腋靜脈穿刺技術(shù)研究進(jìn)展

周靖博 田艷豐 仇裕鵬 梁兆光

腋靜脈穿刺技術(shù)自1987 年以來(lái)應(yīng)用于心血管病介入治療領(lǐng)域，特別是在心血管可植入電子設(shè)備（CIED）電生理領(lǐng)域得到廣泛運(yùn)用[1-4]。與頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頭靜脈等靜脈穿刺相比，腋靜脈穿刺成功率高，并可減少誤穿動(dòng)脈、氣胸、血胸、臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨下壓迫綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生率[5-7]。腋靜脈定位及穿刺方法較多，其中體表標(biāo)志定位法為腋靜脈穿刺的發(fā)展方向[8]。

1 腋靜脈解剖

根據(jù)腋靜脈或鎖骨下靜脈的解剖相對(duì)于第一肋有很大差異的臨床現(xiàn)象，Jiang 等[9]以鎖骨為分界，鎖骨下靜脈于出鎖骨下緣處延續(xù)為腋靜脈。左側(cè)腋靜脈直徑0.8～1.4 cm，與胸壁距離為1.8～3.0 cm；右側(cè)腋靜脈直徑為0.9～1.5 cm，與胸壁距離為1.7～2.9 cm[10]。以胸小肌的上下緣為標(biāo)志將腋靜脈分為3 段：第一段是大圓肌腱下緣至胸小肌下緣，前方為胸肌筋膜深層，后方為腋動(dòng)脈；第二段為胸小肌上、下緣間，內(nèi)側(cè)為第二肋及其間隙，其外側(cè)為臂叢外側(cè)束，前方和后方分別為胸小肌和臂叢內(nèi)側(cè)束；第三段為胸小肌上緣至鎖骨下緣，內(nèi)側(cè)為第一肋間隙，外側(cè)為腋動(dòng)脈，前方和后方分別為鎖胸筋膜和第一肋間隙外側(cè)部[9-11]。由此提示，腋靜脈第三段動(dòng)靜脈之間有前斜角肌相隔，距離較遠(yuǎn)，無(wú)神經(jīng)伴行，位置表淺，為腋靜脈穿刺的最佳選擇[11]。

2 腋靜脈穿刺在心血管病介入治療中的應(yīng)用

CIED 介入治療領(lǐng)域發(fā)展迅速，包括起搏器、植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）和心臟再同步治療（CRT）等設(shè)備的使用逐漸增多[2]。CIED 植入術(shù)較為安全，并發(fā)癥主要發(fā)生在植入心臟電極的靜脈通路中，選擇正確的靜脈通路有助于預(yù)防術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，降低手術(shù)成本，減輕患者痛苦[12]。鎖骨下靜脈是CIED 植入最早使用的靜脈通路，但隨著鎖骨下靜脈通路應(yīng)用增加，氣胸、鎖骨下壓迫綜合征等并發(fā)癥明顯增加[13]。頭靜脈為腋靜脈的分支，走行于胸大肌與三角肌肌間溝內(nèi)，部分心臟中心將其作為CIED 首選靜脈通路，但因成功率低、變異較大、操作時(shí)間長(zhǎng)、技術(shù)較難掌握等缺點(diǎn)未能得到廣泛應(yīng)用[1]。Chan 等[14]納入409 例起搏器植入病例，共植入681 根電極（腋靜脈252 根、鎖骨下靜脈212 根、頭靜脈217 根），平均隨訪（73.6±33.1）個(gè)月，共發(fā)生20例（2.9%）起搏器電極故障。腋靜脈組、頭靜脈組和鎖骨下靜脈組分別發(fā)生3 例（1.2%）、5 例（2.3%）和12 例（5.6%）起搏器電極故障。在多變量回歸分析中，起搏器電極故障的唯一獨(dú)立預(yù)測(cè)因素是采用鎖骨下靜脈通路。頭靜脈組的穿刺成功率明顯低于腋靜脈和鎖骨下靜脈（78.2%對(duì) 97.6%對(duì)96.8%，P＜0.001）。研究證實(shí)腋靜脈是起搏器導(dǎo)線植入的首選靜脈通路。Jiménez-Díaz 等[6]將240 例接受CIED 植入的患者隨機(jī)分為腋靜脈組（n＝120）和頭靜脈組（n＝120），腋靜脈組成功率優(yōu)于頭靜脈組（98.3% 對(duì)76.7%，P＜0.001），腋靜脈組靜脈通路時(shí)間[ 腋靜脈（6.8±3.1）min對(duì)頭靜脈（13.1±5.8）min，P＜0.001]和CIED 植入時(shí)間[腋靜脈組（42.3±11.6）min 對(duì)頭靜脈組（50.5±13.3）min，P＜0.001]均明顯短于頭靜脈組，與頭靜脈相比，腋靜脈通路具有安全、穿刺成功率高、效率高等優(yōu)點(diǎn)。

3 腋靜脈穿刺方法

3.1 體表標(biāo)志定位法

經(jīng)過(guò)多年臨床實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，Magney 等[15]于1993 年提出腋靜脈穿刺體表標(biāo)志分別為胸鎖關(guān)節(jié)與肩鎖關(guān)節(jié)連線中內(nèi)1/3（A 點(diǎn)）、胸骨角與喙突連線中外1/3（B 點(diǎn)）,以B 點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，穿刺針與皮膚成30°～45°的角度進(jìn)針進(jìn)入腋靜脈，即Magney 穿刺法。王景峰等[16]采用該方法對(duì)103 例患者植入起搏器電極導(dǎo)線，6 年隨訪期間未出現(xiàn)并發(fā)癥。

吳再濤等[17]提出，患者平臥時(shí)以胸三角肌間溝內(nèi)側(cè)1.5 cm 做肌間溝平行線，此線上鎖骨下2.5 cm 處交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)（或以喙突向肌間溝做垂線，在垂線上肌間溝內(nèi)側(cè)1.5 cm 處為穿刺點(diǎn)），針尖以45°的角度向胸鎖乳突肌鎖骨頭外側(cè)緣外側(cè)0.5～1.0 cm與鎖骨相交處，或甲狀軟骨下緣方向穿刺，可通過(guò)回撤穿刺針調(diào)整角度以保證較高成功率。

張俊蒙等[18]提出兩線+兩點(diǎn)法，患者平臥時(shí)沿胸三角溝畫(huà)1 條線（A 線），在鎖骨第一轉(zhuǎn)折處取其內(nèi)緣點(diǎn)為a 點(diǎn)，沿a 點(diǎn)做A 線的平行線B 線，在B 線上向下取一點(diǎn)b 為穿刺點(diǎn)（ab 間距離為4 cm），局麻后，穿刺針以小角度α（25.84±5.54）°負(fù)壓進(jìn)針直至穿刺針頂至鎖骨，回撤穿刺針1 cm，增加角度以β（66.18±10.26）°負(fù)壓進(jìn)針，直至回吸可見(jiàn)暗紅色靜脈血。該研究回顧分析了110 例患者，成功率為95.5%（105/110），術(shù)后無(wú)血胸、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生。

Shi 等[19]提出新體表標(biāo)志法,先根據(jù)鎖骨兩端（A、B 點(diǎn)）的位置確定左鎖骨中點(diǎn)（C 點(diǎn)），以C 點(diǎn)與肩峰（BC 段直線）的連接處為正三角形的底邊，以倒正三角形的頂點(diǎn)（D 點(diǎn)）為穿刺點(diǎn)，與皮膚平面、正三角形底邊的夾角成60°角穿刺腋靜脈，用該方法對(duì)272 例患者進(jìn)行腋靜脈穿刺，成功率為98.6%。

3.2 超聲定位穿刺法

2017 年Saugel 等[20]推薦用6 步系統(tǒng)法在超聲指導(dǎo)下行腋靜脈穿刺：（1）確定靜脈部位及穿刺位置，（2）證實(shí)靜脈通暢，（3）實(shí)時(shí)引導(dǎo)下靜脈穿刺，（4）確認(rèn)穿刺針位置，（5）確認(rèn)導(dǎo)絲位置，（6）確認(rèn)導(dǎo)管位置。He 等[21]將236 例接受腋靜脈置管的患者分為2 組，超聲探頭縱向入路組（n＝120）和超聲探頭橫向入路組（n＝116），縱向入路組1 次成功率高于橫向入路組（91.7%對(duì)82.8%，P＜0.05）。橫向入路組的手術(shù)時(shí)間比縱向入路組短［（184.7±8.1）s 對(duì)（287.5±19.6）s，P＜0.05）］。超聲引導(dǎo)下腋靜脈插管時(shí)，縱向入路1 次成功率更高，橫向入路手術(shù)時(shí)間較短，兩種操作均安全有效。

3.3 X線透視定位穿刺法

2015 年Migliore 等[22]選擇了103 例植入ICD患者，通過(guò)X 線定位第一肋外側(cè)緣和第二肋表面，與第一條肋骨的外緣體表標(biāo)志相比，以第二條肋骨表面作為定位標(biāo)志獲得了100%的成功率，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生（100 %對(duì)88.7%，P＜0.05）。Jiménez-Díaz 等[6]的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，入選了240 例植入CIED 的患者，患者平臥時(shí)局部麻醉后行X線透視，定位鎖骨和第一、二肋骨，穿刺針在第二肋骨的最外側(cè)點(diǎn)進(jìn)針，角度為30°～60°（根據(jù)患者體型選擇），沿第一肋外側(cè)緣與鎖骨的交叉點(diǎn)穿刺腋靜脈，與頭靜脈組相比，腋靜脈組有成功率高（98.3%對(duì)76.7%，P＜0.001）、穿刺時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)［（6.8±3.1）min 對(duì)（13.1±5.8）min，P＜0.001］。

3.4 造影定位穿刺法

Kim 等[23]經(jīng)前臂靜脈注射造影劑，完成腋靜脈造影，在其指導(dǎo)下行腋靜脈穿刺，穿刺點(diǎn)位于鎖骨與第一肋骨外緣交界處，（并分別進(jìn)行造影下引導(dǎo)的鎖骨下靜脈和腋靜脈穿刺路徑的起搏器電極植入）該研究分析了655 例患者，發(fā)現(xiàn)造影下引導(dǎo)的腋靜脈穿刺具有療效好、并發(fā)癥發(fā)生少的優(yōu)勢(shì)（94%對(duì)62%，3% 對(duì)6%,P＜0.01）。

3.5 導(dǎo)絲輔助定位穿刺法

Beig 等[24]提出導(dǎo)絲輔助定位穿刺法，納入了212 例植入CIED 的患者，患者經(jīng)肘前靜脈送導(dǎo)絲至上腔靜脈，行X 線透視定位導(dǎo)絲，明確胸前區(qū)囊袋切口位置，穿刺針與胸大肌成30°～45°，與身體長(zhǎng)軸成60°～70°，在正位透視下穿刺第一肋骨外側(cè)或第二肋骨前表面，負(fù)壓進(jìn)針穿刺腋靜脈，調(diào)整進(jìn)針深度及穿刺針角度直至回吸可見(jiàn)暗紅色靜脈血，引導(dǎo)起搏器電極進(jìn)入心腔后，撤出導(dǎo)絲。經(jīng)過(guò)與造影定位穿刺組比較，發(fā)現(xiàn)二者成功率相近（97.4%對(duì)100%，P＞0.05），導(dǎo)絲輔助組并發(fā)癥發(fā)生率更低（0.9%對(duì)8.6%,P＜0.01），可作為用于造影劑過(guò)敏、腎功能衰竭或終末期心力衰竭患者的穿刺方法。

4 小結(jié)

腋靜脈作為人體的深靜脈，不能如體表血管一般可在直視條件下穿刺，亦不能通過(guò)觸及血管質(zhì)地及搏動(dòng)定位。X 線等輔助手段能在一定程度上定位腋靜脈，提高穿刺成功率，但在實(shí)際操作中有增加患者與術(shù)者X 線暴露時(shí)間、加重患者腎臟損傷、增加感染風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用等缺點(diǎn)。體表標(biāo)志定位法無(wú)需任何輔助設(shè)備，是腋靜脈穿刺的發(fā)展方向。然而，目前一些定位及穿刺方法較為復(fù)雜，尚缺乏多種體表標(biāo)志定位方法對(duì)比的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，不能明確最佳定位及穿刺方法。