軀體疾病誤診為癔癥的臨床分析

蔡占魁，閻同軍，陳方斌，汪 莉，丁松柏，歐陽(yáng)暉

癔癥是一組以意識(shí)、記憶、身份、情感、感知、軀體表現(xiàn)、運(yùn)動(dòng)控制以及行為的解離、破壞、中斷為主要癥狀的精神障礙。在一些軀體疾病早期，器質(zhì)性疾病證據(jù)不夠充分，且患者常由于軀體疾病而出現(xiàn)焦慮、情緒不穩(wěn)、認(rèn)知功能下降、言行紊亂，此時(shí)臨床醫(yī)生極易將其誤診為癔癥。本文回顧性分析2007年5月—2020年6月我院收治的4例軀體疾病誤診為癔癥的臨床資料，分析誤診原因，并總結(jié)防范誤診措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組4 例中男2例，女2例；年齡24～46歲。入院前均有心理刺激因素，后出現(xiàn)煩躁、情緒不穩(wěn)、抑郁及言行紊亂，伴有乏力、抽搐及幻視等癥狀，各項(xiàng)基礎(chǔ)檢查結(jié)果基本正常。4例入院后病情均呈進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，原有癥狀、體征漸加重并典型化或出現(xiàn)新的有鑒別意義的癥狀。

1.2被誤診疾病 4例初診均診斷為癔癥，后確診為Guillain-Barre綜合征、脊髓亞急性聯(lián)合變性、病毒性腦炎、抗N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體腦炎各1例?？傮w誤診時(shí)間為1 d～1個(gè)月。

1.3誤診及確診經(jīng)過(guò)

1.3.1Guillain-Barre綜合征：女，46歲。因“多處軀體不適、夜間睡眠差2個(gè)月”入院治療。患者2個(gè)月前因兒子婚戀問(wèn)題而出現(xiàn)異常，主要表現(xiàn)為夜間睡眠差，入睡困難，有時(shí)整夜不眠。多處軀體不適，耳郭下墜感，耳悶，舌麻，喉嚨異物感，進(jìn)食梗阻感，心悸胸悶，經(jīng)常惡心，有時(shí)嘔吐，四肢乏力，腰酸背痛。全身時(shí)冷時(shí)熱，熱時(shí)大汗淋漓，隨后又出現(xiàn)寒戰(zhàn)。進(jìn)食量少，尚能堅(jiān)持工作。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，行頭顱CT、頸椎CT、血常規(guī)、心電圖等檢查未及異常，予靜脈滴注藥物(具體不詳)治療5 d未見好轉(zhuǎn)。遂來(lái)我院，門診以“癔癥”收入院。既往史、個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。查體：體溫36.2 ℃，脈搏72/min，呼吸18/min，血壓140/90 mmHg；心肺腹無(wú)明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識(shí)清，顱神經(jīng)無(wú)異常，四肢痛觸覺對(duì)稱存在，四肢肌力5-級(jí)，肌張力正常，病理征未引出。精神檢查：意識(shí)清，一問(wèn)一答，自訴病史，焦慮明顯，繁多軀體不適主訴，情緒低落，智力正常，自知力不存在。入院后診斷為“癔癥”，予鹽酸帕羅西汀片每次10 mg，每早1次，氟哌噻噸美利曲辛片每次1片，每日2次改善焦慮。治療1 d后癥狀未見好轉(zhuǎn)，且出現(xiàn)口角略向左側(cè)歪斜，入院第2天即突然出現(xiàn)呼吸困難，痰多，口唇發(fā)紺，意識(shí)不清。搶救成功后轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科治療。腦脊液檢查示蛋白2800 mg/L，細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，呈蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象。根據(jù)癥狀、體征及腦脊液檢查，明確診斷為Guillain-Barre綜合征，給予糖皮質(zhì)激素等治療后痊愈出院。

1.3.2脊髓亞急性聯(lián)合變性：女，35歲。因“受刺激后言行反常8個(gè)月”入院治療?；颊吒赣H去世后漸出現(xiàn)異常、敏感，特別在意白色的東西或與白色有關(guān)的字詞，易激惹，經(jīng)常為瑣事與家人爭(zhēng)吵，出現(xiàn)幻聽和幻視癥狀。在我院門診行頭顱CT未及異常，以“癔癥”收入院。既往史、個(gè)人史無(wú)異常。家族史：姐姐曾患產(chǎn)后抑郁。查體：體溫36.8 ℃，脈搏72/min，呼吸18/min，血壓130/72 mmHg；心肺腹無(wú)明顯異常；神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。入院精神檢查：意識(shí)清，一問(wèn)一答，答話切題，有原素性幻聽及幻視，病情有明顯的心理誘因，情緒焦慮，有超價(jià)觀念，智力正常，定向良好。入院后血常規(guī)示紅細(xì)胞2.68×1012/L，血紅蛋白84 g/L，白細(xì)胞3.5×109/L，余實(shí)驗(yàn)室檢查未見異常。頭顱MRI、腦電圖無(wú)異常。診斷為“癔癥”，給予奧氮平片每次10 mg，每晚1次，氫溴酸西酞普蘭片每次40 mg，每早1次控制精神癥狀；硫酸亞鐵片每次0.3 g，每日3次改善貧血。經(jīng)治療1個(gè)月后，效果不佳，仍有幻視癥狀。且漸出現(xiàn)四肢麻木、乏力、走路沉重感。神經(jīng)系統(tǒng)檢查示四肢肌力正常，肌張力正常，雙下肢腱反射活躍，四肢共濟(jì)運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)。查腦干聽覺誘發(fā)電位示雙側(cè)1～3峰間期小于3～5峰間期，視覺誘發(fā)電位未見異常，體感誘發(fā)電位示四肢波形分化欠佳。血清維生素B12水平30 ng/ml，明顯下降。確診為脊髓亞急性聯(lián)合變性。給予維生素B12、葉酸、硫酸亞鐵等治療后幻聽、幻視等精神癥狀消失，肢體麻木感減輕，步態(tài)恢復(fù)正常，痊愈出院。

1.3.3病毒性腦炎：男，37歲。因“言行反常1 d”入院治療?；颊? d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)眩暈，伴耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)、惡心、嘔吐。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“眩暈綜合征”，行頭顱MRI、胸部CT、腹部、頸部血管彩超、心電圖檢查均未見明顯異常；心臟彩超示二尖瓣輕度反流?；颊邔?duì)心臟彩超結(jié)果非常焦慮，反復(fù)問(wèn)醫(yī)生。1 d前出現(xiàn)精神異常，答非所問(wèn)，行為異常。既往史、個(gè)人史、家族史無(wú)異常。查體：體溫36.7 ℃，脈搏61/min，呼吸18/min，血壓103/56 mmHg；心肺腹無(wú)明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：顱神經(jīng)檢查無(wú)異常，四肢肌力、肌張力正常，病理征陰性，腱反射活躍，腦膜刺激征陰性。精神檢查：意識(shí)清，接觸不合作，數(shù)問(wèn)一答，答非所問(wèn)，思維散，未及幻覺妄想，呈不協(xié)調(diào)精神運(yùn)動(dòng)性興奮，定向正常。入院頭顱MRI正常，腦電圖顯示廣泛輕度異常腦電圖，血常規(guī)示白細(xì)胞15.4×109/L，肝、腎、心肌功能正常。無(wú)頭疼、發(fā)熱等癥狀，病理征及腦膜刺激征陰性，入院后考慮為“癔癥”，給予奧氮平片每次20 mg，每晚1次，氯硝西泮片每次1 mg，每日2次。治療10 d后效果欠佳，且認(rèn)知功能明顯下降，行腰椎穿刺檢查，腦脊液壓力130 mmH2O，細(xì)胞計(jì)數(shù)21×106/L，蛋白含量120 mg/L，修改診斷為病毒性腦炎。給予阿昔洛韋及糖皮質(zhì)激素治療后精神癥狀消失，痊愈出院。

1.3.4抗NMDA受體腦炎：男，24歲。因“發(fā)作性四肢僵硬、抽搐、言行紊亂5 d”入院治療。由于近期患者與女友爭(zhēng)吵，加之工作不順利，于5 d前出現(xiàn)精神異常，主要表現(xiàn)為煩躁不安，易怒，入睡困難。時(shí)常感頭脹，頭面部、四肢皮膚麻木不適，有時(shí)四肢緊張、僵硬，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮為“應(yīng)激障礙”，予鹽酸氟西汀膠囊、阿普唑侖片等治療(具體劑量不詳)，效果不佳。后出現(xiàn)躁動(dòng)不安，言語(yǔ)及行為異常，四肢僵硬、抽搐，無(wú)大小便失禁，無(wú)口吐白沫，送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予苯巴比妥、地西泮處理后(具體劑量不詳)收入ICU，住院期間經(jīng)常出現(xiàn)躁動(dòng)不安，言語(yǔ)及行為異常，并多次出現(xiàn)四肢抽搐發(fā)作(具體發(fā)作頻率及時(shí)間不詳)。查頭顱CT、腦電圖無(wú)異常，經(jīng)該院神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后考慮為“癔癥”，轉(zhuǎn)入我院。查體：體溫36.9 ℃，脈搏88/min，呼吸18/min，血壓131/84 mmHg。在藥物作用下處于嗜睡狀態(tài)，查體不配合。心肺查體陰性，雙手雙膝有多處皮膚擦傷，已結(jié)痂，四肢有多處瘀斑，下唇及口腔黏膜潰瘍。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：四肢肌力、肌張力正常，病理征陰性。精神檢查：臥床，處于嗜睡狀態(tài)，大聲呼喊、搖晃時(shí)能睜眼觀看，有時(shí)能轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，偶爾出聲，吐詞不清晰，不能通過(guò)搖頭、擺手等表達(dá)想法，無(wú)蠟樣屈曲及違拗表現(xiàn)；無(wú)模仿動(dòng)作重復(fù)語(yǔ)言，大小便不能自理；對(duì)外界事物無(wú)情感反應(yīng)，無(wú)表情變化，令其做張口伸舌動(dòng)作不配合，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物及自身處境無(wú)辨認(rèn)能力；無(wú)典型幻覺妄想，存在意識(shí)障礙，注意損害及認(rèn)知功能紊亂。入院后考慮外院診斷“癔癥”理由不充分。修訂診斷為“器質(zhì)性精神障礙，癲癇”，行腰椎穿刺檢查，腦脊液壓力260 mmH2O，白細(xì)胞計(jì)數(shù)8×106/L，蛋白273 mg/L，抗NMDA受體抗體IgG為1∶100。確診為抗NMDA受體腦炎，轉(zhuǎn)至外院治療。

2 討論

2.1疾病概述 癔癥為《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版[1]中的診斷名稱，美國(guó)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版和《國(guó)際疾病分類》第11版統(tǒng)一將癔癥命名為分離障礙[2-3]。癔癥是一類由精神因素，如重大生活事件、內(nèi)心沖突、情緒激動(dòng)、暗示或自我暗示，作用于易感個(gè)體引起的精神障礙，可表現(xiàn)為解離癥狀與轉(zhuǎn)換癥狀。解離癥狀指部分或完全喪失對(duì)自我身份識(shí)別和對(duì)過(guò)去的記憶，轉(zhuǎn)換癥狀指在遭遇無(wú)法解決的問(wèn)題和沖突時(shí)產(chǎn)生的不快心情，以轉(zhuǎn)化為軀體癥狀的方式出現(xiàn)。這些癥狀沒有可證實(shí)的器質(zhì)性病變基礎(chǔ)。其患病率為0.8%～2.8%[4]，青春期和圍絕經(jīng)期女性更高發(fā)。相關(guān)研究認(rèn)為，癔癥的病因有多種，是生物因素、精神因素和社會(huì)文化因素等共同作用的結(jié)果[5-6]。梁文香等[7]報(bào)道顯示，癔癥有家族聚集傾向，血緣關(guān)系越近，患病率越高，推斷癔癥的遺傳方式可能為多基因遺傳。癔癥人格特征是癔癥發(fā)病的重要基礎(chǔ)，有研究證實(shí)，癔癥患者常存在異常的人格特征，故而對(duì)應(yīng)激因素出現(xiàn)不恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，在癔癥的發(fā)病過(guò)程中起重要的作用[8-9]。癔癥患者腦的結(jié)構(gòu)及功能影像學(xué)改變常表現(xiàn)為眶額皮質(zhì)、海馬、海馬旁回和杏仁核等腦區(qū)的活性和體積異常[10-12]。

癔癥診斷較復(fù)雜，大多數(shù)情況下仍屬排除性診斷，各種癔癥有時(shí)也可能與某些器質(zhì)性疾病的早期癥狀非常相似[13-15]。臨床診斷常用以下標(biāo)準(zhǔn)：①由心理因素誘發(fā)，②找不到器質(zhì)性疾病，③可接受語(yǔ)言暗示影響；故而臨床醫(yī)生僅憑以上標(biāo)準(zhǔn)便做出癔癥診斷，并不十分可靠。目前，癔癥的治療尚無(wú)特效藥物，主要是在心理治療的基礎(chǔ)上給予對(duì)癥處理[16-18]。

2.2誤診原因分析 ①癔癥癥狀變化多樣，且缺乏特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)。癔癥可以出現(xiàn)其他各種疾病的表現(xiàn)，而器質(zhì)性疾病起病初期，其癥狀特征未充分出現(xiàn)時(shí)，常表現(xiàn)為一些軀體不適癥狀，易誤診為癔癥發(fā)作。加之前期心理應(yīng)激因素及焦慮、抑郁、言行紊亂等癥狀，更易誤診為癔癥。②許多患者家屬在提供病史時(shí)常側(cè)重于受刺激及精神癥狀，而醫(yī)生對(duì)伴有精神癥狀的患者常做出“精神疾病”診斷，不能深究其精神癥狀為原發(fā)性還是繼發(fā)性。本組病毒性腦炎和抗NMDA受體腦炎患者由外院神經(jīng)內(nèi)科轉(zhuǎn)入我院，表明醫(yī)生缺乏對(duì)精神癥狀背后器質(zhì)性原因缺乏關(guān)注及深入探究。③對(duì)一些神經(jīng)內(nèi)科疾病認(rèn)識(shí)不足，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病的典型癥狀及體征，無(wú)法做出準(zhǔn)確的鑒別診斷，均以癔癥診斷做出合理化解釋。④存在認(rèn)知偏差，認(rèn)為僅憑頭顱MRI、心電圖、實(shí)驗(yàn)室等常規(guī)檢查就可以排除器質(zhì)性疾病，且對(duì)一些異常檢查結(jié)果未探究原因，輕易放過(guò)。如本組脊髓亞急性聯(lián)合變性患者入院時(shí)紅細(xì)胞及血紅蛋白均降低，未進(jìn)一步分析并查明是何種原因引起的貧血。⑤缺乏動(dòng)態(tài)觀察，如忽視對(duì)病情的縱向了解和觀察，只著眼于當(dāng)前和某一個(gè)橫斷面的癥狀，未對(duì)疾病的演變狀況進(jìn)行動(dòng)態(tài)全程的觀察和分析，也會(huì)導(dǎo)致誤診。

2.3防范誤診措施 ①臨床醫(yī)生尤其是精神科醫(yī)生要加強(qiáng)對(duì)神經(jīng)內(nèi)科相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高對(duì)神經(jīng)內(nèi)科疾病的認(rèn)識(shí)，豐富臨床實(shí)踐。某些器質(zhì)性神經(jīng)疾病除精神癥狀之外，還會(huì)有一些原發(fā)疾病的特征，只有系統(tǒng)掌握神經(jīng)內(nèi)科知識(shí)，才會(huì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)這些特征。②要詳細(xì)詢問(wèn)病史，認(rèn)真進(jìn)行全面的體格檢查及必要的輔助檢查，而且體格檢查及輔助檢查要多次進(jìn)行，才能發(fā)現(xiàn)其漸進(jìn)性變化。③要認(rèn)真對(duì)待新出現(xiàn)的癥狀，不能一以貫之認(rèn)為是精神疾病導(dǎo)致的，仍以癔癥來(lái)解釋出現(xiàn)的新癥狀，就會(huì)出現(xiàn)誤診，尤其是一些與功能性疾病診斷相矛盾的癥狀及體征。④糾正認(rèn)知偏差，不能僅憑頭顱MRI、心電圖、實(shí)驗(yàn)室等常規(guī)檢查就排除器質(zhì)性疾病。⑤及時(shí)進(jìn)行多學(xué)科的聯(lián)合會(huì)診。

綜上所述，做出癔癥診斷時(shí)要慎重，不僅要考慮其應(yīng)激因素、精神癥狀，還要重視其軀體不適主訴，并進(jìn)行嚴(yán)格的體格檢查。同時(shí)進(jìn)行疾病的動(dòng)態(tài)觀察，摒棄先入為主的思維，拓寬診療的思路。當(dāng)癥狀進(jìn)展或出現(xiàn)新發(fā)癥狀時(shí)要評(píng)估該癥狀是否符合原診斷，尤其在出現(xiàn)矛盾現(xiàn)象時(shí)要考慮診斷的正確性，并進(jìn)行有針對(duì)性的檢查，以鑒別器質(zhì)性疾病，避免誤診漏診，延誤病情。