有剖宮產(chǎn)史孕婦的臀位/橫位外倒轉(zhuǎn)術(shù)的研究進展

劉樂南，張國英，晉柏

單胎足月臀位的發(fā)生率為3%～4%[1]。臀位孕婦經(jīng)陰道分娩時易發(fā)生臍帶脫垂、后出胎頭困難、產(chǎn)傷和新生兒窒息等嚴重母兒并發(fā)癥。外倒轉(zhuǎn)術(shù)（external cephalic version，ECV）是指通過在孕婦腹部的操作轉(zhuǎn)動胎兒，使臀位或橫位的胎兒轉(zhuǎn)為頭位，避免異常胎位陰道分娩造成的母兒不良損害，是降低剖宮產(chǎn)率的一項產(chǎn)科實用技術(shù)[2]。由于宮縮抑制劑、術(shù)中麻醉監(jiān)護技術(shù)的應(yīng)用以及術(shù)中、術(shù)后超聲和胎心監(jiān)護的普遍使用，ECV 的平均成功率超過50%，且安全性也得到了有效提高，總體并發(fā)癥發(fā)生率低于1%，因此ECV 這項產(chǎn)科實用技術(shù)在國際上得到廣泛應(yīng)用[2-3]。近年來，國內(nèi)多個產(chǎn)科中心也逐步開展了ECV技術(shù)，并且在ECV 成功率及影響因素等多個方面進行研究，積累了一定的經(jīng)驗[4-5]。

隨著ECV 臨床運用的逐步推廣，2020 年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）與2017 年英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（Royal College of Obstetricians and Gynecologists，RCOG）的ECV 操作指南相比有了不同的觀點，認為除外陰道試產(chǎn)絕對禁忌證者，現(xiàn)有證據(jù)并不能明確ECV 的絕對禁忌證或相對禁忌證，孕婦是否可行ECV 需個體化對待[2-3]。近年來，國際上對既往曾經(jīng)有ECV 禁忌證的孕婦也逐步開始施行ECV，尤其是有剖宮產(chǎn)史的臀位/橫位孕婦行ECV。

為了減少或避免二次剖宮產(chǎn)，2016 年我國剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識[6]及2019年ACOG 關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩指南[7]認為在排除陰道試產(chǎn)禁忌證后，有剖宮產(chǎn)史的孕婦再次妊娠時可以嘗試陰道分娩，即剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)（trial of labor after cesarean section，TOLAC）。對于僅有1 次剖宮產(chǎn)史的臀位/橫位妊娠，在評估符合陰道分娩條件的情況下，為爭取陰道試產(chǎn)機會，可以嘗試實施ECV 糾正胎位異常[7]。隨著計劃生育政策的變化，我國有剖宮產(chǎn)史的孕婦基數(shù)龐大，其中臀位/橫位孕婦絕對數(shù)目也相當(dāng)可觀，因此，在臨床實踐中探究有剖宮產(chǎn)史的臀位/橫位孕婦是否可以安全有效地進行ECV 就顯得尤為重要?，F(xiàn)對有剖宮產(chǎn)史的臀位/橫位孕婦行ECV 的成功率、復(fù)位率、并發(fā)癥、ECV 成功的影響因素以及ECV 成功后陰道分娩的成功率等多方面的發(fā)展現(xiàn)狀及研究新進展進行綜述。

1 ECV 的成功率

單胎無剖宮產(chǎn)史的ECV 成功率為35%～86%[1,3]。有剖宮產(chǎn)史的臀位孕婦ECV 成功率的數(shù)據(jù)多來自單個機構(gòu)的回顧性隊列研究或病例對照分析，1991年Flamm 等[8]對56 例有剖宮產(chǎn)史孕婦行ECV，成功率高于無剖宮產(chǎn)史孕婦（82%vs.61%，P=0.02）。1994年Schachter 等[9]對11 例有剖宮產(chǎn)史臀位孕婦實施ECV 術(shù)，全部成功。1998 年de Meeus 等[10]報道38 例有剖宮產(chǎn)史臀位孕婦實施ECV，成功率65.8%。2018年McLaren 等[11]報道有剖宮產(chǎn)史孕婦行ECV，成功率低于無剖宮產(chǎn)史孕婦（80.6%vs.86.4%，P＜0.001）。而2020 年Homafar 等[12]對既往8 項關(guān)于ECV 的病例對照研究進行了薈萃分析，包含1 215 例有剖宮產(chǎn)史和13 300 例無剖宮產(chǎn)史臀位孕婦，有剖宮產(chǎn)史孕婦的ECV 成功率為74%（四分位數(shù)區(qū)間為63%～81%），無剖宮產(chǎn)史孕婦的ECV 成功率為69%（四分位數(shù)區(qū)間為64%～83%），2 組ECV 成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，2020 年ACOG 關(guān)于ECV 的指南也認為，有剖宮產(chǎn)史并不影響ECV 的成功率[2]。國內(nèi)一項關(guān)于有剖宮產(chǎn)史的ECV 研究發(fā)表于1991 年，共32 例有剖宮產(chǎn)史臀位孕婦行ECV，全部成功轉(zhuǎn)至頭位并經(jīng)陰道分娩，且無母兒并發(fā)癥[13]。與目前國內(nèi)外在足月或近足月行ECV 的時機不同，該項研究在孕30～36 周操作，孕周明顯偏小，其成功率對于目前臨床實踐參考意義不大。國內(nèi)關(guān)于有剖宮產(chǎn)史孕婦行ECV 研究稀少可能與我國過去30 年獨生子女計劃生育政策以及ECV 開展較遲有關(guān)，但是至少說明了在國內(nèi)有開展剖宮產(chǎn)史孕婦ECV 的可能性。

2 復(fù)轉(zhuǎn)率

ECV 已成功轉(zhuǎn)為頭先露，ECV 術(shù)后至分娩前復(fù)查超聲確認胎位自行轉(zhuǎn)為非頭先露者為復(fù)轉(zhuǎn)。有關(guān)剖宮產(chǎn)史孕婦ECV 研究中，Sela 等[14]研究中無復(fù)轉(zhuǎn)發(fā)生。Impey 等[15]研究中有6%自發(fā)復(fù)轉(zhuǎn)。Flamm 等[8]發(fā)現(xiàn)有剖宮產(chǎn)史孕婦ECV 成功后復(fù)轉(zhuǎn)率比無剖宮產(chǎn)史孕婦略高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（7%vs.2%，P≤0.36）。

3 ECV 的并發(fā)癥

ECV 的嚴重并發(fā)癥有胎盤早剝、臍帶脫垂、胎膜早破和緊急剖宮產(chǎn)等，但是其總體發(fā)生率低于1%[2-3]。對于有剖宮產(chǎn)史孕婦，在ECV 操作過程中是否引起子宮破裂或瘢痕裂開是孕婦及臨床醫(yī)生擔(dān)憂的首要風(fēng)險。Impey 等[15]回顧了546 例有剖宮產(chǎn)史孕婦行ECV 的病歷資料，均未發(fā)生子宮破裂。McLaren等[16]報道2 329 例有剖宮產(chǎn)史孕婦行ECV，僅2 例發(fā)生子宮破裂，1 例發(fā)生在陰道試產(chǎn)過程中，另1 例沒有試產(chǎn)，但并未說明是否因ECV 引起。另有研究報道32 例有剖宮產(chǎn)史孕婦成功ECV 后，其中2 例孕婦在2 周后自發(fā)臨產(chǎn)，因胎兒窘迫行剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘢痕裂開。因已經(jīng)臨產(chǎn)，且距離ECV 操作時間已經(jīng)2 周，并不能明確瘢痕裂開與ECV 有關(guān)[17]。而另一項研究報道1 例ECV 后24 h 行剖宮產(chǎn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮切口瘢痕裂開，因距離ECV 操作時間短，推測可能與ECV 有關(guān)[10]。根據(jù)目前已有文獻報道，ECV 過程中子宮破裂和瘢痕裂開的風(fēng)險并沒有明顯增加，子宮破裂和瘢痕裂開的風(fēng)險可能更多發(fā)生在ECV 成功后陰道試產(chǎn)的過程中。

有剖宮產(chǎn)史孕婦ECV 的其他并發(fā)癥還包括胎心異常、陰道出血、胎膜早破和緊急剖宮產(chǎn)等。2009年Sela 等[14]回顧性分析了既往4 篇共166 例有剖宮產(chǎn)史孕婦的文獻資料，胎心異常的發(fā)生率為1.2%（2/166），陰道出血的發(fā)生率為0.6%（1/166），緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)的發(fā)生率為0.6%（1/166）。較無剖宮產(chǎn)史孕婦，有剖宮產(chǎn)史孕婦行ECV 并未增加上述并發(fā)癥的發(fā)生率[7-8,15,17-18]。而且，兩者新生兒的出生情況（包括出生體質(zhì)量、胎齡、5 min Apgar評分≤7 分以及轉(zhuǎn)至新生兒監(jiān)護病房的比例）差異無統(tǒng)計學(xué)意義[7,14-15,17-18]。

4 ECV 成功率的影響因素

ECV 成功率的影響因素諸多，如產(chǎn)次、孕婦體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、胎盤位置、胎臀類型、先露是否入盆、臍帶繞頸、羊水量及胎兒體質(zhì)量等[19]。有剖宮產(chǎn)史孕婦ECV 成功率的影響因素可能還包括前次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。

產(chǎn)次是ECV 成功與否的重要影響因素。初產(chǎn)婦因腹壁較經(jīng)產(chǎn)婦緊張，胎兒轉(zhuǎn)動較為困難，因而ECV成功率也普遍較經(jīng)產(chǎn)婦低[19]。1991 年Flamm 等[8]報道了56 例有剖宮產(chǎn)史孕婦行ECV，其成功率反而高于無剖宮產(chǎn)史孕婦（82%vs.61%），推測其原因是有剖宮產(chǎn)史的孕婦產(chǎn)次更多（1.9 vs.0.7），其腹壁松弛致使ECV 的成功率更高。Homafar 等[12]對經(jīng)產(chǎn)婦行ECV 的研究發(fā)現(xiàn)，有剖宮產(chǎn)史孕婦的ECV 成功率低于無剖宮產(chǎn)史者（76% vs.84%，OR=0.70，95%CI：0.54～0.89）。但是產(chǎn)次對于有剖宮產(chǎn)史孕婦ECV 成功率的影響，結(jié)論尚不統(tǒng)一。Abenhaim 等[20]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)產(chǎn)次為1 次時，有剖宮產(chǎn)史的孕婦與無剖宮產(chǎn)史孕婦相比，其ECV 成功率更低（36.4%vs.58.5%，OR=0.41，95%CI：0.17～0.99，P=0.05）；當(dāng)產(chǎn)次≥2 次時，有剖宮產(chǎn)史的孕婦和無剖宮產(chǎn)史孕婦的ECV 成功率均升高，但2 組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（71.4%vs.68.0%，OR=1.18，95%CI：0.36～3.90，P=0.39）。這與Keepanasseril 等[17]研究結(jié)果相似，即當(dāng)產(chǎn)次≥2 次時，剖宮產(chǎn)史對于ECV 成功率的影響就消失了（84.2% vs.81.6%，OR=1.89,95%CI：0.19～18.47，P=0.244）。Keepanasseril 等[17]經(jīng)多因素回歸分析顯示，僅產(chǎn)次≥3 次與ECV 成功率呈正相關(guān)（OR=22.59，95%CI：1.22～419.79，P=0.037），提示產(chǎn)次越多，ECV 成功率越高。

Burgos 等[18]對產(chǎn)次、胎盤位置、臀位類型及羊水量等多個因素與ECV 成功率的關(guān)系進行Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，僅后壁胎盤對ECV 成功率的影響有統(tǒng)計學(xué)意義。Sela 等[14]也發(fā)現(xiàn)后壁胎盤是影響ECV 成功的唯一因素。Chaudhary 等[21]研究認為孕婦BMI 越高，ECV 成功率越低。但是孕婦BMI 的高低對于有剖宮產(chǎn)史孕婦ECV 成功率的影響，結(jié)論并不一致。McLaren 等[16]回顧了2014—2017 年全美出生數(shù)據(jù)庫，共2 329 例僅有1 次剖宮產(chǎn)史的臀位孕婦進行了ECV，成功率為68.3%，進一步分析發(fā)現(xiàn)孕婦的BMI與ECV 成功率之間無相關(guān)性（r=0.024，P=0.239），孕婦肥胖（BMI≥30 kg/m2）并沒有降低ECV 的成功率，有剖宮產(chǎn)史肥胖孕婦也可以進行ECV。

前次剖宮產(chǎn)不同手術(shù)指征是否影響本次妊娠ECV 成功率呢？de Meeus 等[10]研究發(fā)現(xiàn)若前次剖宮產(chǎn)指征為臀位，與總體相比，其ECV 成功率較低（7/16，43.75%vs.25/38，65.8%，P=0.02）。但是Flamm 等[8]報道卻不同，前次剖宮產(chǎn)指征為臀位，其ECV 成功率與總體相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（19/23，83% vs.46/56，82%，P≥0.05）。但是上述研究樣本均較小，參考意義有限。

5 ECV 成功后陰道分娩成功率

有剖宮產(chǎn)史孕婦ECV 成功后TOLAC 成功率一般低于無剖宮產(chǎn)史ECV 孕婦，其數(shù)據(jù)同樣多來自回顧性隊列或病例對照研究。1991 年Flamm 等[8]研究報道56 例有剖宮產(chǎn)史孕婦行ECV，46 例ECV 成功，最終30 例（65.2%）TOLAC 成功，無剖宮產(chǎn)史孕婦陰道分娩成功率為73.5%。而2018 年Impey 等[15]研究報道的陰道分娩成功率更低，100 例有剖宮產(chǎn)史孕婦行ECV，最終約1/3 的孕婦TOLAC 成功。該研究回顧分析了1991 年以來549 例有剖宮產(chǎn)史孕婦行ECV，其總體ECV 成功后TOLAC 成功率為61.9%，其中自發(fā)性臨產(chǎn)孕婦TOLAC 成功率為69.8%。這一比例已經(jīng)與1990—2009 年美國的TOLAC 總體成功率[22]相接近。Homafar 等[12]的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，有剖宮產(chǎn)史孕婦（1 215 例）與無剖宮產(chǎn)史孕婦（14 515 例）相比，雖然其ECV 成功后陰道分娩成功率較低（75% vs.92%，OR=0.26，95%CI：0.14～0.50），但是ECV 成功后大多數(shù)有剖宮產(chǎn)史孕婦依然可以順利陰道分娩。

6 結(jié)語與展望

ECV 是安全、有效、可行的糾正臀位/橫位的產(chǎn)科實用技術(shù)，我國目前無剖宮產(chǎn)史孕婦的ECV 已經(jīng)在多個產(chǎn)科中心得到開展，并具備了較好的基礎(chǔ)。隨著臨床技術(shù)的發(fā)展，對于既往被認為是ECV 禁忌證的孕婦，如有剖宮產(chǎn)史的臀位/橫位實施ECV，在國際上也逐步開展。對臀位合并1 次剖宮產(chǎn)史的孕婦實施ECV，可以為其提供更多陰道分娩的機會，根據(jù)現(xiàn)有研究報道也是安全有效的。隨著我國二孩、三孩政策的放開，有剖宮產(chǎn)史的臀位孕婦隨之增多，臨床實際的需求會促進國內(nèi)ECV 的進一步研究和推廣應(yīng)用，但是如何實施以及在操作過程中如何保障母兒安全性方面，需要綜合評估，在今后臨床實踐中摸索并逐步謹慎開展。