腓總神經(jīng)卡壓綜合征診療進(jìn)展

白麗兵 常文凱

腓總神經(jīng)卡壓綜合征指腓總神經(jīng)在腘窩至腓骨頸段受壓，引起其支配區(qū)出現(xiàn)不同程度的肌無(wú)力及感覺(jué)障礙等癥狀和體征，是下肢最常見(jiàn)的卡壓性周?chē)窠?jīng)疾病[1-2]。該綜合征可發(fā)生于任何年齡段人群，但在成人男性中更常見(jiàn)。腓總神經(jīng)卡壓綜合征通常會(huì)導(dǎo)致腿部、足踝部感覺(jué)性疼痛、麻木，足背屈無(wú)力，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為足下垂,造成嚴(yán)重下肢功能障礙，具有持續(xù)性和進(jìn)行性加重的特點(diǎn)。目前，腓總神經(jīng)卡壓綜合征的治療方法仍存在爭(zhēng)議。隨著影像、超聲、肌電圖等輔助檢查和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，腓總神經(jīng)卡壓綜合征在診斷、治療等方面有了可靠保障，在減少下肢功能障礙，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)方面發(fā)揮著重要作用。本文對(duì)腓總神經(jīng)卡壓綜合征相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 相關(guān)解剖及臨床意義

L4～5及S1～2神經(jīng)根出坐骨神經(jīng)后，于腘窩上角分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)，腓總神經(jīng)于腘窩沿股二頭肌內(nèi)緣斜向外下，經(jīng)腓骨長(zhǎng)肌的兩頭之間繞過(guò)腓骨頸，與骨膜緊貼之后進(jìn)入腓管。腓管主要為腓骨長(zhǎng)肌起始部纖維與腓骨頸部所形成的骨纖維隧道, 腓總神經(jīng)從中穿行，有學(xué)者將其稱(chēng)為腓骨長(zhǎng)肌纖維拱[3]。腓總神經(jīng)位于腓管中的長(zhǎng)度約1 cm，在該處分為腓淺神經(jīng)和腓深神經(jīng)。腓淺神經(jīng)于腓骨長(zhǎng)、短肌間下行，其肌支支配腓骨長(zhǎng)、短肌，于小腿下1/3處穿出深筋膜，形成皮支分布于小腿前外側(cè)下部、部分足背和趾背。腓深神經(jīng)經(jīng)趾長(zhǎng)伸肌和脛前肌間向下至踝關(guān)節(jié)前方， 長(zhǎng)伸肌腱和伸肌支持帶的深處，直至足背，伴足背動(dòng)脈前行。腓深神經(jīng)在小腿的分支到達(dá)前群各肌，并在足背分支至足背肌。有研究發(fā)現(xiàn)，從坐骨神經(jīng)末梢到腓骨頸的腓總神經(jīng)只有腘動(dòng)脈供血，這樣的血管排列可能會(huì)降低腓總神經(jīng)對(duì)牽拉和擠壓的抵抗力[4]。

2 病因及發(fā)病機(jī)制

病因涉及解剖因素和外在因素。

解剖因素：腓總神經(jīng)在腓骨頸部緊貼于骨且位置表淺，周?chē)浗M織較少，移動(dòng)性差，所以容易在該處受損。

外在因素：壓迫性病因是最常見(jiàn)的原因[5]，還有許多因素也會(huì)導(dǎo)致腓總神經(jīng)卡壓。創(chuàng)傷性原因包括脛骨平臺(tái)骨折、腓骨頸骨折造成關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂，骨痂形成過(guò)程中直接或間接地對(duì)腓總神經(jīng)形成壓迫。嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)脫位及踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻損傷、撕裂傷和直接鈍性損傷等可使腓總神經(jīng)受到突然的牽張或壓迫而受損,受到損傷的腓骨長(zhǎng)肌纖維弓發(fā)生組織變性也可導(dǎo)致本疾病發(fā)生[6]。醫(yī)源性原因包括下肢手術(shù)、石膏固定、加壓包扎等所致腓總神經(jīng)受壓，導(dǎo)致急性足下垂[7-9]。減肥或疾病導(dǎo)致的皮下脂肪減少也可能造成神經(jīng)卡壓[10]。習(xí)慣性交叉腿部和長(zhǎng)時(shí)間下蹲也是腓總神經(jīng)卡壓的風(fēng)險(xiǎn)因素[11]。此外，膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷、股二頭肌腱鞘囊腫、外側(cè)半月板囊腫、腓骨外生性軟骨瘤等也是病因之一。

3 臨床表現(xiàn)及診斷

腓總神經(jīng)卡壓綜合征患者起病較緩慢, 除局部腫物引起外,一般均有外傷史。臨床表現(xiàn)為小腿前外側(cè)伸肌麻痹,出現(xiàn)踝背伸、外翻功能障礙,呈足內(nèi)翻下垂畸形。伸 、伸趾功能喪失，小腿前外側(cè)和足背前、內(nèi)側(cè)感覺(jué)障礙。腓骨頸處Tinel征陽(yáng)性通常被認(rèn)為是診斷腓總神經(jīng)卡壓綜合征的指標(biāo)之一，但早期輕度者及重度者均可呈陰性[12-14]。腓總神經(jīng)卡壓綜合征的診斷還可根據(jù)診斷性神經(jīng)阻滯試驗(yàn)來(lái)判斷[15]，即在腓總神經(jīng)卡壓部位向腓骨長(zhǎng)肌注射利多卡因，若足部的背屈能力和感覺(jué)功能得到改善可幫助診斷，此外該試驗(yàn)還可預(yù)測(cè)手術(shù)成功的可能性。其他輔助診斷包括肌電圖、超聲檢查、磁共振神經(jīng)成像（MRN）檢查。

4 輔助檢查

4.1 肌電圖檢查

肌電圖檢查有助于臨床醫(yī)生評(píng)估腓總神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能，是診斷該疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于確定損傷部位、損傷嚴(yán)重程度以及監(jiān)測(cè)神經(jīng)損傷后的恢復(fù)情況有一定作用[16]。此外，該檢查對(duì)椎管內(nèi)病變與坐骨神經(jīng)病變具有鑒別作用。但是，因其是有創(chuàng)檢查，患者較為抗拒，且該檢查無(wú)法明確具體卡壓部位及病因，缺乏對(duì)神經(jīng)直觀的形態(tài)學(xué)判斷。

4.2 高頻超聲檢查

隨著高頻超聲技術(shù)的發(fā)展，通過(guò)測(cè)量神經(jīng)橫截面積、腫脹和血供情況等指標(biāo)可直觀判斷神經(jīng)形態(tài)和解剖結(jié)構(gòu)變化，同時(shí)還有助于臨床醫(yī)生判斷神經(jīng)受壓的原因[17]。有學(xué)者以神經(jīng)橫截面積為參考標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)高頻超聲檢查判斷神經(jīng)損傷的敏感性和特異性分別為92.7%和93.2%[17]。神經(jīng)受壓的超聲圖像可表現(xiàn)為患側(cè)神經(jīng)較健側(cè)增粗，回聲降低，內(nèi)部結(jié)構(gòu)模糊不清，神經(jīng)干受壓處變細(xì)。同時(shí)超聲檢查可以顯示神經(jīng)卡壓的影像學(xué)變化，其表現(xiàn)明顯優(yōu)于肌電圖。有研究顯示，高頻超聲檢查還可對(duì)腓總神經(jīng)卡壓的預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)，腓總神經(jīng)顯著增粗是腓總神經(jīng)恢復(fù)不良的預(yù)測(cè)因素，而正?；蜉p度增粗的神經(jīng)是神經(jīng)改善的有利預(yù)測(cè)因素[18]。超聲圖像出現(xiàn)改變的神經(jīng)節(jié)段越大、越長(zhǎng)，預(yù)后越差。超聲檢查還能為進(jìn)一步治療提供影像學(xué)支持，因其具有諸多優(yōu)點(diǎn)，可作為周?chē)窠?jīng)卡壓的常規(guī)檢查方法。

4.3 MRN檢查

1992年，有學(xué)者引入MRN檢查[19]，這是一種優(yōu)于磁共振成像的檢查技術(shù)，隨著技術(shù)進(jìn)步，越來(lái)越得到臨床醫(yī)生青睞。MRN檢查可以顯示被測(cè)神經(jīng)的信號(hào)變化，明確神經(jīng)受壓位置，以及是否發(fā)生神經(jīng)周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)改變。MRN檢查的軟組織對(duì)比度高，有利于顯示神經(jīng)異常信號(hào)，且能顯示肌肉的失神經(jīng)改變[20]。MRN檢查對(duì)腓總神經(jīng)卡壓綜合征的早期診斷具有重要意義，然而無(wú)法用于神經(jīng)軸突生長(zhǎng)和神經(jīng)傳導(dǎo)能力的檢測(cè)，對(duì)技能掌握和儀器要求嚴(yán)格，檢查價(jià)格昂貴，這些原因?qū)е略摷夹g(shù)臨床應(yīng)用受到限制。

4.4 X線(xiàn)及CT檢查

膝關(guān)節(jié)X線(xiàn)及CT檢查對(duì)神經(jīng)敏感性較差。由于腓總神經(jīng)非常接近腓骨頸部，使其容易受到直接創(chuàng)傷以及來(lái)自軟組織和骨源壓迫所致的繼發(fā)性損傷，CT檢查可用于進(jìn)一步評(píng)價(jià)骨組織異常，對(duì)神經(jīng)卡壓的鑒別診斷有重要意義。

5 治療

5.1 非手術(shù)治療

腓總神經(jīng)卡壓綜合征除由癥狀較重、局部腫物、骨折術(shù)后瘢痕壓迫等導(dǎo)致外，其他原因?qū)е抡呔上仍囆蟹鞘中g(shù)治療。隨著時(shí)間推移，神經(jīng)的部分或全部功能通常會(huì)恢復(fù)[5]。非手術(shù)治療方法包括休息、理療、伸展或按摩、低頻超聲波、低頻脈沖信號(hào)治療[21-22]、肌電生物反饋治療、靜磁場(chǎng)治療等[23]。非甾體類(lèi)抗炎藥和皮質(zhì)類(lèi)固醇肌肉注射、局部封閉、規(guī)律服用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、使用矯形器等也是保守治療的方法。保守治療的同時(shí)應(yīng)每月進(jìn)行電生理學(xué)檢查及臨床檢查，以監(jiān)測(cè)病情的變化。對(duì)于保守治療3個(gè)月無(wú)效者、難治性病例、有壓迫性腫塊及嚴(yán)重傳導(dǎo)改變的病例，應(yīng)及時(shí)考慮手術(shù)治療[5]。

5.2 手術(shù)治療

保守治療的持續(xù)時(shí)間目前仍存在爭(zhēng)議，從幾天到幾年不等[24-26]，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該嘗試至少3個(gè)月，因?yàn)樯窠?jīng)功能的改善可能需要長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月的時(shí)間[26]。如果患者沒(méi)有表現(xiàn)出臨床改善的跡象或運(yùn)動(dòng)功能喪失進(jìn)展迅速，且肌電圖或神經(jīng)電生理檢查表明存在嚴(yán)重的傳導(dǎo)損失或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)紊亂，應(yīng)考慮手術(shù)治療[23]。

手術(shù)治療腓總神經(jīng)卡壓綜合征效果良好[27-28]。傳統(tǒng)手術(shù)方法有腓總神經(jīng)松解術(shù)（神經(jīng)內(nèi)松解、神經(jīng)外松解）、神經(jīng)移植、神經(jīng)轉(zhuǎn)位、肌腱轉(zhuǎn)位和踝關(guān)節(jié)融合術(shù)等。此外，新鮮人羊膜可用于修復(fù)周?chē)窠?jīng)損傷[29]，因其組織中含有豐富的間充質(zhì)干細(xì)胞和上皮細(xì)胞，具有促進(jìn)神經(jīng)、軸突和髓鞘再生的多種生物學(xué)功能，起到了良好的效果。而植入式神經(jīng)刺激設(shè)備因價(jià)格昂貴，技術(shù)未成熟，尚未得到普遍應(yīng)用[30]。

5.2.1 神經(jīng)松解術(shù)

對(duì)于除神經(jīng)節(jié)腫物壓迫外的大多數(shù)首次接受手術(shù)治療的患者，建議采用顯微外科技術(shù)行神經(jīng)內(nèi)松解術(shù)或神經(jīng)外松解術(shù)[31]。對(duì)于腫物壓迫的腓總神經(jīng)，行腫物切除的同時(shí)行神經(jīng)松解術(shù)。松解神經(jīng)后，術(shù)中給予電刺激持續(xù)10 min,這對(duì)于連續(xù)性尚存而瘢痕嚴(yán)重的受損神經(jīng)有較好的療效[32]。文獻(xiàn)報(bào)道，神經(jīng)松解術(shù)的治療效果良好。研究顯示，高達(dá)97%的病例術(shù)后功能恢復(fù)明顯[33]。神經(jīng)松解術(shù)后建議早期活動(dòng)以減少瘢痕粘連，因?yàn)轳：壅尺B可能影響神經(jīng)滑行，進(jìn)而影響手術(shù)的結(jié)果和療效[34]。Ducic等[35]的研究表明，較小的切口不僅美容效果好，而且不易出現(xiàn)傷口愈合問(wèn)題，以及瘢痕攣縮和深度瘢痕組織形成等并發(fā)癥。通過(guò)較小的切口進(jìn)行顯微外科神經(jīng)松解手術(shù)有諸多好處，因此顯微外科技術(shù)輔以小切口的手術(shù)是較好的選擇。

5.2.2 神經(jīng)移植和神經(jīng)移位

神經(jīng)移植、神經(jīng)移位及端端縫合術(shù)適用于神經(jīng)減壓不成功、神經(jīng)恢復(fù)預(yù)后不佳或者存在神經(jīng)節(jié)腫物的患者，這些手術(shù)方式可恢復(fù)神經(jīng)和下肢的部分功能。

神經(jīng)移植又分為自體移植和同種異體移植，自體移植最常用的是腓腸神經(jīng)移植。需要注意的是移植神經(jīng)長(zhǎng)度最好不超過(guò)6 cm，否則將導(dǎo)致較差的結(jié)果[33]。與所有同種異體組織移植一樣，同種異體神經(jīng)移植需要采用全身免疫抑制，因此限制了其廣泛應(yīng)用。在神經(jīng)卡壓嚴(yán)重，神經(jīng)松解術(shù)未起作用，以及神經(jīng)移植物需大于6 cm時(shí)，神經(jīng)移位是可供選擇的術(shù)式。2004年，Bodily等[36]證實(shí)了神經(jīng)移位的可行性，其有效性也得到證實(shí)。神經(jīng)移位通常選擇距離腓總神經(jīng)較近且均源于坐骨神經(jīng)的脛神經(jīng)分支[37]。此外，切除明顯變性的神經(jīng)組織以及神經(jīng)瘤后，進(jìn)行端端縫合修復(fù)，是另一種可行辦法。Kim等[33]的研究顯示，端到端神經(jīng)縫合修復(fù)的病例中，84%功能恢復(fù)到3級(jí)或更好。當(dāng)然，無(wú)論是神經(jīng)移植還是神經(jīng)移位都會(huì)造成其他部位的肌肉萎縮和感覺(jué)異常。

5.2.3 脛后肌腱轉(zhuǎn)位及其變異術(shù)式

脛后肌腱轉(zhuǎn)位及其變異術(shù)式是治療腓總神經(jīng)卡壓綜合征所致足下垂畸形的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法[38]。目前，對(duì)于進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間仍有爭(zhēng)議。Vigasio等[39]建議，患者應(yīng)在最初損傷后或行神經(jīng)松解術(shù)后等待約1年，以觀察神經(jīng)恢復(fù)情況。還有學(xué)者建議，脛后肌腱轉(zhuǎn)位應(yīng)該在最初損傷后的3～4個(gè)月就考慮，以防止出現(xiàn)明顯的馬蹄攣縮和踝關(guān)節(jié)背屈肌萎縮，并將肌腱轉(zhuǎn)位與神經(jīng)修復(fù)和（或）移植手術(shù)相結(jié)合，以促進(jìn)神經(jīng)纖維再生[40]。Ho等[41]建議，對(duì)于發(fā)病2年以上或神經(jīng)松解術(shù)無(wú)效的患者，在顯微外科操作下使用神經(jīng)移植和肌腱移位來(lái)恢復(fù)足的部分功能。多項(xiàng)研究表明，脛后肌腱部分或全部轉(zhuǎn)移至足背可以達(dá)到令人滿(mǎn)意的功能結(jié)果，術(shù)后踝關(guān)節(jié)的力量及活動(dòng)度明顯改善[42-44]。脛后肌腱移位及其變異手術(shù)雖然是治療足下垂的合理選擇，但存在不少并發(fā)癥，如足外翻畸形、關(guān)節(jié)炎和扁平足[45]。由于腓總神經(jīng)卡壓綜合征患者主要為年輕男性，從心理上不易接受一期手術(shù)進(jìn)行早期肌腱轉(zhuǎn)位與神經(jīng)移植或神經(jīng)移位相結(jié)合，所以建議一期手術(shù)時(shí)先行神經(jīng)松解術(shù)。

6 結(jié)語(yǔ)

腓總神經(jīng)卡壓綜合征是較為常見(jiàn)的周?chē)窠?jīng)卡壓性疾病，早期診斷并經(jīng)過(guò)治療后，多數(shù)患者可獲得滿(mǎn)意結(jié)果，但是部分病例應(yīng)考慮顯微外科手術(shù)治療。顯微外科技術(shù)具有損傷小、愈合快等優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于操作者技術(shù)要求較高，最好由資深的顯微外科醫(yī)生操作。隨著影像技術(shù)的進(jìn)步，能更精準(zhǔn)定位神經(jīng)卡壓部位，準(zhǔn)確松解卡壓神經(jīng)，縮小手術(shù)切口，減輕手術(shù)帶來(lái)的損害，同時(shí)提升療效。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，會(huì)出現(xiàn)越來(lái)越多安全可靠的治療方法，為腓總神經(jīng)卡壓綜合征患者帶來(lái)福音。