專業(yè)健康照護者與患者之間的溝通障礙兩方面，對專業(yè)健康照護者在臨床中所遇到的困難及挑戰(zhàn)進行現(xiàn)狀總結(jié)及相關(guān)影響因素分析，為以后制定相關(guān)干預(yù)提供參考。

3.1 以醫(yī)生護士為主的專業(yè)健康照護者之間的溝通障礙

安寧療護強調(diào)多學(xué)科合作。良好的在院照護取決于醫(yī)生的診斷和治療技能以及護士的持續(xù)觀察和將正確信息傳達給正確的專業(yè)合作伙伴的技能[24]。因此，以醫(yī)護為主的專業(yè)健康照護者之間的溝通問題不容忽視，對醫(yī)護間溝通障礙因素進行分析，得到如下結(jié)果：人員短缺和頻繁中斷而導(dǎo)致的緊張工作環(huán)境可能導(dǎo)致醫(yī)生與護士溝通出現(xiàn)障礙，醫(yī)生在現(xiàn)有組織結(jié)構(gòu)中的決策主導(dǎo)地位也使護士難以與醫(yī)生“暢所欲言”[25]；溝通障礙包括缺乏溝通機會、溝通方式、對自主的偏好、信息不足、有選擇性的溝通對象以及語言文化[26]；安寧療護中多學(xué)科協(xié)作才能發(fā)揮服務(wù)效果的最大化，其中，護士對協(xié)作的認知較為積極，主要表現(xiàn)在患者信息的共享上，有效溝通、感知尊重和合作意愿顯著影響護士對醫(yī)護合作的感知，感知尊重在三個交互因素中具有更大的解釋力[27]。因此，醫(yī)院管理者應(yīng)重視團隊之間的溝通，制定相關(guān)的策略，建立對護士的職業(yè)尊重及培養(yǎng)團隊合作意識，促進有效的醫(yī)護溝通，為患者提供最優(yōu)照護。

3.2 專業(yè)健康照護者與患者及家屬之間的溝通障礙

專業(yè)健康照護者的職責(zé)之一是告知患者及家屬相關(guān)壞消息。Bujak等[25]研究中，一位胃腸科醫(yī)生說：“我認為突發(fā)壞消息是最大的挑戰(zhàn)之一?！盉aile等[28]也認同：“討論沒有進一步的治愈性治療和臨終關(guān)懷被認為是最困難的。”護士在與剛剛被告知壞消息的患者溝通時，他們也會不知所措。美國的一項研究中報告了類似的發(fā)現(xiàn)，其中護士報告說與收到壞消息的患者溝通存在重大困難[29]。同樣，英國的另一項研究指出，護士在與對最近壞消息有負面反應(yīng)的患者溝通時面臨巨大的困難[30]。這表明，與剛剛收到壞消息的患者溝通可能是一個普遍的挑戰(zhàn)?，F(xiàn)有研究[31]表明，專業(yè)健康照護者在開始與家人進行此類對話時會經(jīng)歷明顯的情感障礙。這種情感障礙可能導(dǎo)致在向家人提供解釋時出現(xiàn)溝通困難，在臨床工作中應(yīng)當(dāng)重視相關(guān)影響因素，并思考壞消息應(yīng)該由誰來告知患者，應(yīng)該在何時、如何提供信息以及癌癥信息告知的程度，力求最大限度減少“壞消息”的副作用，提高專業(yè)照護者知識及溝通能力。

安寧療護中病情進展溝通的挑戰(zhàn)。如何在患者生命即將結(jié)束時將患者和家屬的治療決定從提供者描述的不切實際(即治愈)的決定轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁┱呙枋鰹楦F(xiàn)實的決定(即緩和醫(yī)療)是個重要問題[32]。安寧療護專業(yè)健康照護者強調(diào)他們會因“恐懼溝通中的壞消息影響患者積極的心態(tài)、不利于病情的發(fā)展”“出于保護目的，家屬請求隱瞞患者病情”等逃避與患者溝通[33]。但作為實施安寧療護的專業(yè)健康照顧者，目睹患者因溝通不恰當(dāng)而接受不符合自身情況的醫(yī)療決策時，職業(yè)責(zé)任感提醒護士必須做好溝通這項工作[34-35]。一位患者解釋說：“如果患者要失去一切，醫(yī)生不直接告訴他，這是不公平的”[17]。Luo等[36]研究中一位患者表明：“我想我必須被告知真相，我應(yīng)該對治療作出自己的決定，如果病情惡化和轉(zhuǎn)移，我也應(yīng)該被告知?！碑?dāng)面對患者及家屬時，安寧療護專業(yè)照護者普遍反映應(yīng)對不佳，患者出現(xiàn)負性情緒時會手足無措[37]。并且Hancock等[38]研究中強調(diào)，盡管大多數(shù)衛(wèi)生專業(yè)人員認為應(yīng)該告訴患者有關(guān)預(yù)后的真相，但在實踐中，要么回避討論該話題，要么隱瞞信息。原因包括缺乏培訓(xùn)、壓力大、沒有時間滿足患者的情感需求、擔(dān)心對患者產(chǎn)生負面影響、預(yù)后不確定、家屬要求隱瞞信息以及對無法獲得信息感到無能為力或?qū)M一步的治療感到絕望。Morita等[39]研究表明，在關(guān)于結(jié)束抗癌治療和過渡到緩和醫(yī)療的過渡階段，患者及家屬希望聽到：醫(yī)生將盡最大努力實現(xiàn)特定目標(biāo)，而不是說他們對患者病情無能為力；盡可能在考慮家屬的準(zhǔn)備情況和每位患者的不確定性情況下提供預(yù)后建議并對患者及家屬提供情感支持。這提醒我們，醫(yī)護人員應(yīng)加強臨床共享決策觀念，重視患者參與，了解患者及家屬偏好，調(diào)整溝通方式及語言表達，安寧療護病房的管理者也要及時察覺專業(yè)健康照護者心理狀況的變化,提供心理支持并積極開展安寧療護知識培訓(xùn),學(xué)習(xí)死亡相關(guān)理念和知識及溝通技巧。

安寧療護中臨終期死亡的談?wù)摗?019年國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布“國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于開展‘互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)’試點工作的通知”[40]。要求重點對終末期患者提供健康教育、安寧療護等方面的護理服務(wù)。但在死亡來臨之際，如何與患者及家屬交流死亡和臨終事宜對醫(yī)務(wù)人員來說是個難題。受傳統(tǒng)文化觀念的影響，國人普遍忌諱談?wù)撍劳觯@種情況不利于對患者臨終期的合理安排。有研究[41]表明,由于缺乏相關(guān)培訓(xùn)，在患者逝去時，專業(yè)照護者常會感到悲傷、自責(zé)，他們表示：看到患者離去的場景，自己也會有情緒牽動，不知道怎么安慰家屬。兒科腫瘤學(xué)護士描述了與患者及其家人溝通時感到不舒服和不安，因為他們認為沒有做好充分的準(zhǔn)備，無法為患者家屬提供足夠的關(guān)懷回應(yīng)[42]。王紅愛等[43]研究中也認同了這個觀點，護士C：“受傳統(tǒng)文化的影響，不敢對腫瘤末期患者和家屬進行與死亡有關(guān)的交流，擔(dān)心被理解為詛咒他們，也擔(dān)心會對患者帶來不良的心理影響”。在對晚期癌癥患者進行臨終討論中，對患者和家屬有關(guān)的因素如“家人難以接受親人的不良預(yù)后”等被認為是最重要的問題[44]。受我國傳統(tǒng)文化影響，實施死亡教育的社會支持有限，其實施者缺乏專業(yè)培訓(xùn)，且承擔(dān)繁重的臨床工作，可能會對切實操作和干預(yù)效果產(chǎn)生不利影響[45]。需要探索出具有中國特色的死亡教育模式和體系，提高死亡教育全民參與度，促進安寧療護進一步發(fā)展。

4 小結(jié)及展望

綜上可知，以醫(yī)護人員為主的專業(yè)健康照護者與患者及家屬的溝通在安寧療護中發(fā)揮著重要的作用。有效的醫(yī)患溝通可以引導(dǎo)終末期患者及其家屬樹立正確的醫(yī)療觀，減少無效醫(yī)療，改善終末期患者生活質(zhì)量。本文主要歸納總結(jié)了西方國家安寧療護溝通的現(xiàn)狀和經(jīng)驗，盡管有諸多的差異，對我國的安寧療護實踐仍有很好的借鑒意義，促使我們在未來進一步加強和建設(shè)本土化的安寧療護溝通體系，例如，加強溝通技巧框架的模型構(gòu)建、醫(yī)護患共享決策的本土化等。具體來說，目前我國主要以開展溝通技巧培訓(xùn)(communication skills training，CST)為主，此方法在加強醫(yī)務(wù)工作者與患者及其家屬之間的溝通效果是被廣泛研究學(xué)者認可的，但缺乏確定CST計劃的理論框架，未能將臨床溝通概念轉(zhuǎn)化為一套技能；CST計劃眾多，但開展培訓(xùn)方式單一，側(cè)重于溝通的一般方面卻忽視個性化建設(shè)的必要性，并且現(xiàn)有的CST在將學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)移到工作場所方面也存在一些限制；幾乎沒有空間來提高學(xué)習(xí)者對臨床醫(yī)護者相關(guān)和情境相關(guān)溝通元素的認識等。因此，可以借鑒其他國家的模式，通過醫(yī)護患共享決策提高醫(yī)患溝通效果，注重共享決策的實踐方式、環(huán)境因素、跨專業(yè)協(xié)作的效果等經(jīng)驗，發(fā)展出適合中國國情的本土化安寧療護溝通模式和體系，為醫(yī)護人員及多學(xué)科團隊賦能，提高安寧療護服務(wù)品質(zhì)，促進安寧療護的整體發(fā)展。