經(jīng)結(jié)膜入路眼袋并瞼眶溝畸形矯正術(shù)的臨床效果觀察

韓進(jìn)

摘要：目的 觀察經(jīng)結(jié)膜入路的眼袋并瞼眶溝畸形矯正手術(shù)治療效果。方法 選擇2020年10月～2022年3月收治的72例患者為研究樣本，治療時(shí)通過經(jīng)結(jié)膜入路或者做附加外眥切口，在下瞼前壁后方局部裸露出脂肪團(tuán)，對(duì)外釋放出弓狀緣，將眶隔脂肪帶蒂轉(zhuǎn)移到瞼眶溝間隙且固定在眶下界，對(duì)眶隔后脂肪不夠者通過移植耳后筋膜進(jìn)行補(bǔ)充。結(jié)果 72例病患術(shù)后都順利恢復(fù)，術(shù)區(qū)未見局部腫脹、感染等異常狀況，結(jié)膜手術(shù)切口均是甲級(jí)愈合，未見下瞼退縮、瞼緣外翻等癥狀。眼部解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)顯著改善，和治療前相比觀察指標(biāo)值有顯著性差異（P＜0.05）。所有患者均獲得隨訪，67例眼袋隆起及瞼眶溝凹陷畸形現(xiàn)象顯著改善；4例雙側(cè)，1例單側(cè)依然有輕微脂肪膨出眼袋畸形的問題。結(jié)論 經(jīng)結(jié)膜入路進(jìn)行眼袋并瞼眶溝畸形矯正手術(shù)能取得較好療效，值得推廣。

關(guān)鍵詞：結(jié)膜入路；眼袋；瞼眶溝畸形；矯正手術(shù)；效果

眼袋會(huì)給人一種疲倦、精神萎靡的感受，通過矯正手術(shù)能實(shí)現(xiàn)減輕甚至是消除。切口入路的選擇是影響手術(shù)療效的一個(gè)主要因素，通常臨床針對(duì)并發(fā)顯著的下瞼皮膚松弛者，建議其應(yīng)用瞼緣切口入路，其他情況統(tǒng)一使用經(jīng)結(jié)膜入路[1]。瞼眶溝顯著者通過轉(zhuǎn)移部分眶隔后脂肪瓣的形式去柔化瞼眶溝，進(jìn)而較好的美化下眶瞼區(qū)域。結(jié)膜入路切口增加了眼袋矯正術(shù)操作難度，怎樣有效改善下眶瞼區(qū)的形態(tài)也是臨床醫(yī)生面對(duì)的一大難題。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年10月～2022年3月收治的72例患者為研究樣本，均有進(jìn)行除眼袋和瞼眶溝畸形矯正。其中男性5例、女性67例；年齡25～40歲，平均年齡（23.17±2.07）歲。經(jīng)檢查后都被確診成下瞼袋并發(fā)程度不一的眶隔后脂肪疝出，未見或者合并輕度下瞼皮膚松弛；均形成了瞼眶溝，存在著骨性眶緣輪廓感?；蛘卟l(fā)眶下區(qū)發(fā)育不充分的情況。

納入標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)清楚，認(rèn)知正常，具備良好的溝通能力；術(shù)前簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)惡性腫瘤且有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；活動(dòng)性出血者；拒絕配合及中途退出者等。72例病患均在局部浸潤(rùn)性麻醉下經(jīng)結(jié)膜入路做手術(shù)切口，釋放出下瞼弓狀緣、將眶隔后部分脂肪瓣轉(zhuǎn)移到骨性眶緣以及眶下區(qū)域且予以覆蓋固定。因?yàn)榭舾艉笾酒?，?例患者把耳后脂肪筋膜瓣游離移植到瞼眶溝。當(dāng)發(fā)現(xiàn)下瞼緣橫向張力過大而干擾手術(shù)正常進(jìn)行事需另做外眥角附加切口，長(zhǎng)度控制在3 mm左右。

1.2 方法

術(shù)前在眼眶脂肪膨出或凹陷處做出清晰標(biāo)記，叮囑患者閉眼，輕翻下瞼緣，裸露下瞼彎隆結(jié)膜，0.5%利多卡因1～2 ml（添加1：20萬腎上腺素）生理鹽水結(jié)膜下注射在下瞼結(jié)膜穹隆、眼輪匝肌進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，頭側(cè)縫線進(jìn)行固定牽引，在確定患者進(jìn)入麻醉狀態(tài)以后，在距離瞼板下結(jié)約2 mm位置、同瞼板長(zhǎng)度做出一條橫行結(jié)膜切口。若探查到下瞼緣橫向過緊則可以嘗試在外毗角維持做長(zhǎng)3 mm左右的切口，鈍性剝離到弓狀彎，切開黏膜層，外露并剝離眼輪匝肌、眶隔前肌直至弓狀緣位置，松弛處理淚溝部分（淚槽、眼輪匝肌韌帶），分離骨膜表層到眶下緣5～8 cm，將腔隙的剝離寬度控制在1 cm左右，構(gòu)建出骨膜前袋狀間隙，以上過程中不可以暴力操作以防損傷眶下分布的神經(jīng)血管。拉鉤以最大限度暴露出以上間隙，使眶隔松解，緩慢釋放出內(nèi)、中、外這3組脂肪組織，嘗試朝著腔隙方向移位，在眶下緣水平處做一條長(zhǎng)度適宜的切口，釋放出中央脂肪團(tuán)，適當(dāng)保留下外側(cè)脂肪團(tuán)，最后采用可吸收線進(jìn)行縫合固定。若觀察到脂肪蒂位置顯著膨隆，則可以配合使用電刀予以燒灼減容處置。若脂肪量較少，則需要游離移植需要耳后筋膜進(jìn)行填充，具體是在耳溝貼近耳側(cè)5 mm處切開皮膚3 cm左右，提取相應(yīng)的兩條脂肪筋膜組織2.5 cm×5.0 mm×3.0 mm，在弓狀緣的表層完成移植并進(jìn)行有效固定。針對(duì)剝離以后的輪匝肌向上方和脂肪翻轉(zhuǎn)位置表面的眶隔膜進(jìn)行1～2針的張力固定，借此方式提高瞼眶溝處的組織量，精準(zhǔn)對(duì)合結(jié)膜切口，兩端經(jīng)皮連貫性的縫合結(jié)膜。

術(shù)后24 h內(nèi)對(duì)下瞼區(qū)域統(tǒng)一進(jìn)行加壓包扎，連續(xù)3 d應(yīng)用抗生素滴眼液，術(shù)后5 d時(shí)進(jìn)行皮膚外取縫線操作。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)效果：甲級(jí)，傷口愈合良好，未見任何炎癥或者化膿反應(yīng)；乙級(jí)，傷口愈合過程中控出現(xiàn)了較輕微的炎癥反應(yīng)，進(jìn)行抗炎等治療后傷口負(fù)荷正常愈合要求；丙級(jí)，局部出現(xiàn)了較顯著的化膿、局部壞死等狀況，只有通過切開引流或放置引流管等方式排盡膿性分泌物，控制感染問題，控制感染問題，傷口才會(huì)緩慢愈合[2]。

（2）眼部解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)：在治療前和治療后（術(shù)后7 d）采用攝像機(jī)拍攝患者的面部（囑咐患者取端坐位且保持眼視平行于前方），鏡頭中心處于人正中矢狀面，連續(xù)拍攝2張，逐一測(cè)量瞼袋高、瞼袋長(zhǎng)、淚槽高、淚槽長(zhǎng)指標(biāo)值。

（3）隨訪3個(gè)月，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

SPSS 33.0軟件處理數(shù)據(jù)，分別進(jìn)行t、χ²檢驗(yàn)，（P＜0.05）為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

72例病患術(shù)后都順利恢復(fù)，術(shù)區(qū)未見局部腫脹、感染等異常狀況，結(jié)膜手術(shù)切口均是甲級(jí)愈合，未見下瞼退縮、瞼緣外翻等癥狀。眼部解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)顯著改善，和治療前相比觀察指標(biāo)值有顯著性差異，即有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。所有患者均獲得隨訪，67例眼袋隆起及瞼眶溝凹陷畸形現(xiàn)象顯著改善；4例雙側(cè)，1例單側(cè)依然有輕微脂肪膨出眼袋畸形的問題。

3討論

眼袋主要是因?yàn)橄虏€皮膚及皮下組織發(fā)生松弛，或者眶隔由于脂肪肥大而生成的突出囊袋[3]。眼袋經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)有外毗魚尾紋，以致面部出現(xiàn)老化狀態(tài)，這是個(gè)體面部老化的一個(gè)主要特征。年輕群體出現(xiàn)眼袋通常和遺傳因素相關(guān)，但是下瞼皮膚的回彈力較好，無或者稍有下瞼皮膚松弛的情況。產(chǎn)生眼袋會(huì)呈現(xiàn)給人一種疲倦感，缺乏精氣神兒，表現(xiàn)出較明顯的衰老面貌。眼袋的成因主要包括三個(gè)：一是眶隔筋膜發(fā)生退行性改變；二是眼輪匝肌局部松弛；三是皮膚松弛[4]。

眼袋畸形是眼科臨床上一種常見的、多發(fā)性病癥，伴隨眼眶周邊纖維組織張力的逐漸減退、下瞼眶隔局部脂肪向前膨出，就會(huì)造成眼袋更加明顯。既往國(guó)外有學(xué)者參照眼袋的癥狀表現(xiàn)，將其分成以下類型[5]：一是肥厚性眼輪匝肌，下瞼緣膨隆是其主要癥狀表現(xiàn)；二是假性眶隔內(nèi)脂肪疝出，其中青年眼袋主要是因?yàn)橹具^多，造成脂肪逐漸發(fā)生假性疝出；而對(duì)于老年眼袋，主要是因局部支持結(jié)構(gòu)發(fā)生松弛造成眶隔脂肪被迫膨出。三是復(fù)合型眼袋。伴隨眶脂肪膨出、眼輪匝肌張力提高、顴頰局部向后方偏移，瞼眶溝形成的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加。眼袋并發(fā)瞼眶溝畸形會(huì)造成患者面部樣貌美觀度下降，對(duì)正常生活及工作狀態(tài)均產(chǎn)生一定影響，生活品質(zhì)下滑。故而，對(duì)顯著嚴(yán)重眼袋并發(fā)瞼眶溝溝畸形者，其若能及時(shí)接收手術(shù)治療，則能明顯減輕或消除眼袋、瞼眶溝。

傳統(tǒng)去脂肪手術(shù)療效有限，不能顯著改善瞼眶，溝急性的問題，眼部修復(fù)效果整體偏差。而經(jīng)結(jié)膜入路上頜前間隙眶隔脂肪重置矯正術(shù)操作時(shí)，能在適當(dāng)保留上頜前間隙眶隔脂肪的基礎(chǔ)上，協(xié)助患者較為有效的矯正眼袋伴瞼眶溝畸形問題。在本次課題研究中，72例病患術(shù)后都順利恢復(fù)，術(shù)區(qū)未見局部腫脹、感染等異常狀況，結(jié)膜手術(shù)切口均實(shí)現(xiàn)了甲級(jí)愈合，未見下瞼退縮、瞼緣外翻等癥狀。治療后瞼袋高、瞼袋長(zhǎng)、淚槽高、淚槽長(zhǎng)測(cè)定值分別明顯改善，與既往報(bào)道結(jié)果相一致。提示矯正術(shù)治療后患者眼部解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)明顯改善，具有較高的推廣價(jià)值。

經(jīng)結(jié)膜入路的眶隔后轉(zhuǎn)移填充脂肪的瞼眶溝畸形矯正手術(shù)是近些年發(fā)展起來的一種新式治療手段，以脂肪膨出為主要表現(xiàn)的眼袋并發(fā)眶緣輪廓，但是未見下瞼皮膚顯著松弛的病患是其主要適應(yīng)群體，進(jìn)行這類型手術(shù)治療的患者年齡多集中在25～40歲范圍內(nèi)，準(zhǔn)確選擇適應(yīng)證是獲得良好治療效果的重要基礎(chǔ)。

將下瞼眶隔后脂肪的帶蒂轉(zhuǎn)移到瞼眶溝間隙主要發(fā)揮如下作用：（1）明顯減輕或者平復(fù)了下瞼眶隔后脂肪的膨出情況，和傳統(tǒng)去除脂肪療法相比較，因?yàn)榍罢呤遣捎弥景甑姆D(zhuǎn)轉(zhuǎn)位固定，故而降低再膨出現(xiàn)象的發(fā)生率。脂肪瓣向下翻轉(zhuǎn)操作伴隨個(gè)體年齡的增加，眶區(qū)局部軟組織發(fā)生下垂，脂肪瓣會(huì)出現(xiàn)隨之下移的運(yùn)動(dòng)趨向，而不是朝向前方膨出。（2）遮蓋或“模糊化”下眶緣的骨性標(biāo)志。單純的瞼眶溝注射移植操作很難取得較好成效，主要是由于眼輪匝肌于眶骨止點(diǎn)和骨皮韌帶上無法由解剖上實(shí)現(xiàn)松解，故而無法解除瞼眶溝現(xiàn)象。（3）游離移植帶蒂脂肪瓣不會(huì)出現(xiàn)脂肪吸收現(xiàn)象，故而較為有效地剝離了輪匝肌止點(diǎn)與骨皮韌帶，規(guī)避兩者再次粘連的問題。通過執(zhí)行以上操作方法，能夠?qū)⒊C正術(shù)前的下瞼眶表面矢狀位的雙曲線轉(zhuǎn)變成術(shù)后的單曲線，進(jìn)而明顯改善了眶周的倦怠表象。

面對(duì)瞼眶溝或眶緣骨性標(biāo)志顯著，但是眶隔后脂肪膨出程度不夠顯著的病患，如果執(zhí)意進(jìn)行釋放操作，將會(huì)造成瞼眶溝生成的輪匝肌附著在眶骨紙上，把有限的脂肪釋放轉(zhuǎn)移固定于下眶緣，同時(shí)提取本體筋膜并將其移植固定于瞼眶溝生成的的眶骨處。瞼眶溝的釋放與預(yù)防再次粘連能夠較明顯地改善眶瞼區(qū)域的輪廓，特別是在動(dòng)態(tài)表情、眼輪匝肌收縮時(shí)下瞼平滑度顯著增加。針對(duì)合并眶前區(qū)發(fā)育不良者，為其移植上頜骨前壁區(qū)的自體脂肪顆粒，能較好的改善瞼眶區(qū)的輪廓。提取眼袋眶隔后方脂肪并將本體脂肪顆粒移植到瞼眶溝，取出較少的脂肪，不適合用在移植方面，如果把原本可以帶蒂移植的脂肪進(jìn)行游離移植不符合醫(yī)學(xué)專業(yè)的基本理念。針對(duì)下瞼緣緊張度相對(duì)較高的病患，其緊張度對(duì)其術(shù)區(qū)視野產(chǎn)生很大的影響。術(shù)前可以進(jìn)行指腹撥拉下瞼試驗(yàn)，若很難裸露出下瞼結(jié)膜彎隆，則要改用外毗角的松弛切口。精準(zhǔn)地剝離與被轉(zhuǎn)移脂肪的準(zhǔn)確確固定對(duì)術(shù)后眼袋脂肪膨出問題能起到良好的預(yù)防作用。

眼袋矯正手術(shù)最易出現(xiàn)的問題是術(shù)后眼袋處依然存在一定的脂肪膨出問題，并且眶隔后脂肪完全釋放松解與可靠就位是決定手術(shù)成敗的主要因素。在面對(duì)脂肪過多的病患時(shí)，要采用減容措施，適度上提分離以后的眼輪匝肌止點(diǎn)處以及有效固定眶隔脂肪返折處眶隔膜，一方面能夠起到強(qiáng)化脂肪固定效果、錯(cuò)位原瞼眶溝對(duì)應(yīng)組織等功效；另一方面還能防控發(fā)生瞼眶溝處，輪匝肌以及骨皮韌帶原位粘連的問題。

參考文獻(xiàn)

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