針刀“調(diào)筋治骨”療法治療KOA的研究進展

楊金碩，修忠標

(1.福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004)

0 引言

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(KOA)是以關節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙為主要癥狀的慢性退行性關節(jié)疾病，是引起中老年人疼痛和殘疾的主要原因之一，本病發(fā)病率高、致殘率高、經(jīng)濟負擔重且難以治愈，數(shù)據(jù)顯示目前我國中年人癥狀性KOA患病率高達8.1%，給家庭和社會帶來沉重的負擔[1-3]。該病目前發(fā)病機制尚不明確，目前認為與關節(jié)軟骨退化、關節(jié)創(chuàng)傷、肥胖等因素密切相關[4]。本病屬中醫(yī)學“膝痹”范疇，《張氏醫(yī)通》曰：“膝痛無有不因肝腎虛者，”指出本病病位在肝腎，肝主筋，腎主骨，筋束骨而利關節(jié)，骨支撐人體，二者相互為用，保證膝關節(jié)“骨正筋柔”的健康狀態(tài)[5]。邪氣侵犯人體或自身功能退化引起的膝關節(jié)疼痛、功能障礙等都會影響膝關節(jié)“骨正筋柔”的狀態(tài)，形成“筋骨失衡”的病理模式，從而發(fā)為“膝痹”。本文基于KOA的經(jīng)筋理論“筋骨失衡”病機，結(jié)合針刀醫(yī)學對KOA“筋骨失衡”模式的認識，探討針刀“調(diào)筋治骨”療法治療KOA的理論基礎。

1 從筋骨失衡論述膝骨關節(jié)炎的發(fā)病

健康狀態(tài)下的筋骨平衡模式是保證膝關節(jié)活動的生理基礎，《素問》曰：“膝為筋之府”，筋相當于現(xiàn)代醫(yī)學中的肌肉、肌腱、韌帶等軟組織，保證膝關節(jié)活動的動態(tài)平衡；骨為人身之支架，起到支撐作用，保證了膝關節(jié)的靜態(tài)平衡，筋與骨的動靜態(tài)平衡保證了膝關節(jié)的正?；顒覽6]。同時中醫(yī)理論認為筋骨受損在KOA的發(fā)病過程中尤為重要，同時也是引起疼痛、功能障礙等癥狀的主要原因，誠如《素問》曰：“痹在于骨則重……在于筋則屈不伸?！苯钆c骨二者相互平衡，任何一方的損傷都會引起穩(wěn)定性的破壞，從而影響膝關節(jié)的穩(wěn)定性，最終發(fā)展形成筋骨失衡的病理模式[7]。《素問》又曰：“膝為筋之府，屈伸不能，行則僂俯，筋將憊矣”，提示當膝關節(jié)出現(xiàn)病變時，由于在生理結(jié)構(gòu)上筋在外、骨在內(nèi)，因此在KOA的發(fā)病過程中，筋的損傷往往首當其沖，繼而影響到骨的功能與結(jié)構(gòu)，最終發(fā)展為筋骨失衡的病理模式[8]。同時在臨床實際中，大部分首次就診的患者主訴多為膝關節(jié)局部肌肉酸痛、僵硬等筋受到損傷的癥狀，這也符合筋骨理論中“筋骨失衡，以筋為先”的理論[9]。同時現(xiàn)代研究[10]也已闡明膝骨關節(jié)炎早期病理改變主要以肌纖維萎縮、功能下降、肌肉協(xié)同活動減弱等為主，但這些早期癥狀往往難以引起患者的重視。

筋的損傷隨著時間的推移和疾病的進展常同時引起骨的損傷，筋損傷引起膝關節(jié)局部肌肉緊張、攣縮，在局部形成異常應力，使關節(jié)內(nèi)外受力不均，肌肉長時間的牽拉使膝關節(jié)骨骼形成應力性增生，出現(xiàn)跛行、活動障礙，甚至出現(xiàn)“O型腿”“X型腿”等骨性畸形[11]。臨床上KOA晚期患者多存在不同程度的關節(jié)間隙變窄、脛骨髁間嵴變尖、髕骨周圍增生，甚至出現(xiàn)膝關節(jié)內(nèi)翻等骨性改變。關節(jié)內(nèi)外受力不均也會造成下肢力線失衡同時影響到踝關節(jié)的穩(wěn)定性，研究表明，膝關節(jié)的內(nèi)翻程度與踝關節(jié)受力不均成正比[12]。其次，KOA患者均存在不同程度的踝關節(jié)功能損傷，踝關節(jié)損傷必將引起步態(tài)異常，錯誤的步態(tài)進一步加重關節(jié)異常應力，加劇癥狀，同時步態(tài)的改變也會引起骨盆的代償傾斜，影響人體的重心以至于形成人體更大范圍的失衡[13]。

2 調(diào)筋治骨療法在膝骨關節(jié)炎中的運用

2.1 調(diào)筋以解痙

中醫(yī)傳統(tǒng)理論中的筋包括了現(xiàn)代醫(yī)學上的肌肉、肌腱、韌帶等軟組織，這些組織相互協(xié)調(diào)以保證膝關節(jié)的活動和維持膝關節(jié)的平衡。當KOA早期病變引起局部肌肉出現(xiàn)攣縮、瘢痕增生時，機體為了保證整體平衡必須使另一部分肌肉代償，繼而影響到膝關節(jié)的穩(wěn)定性，導致膝關節(jié)周圍發(fā)生應力改變[14]?；诂F(xiàn)代生物力學的研究也闡明，肌肉力量下降、肌肉應力改變等廣泛存在于大部分膝骨關節(jié)炎患者中[15]。這也符合在臨床實際中KOA早期患者都伴有不同程度的肌肉萎縮、組織粘連、關節(jié)腔積液等病理改變。劉琳等[16]指出長期的肌肉勞損會引起局部的終板運動功能出現(xiàn)異常，造成肌細胞鈣離子的流失從而導致肌纖維的持續(xù)收縮，最終在體表形成可觸摸的肌肉緊張帶，致使局部出現(xiàn)異常的高代謝狀態(tài)，出現(xiàn)疼痛、神經(jīng)損傷等癥狀。這也符合祖國醫(yī)學經(jīng)筋理論，經(jīng)筋理論認為膝關節(jié)與經(jīng)筋關系密切，足三陽經(jīng)筋與足三陰經(jīng)筋皆循于膝周，而當邪氣外襲客于關節(jié)時，則出現(xiàn)“筋結(jié)點”這一病理產(chǎn)物，痹阻筋脈，出現(xiàn)疼痛、屈伸不利等癥狀[17]。燕勇等[18]指出通過對“筋結(jié)點”的松解，發(fā)現(xiàn)能夠改善局部代謝、恢復膝關節(jié)異常力學狀態(tài)，從而達到有效緩解KOA癥狀的作用。股四頭肌為膝關節(jié)唯一的動態(tài)穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)，股四頭肌的損傷會導致膝關節(jié)的力線異常、關節(jié)受力不均，進而加重KOA。秦偉凱等[19]通過針刀對股四頭肌“筋結(jié)點”進行松解，發(fā)現(xiàn)針刀能夠緩解肌纖維的緊張狀態(tài)，改變股四頭肌的異常應力，有利于股四頭肌剛度和彈性的恢復，從而減輕股四頭肌對髕骨的異常牽拉作用，恢復膝關節(jié)的力學平衡。

膝周韌帶作為膝關節(jié)應力的主要承擔者，膝關節(jié)韌帶數(shù)量多，結(jié)構(gòu)復雜，與KOA的發(fā)病也有密切的關系?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明[20]，當KOA合并韌帶損傷時，軟骨損傷的發(fā)生率明顯升高，而當韌帶的損傷被修復時，能夠有效地減緩軟骨地退變。軟骨細胞地凋亡是韌帶等致密組織退化地重要原因，也是KOA發(fā)病地病理基礎。楊郁鵬等[21]研究發(fā)現(xiàn)針刀通過對韌帶起止點的松解不僅能夠恢復韌帶的力學平衡，也能夠促進細胞基質(zhì)內(nèi)外的雙向良性調(diào)控，起到“調(diào)整經(jīng)筋恢復其本虛癥狀”的治療作用。

膝關節(jié)周圍的肌肉、韌帶都屬于中醫(yī)傳統(tǒng)理論中“筋”的范疇，即現(xiàn)代醫(yī)學中的軟組織。現(xiàn)代醫(yī)學根據(jù)愈合的方式不同將軟組織損傷的修復分為內(nèi)源性愈合和外源性愈合，而當軟組織修復以外源性愈合為主時，周圍肉芽組織以粘連的方式進入損傷部位進行修復時，則易產(chǎn)生瘢痕、攣縮。因此，在軟組織病變早期進行干預和治療，是恢復關節(jié)功能、延緩關節(jié)退變的重要途徑。膝關節(jié)周圍肌肉對維持膝關節(jié)的位置和穩(wěn)定具有重要作用，而膝關節(jié)周圍肌肉的肌力失衡和狀態(tài)異常會導致膝關節(jié)軟骨面的受力不均，對軟骨下骨產(chǎn)生刺激和炎癥反應[22]；而膝關節(jié)周圍結(jié)構(gòu)復雜的韌帶的損傷也會加劇軟骨的損傷。針刀醫(yī)學通過對膝關節(jié)周圍肌肉、韌帶等軟組織進行切割、剝離，能夠有效起到松解局部粘連和痙攣，恢復肌肉的生物力學性能和韌帶的應力松弛特性，從而起到延緩關節(jié)軟骨退變、恢復膝關節(jié)的穩(wěn)定性，進一步糾正下肢的異常力線[23]，以起到針刀“理筋和筋”治療KOA的作用。

2.2 治骨以整復

KOA是一組以關節(jié)軟骨變性消失、關節(jié)邊緣及軟骨下骨骨質(zhì)增生為特征的慢性疾病，關節(jié)內(nèi)的骨質(zhì)增生也會導致關節(jié)面的受力不均，導致關節(jié)軟骨出現(xiàn)骨贅，進一步加重KOA[24]。針刀醫(yī)學弓弦理論認為骨質(zhì)增生是弓弦結(jié)合部及弦的應力集中部位異常力學狀態(tài)的結(jié)果，是軟組織損傷在弓弦結(jié)合不及應力集中部位的表現(xiàn)形式[25]。膝關節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)為股骨內(nèi)側(cè)髁較外側(cè)髁大、脛骨上端外側(cè)比內(nèi)測骨性支持結(jié)構(gòu)強[26]，這一結(jié)構(gòu)決定了下肢力線在膝關節(jié)內(nèi)測，因此臨床上多見膝關節(jié)內(nèi)翻畸形。

關節(jié)軟骨的退變是KOA的核心病機之一，防止軟骨下骨病變、保護及延緩關節(jié)軟骨退變是防治KOA的重要內(nèi)容?，F(xiàn)代研究表明[27-28]，針刀能夠通過明顯降低KOA兔模型軟骨及血清中MMP-3的表達，從而起到抑制及延緩關節(jié)軟骨破壞，控制軟骨退行性改變。同時針刀還能夠抑制炎性因子如TNF-α、IL-6含量，調(diào)控軟骨細胞外基質(zhì)的降解，從而起到緩解癥狀、保護軟骨的作用[29-30]。骨內(nèi)壓增高是導致KOA發(fā)病的基本病機，骨內(nèi)壓增高時供應軟骨的營養(yǎng)血管隨之受到影響，使軟骨丟失養(yǎng)分，從而發(fā)生降解。同時也會破壞軟骨下骨的結(jié)構(gòu)和功能，加重KOA的發(fā)展[31]?，F(xiàn)代醫(yī)學研究[32-33]表明針刀能夠通過調(diào)節(jié)關節(jié)異常應力、減輕靜脈瘀滯有效降低骨內(nèi)壓，從而起到改善癥狀、延緩病情進展的作用。

同時針刀醫(yī)學認為KOA中出現(xiàn)的膝關節(jié)骨質(zhì)增生多有關節(jié)周圍軟組織由于長期受到異常應力牽拉以及損傷后瘢痕修復所致，骨質(zhì)增生是弓弦系統(tǒng)應力集中部位的軟組織損傷，而并不是骨骼的直接病變所致[34]。骨質(zhì)增生并不是單獨的疾病，而是人體自身軟組織為了適應局部力學變化的代償產(chǎn)物，是局部軟組織骨化的結(jié)果，在臨床中不需要骨質(zhì)增生進行處理，而要將治療的重點放在周圍軟組織以尋求恢復關節(jié)力學平衡[35]。

2.3 辯筋骨失衡，以筋為先

KOA是筋骨失衡病變的產(chǎn)物，早期改變以筋為主，隨著病情的發(fā)展逐漸累及骨。因此既要重視疾病前期筋的異常牽拉形成的“筋結(jié)點”，也要重視后期骨的病變在局部形成的骨質(zhì)增生。而在臨床上要更重視對筋的治療，筋與骨在結(jié)構(gòu)上，筋在外，骨在內(nèi)，筋往往首先受到邪氣的侵襲；在生理上，筋束骨而利關節(jié)，筋為動態(tài)支撐結(jié)構(gòu)，骨為靜態(tài)支撐結(jié)構(gòu)，筋的功能直接影響了膝關節(jié)的功能。而KOA后期出現(xiàn)的膝關節(jié)骨質(zhì)增生本質(zhì)上也是膝關節(jié)周圍軟組織在長期牽拉和異常應力下的產(chǎn)物?，F(xiàn)代研究表明[36]，通過對膝關節(jié)周圍粘連、鈣化的軟組織進行切割、剝離，能夠有效改善膝關節(jié)局部循環(huán)、延緩關節(jié)軟骨退變，從而起到改善癥狀、促使膝關節(jié)恢復的作用。

3 討論

最新研究顯示，截止2020年，骨關節(jié)炎已成為全球第四大致殘疾病，我國KOA患病率約為18%，病程遷延難愈、致殘率高，給國家和家庭造成嚴重的醫(yī)療負擔[37]。目前臨床上治療方式多以姑息性治療為主，發(fā)展到疾病后期都難以逃脫外科手術(shù)治療的命運，但外科手術(shù)治療費用高、并發(fā)癥多、受各地區(qū)醫(yī)療水平發(fā)展限制，難以推廣。因此，尋找廉價且有效的治療方式已成為骨科臨床上亟需解決的問題之一。

中醫(yī)傳統(tǒng)理論將KOA歸為痹癥范疇，認為與經(jīng)筋關系密切，經(jīng)筋分布于膝周。功能不同，或維持膝關節(jié)骨骼的穩(wěn)定，或保證膝關節(jié)的正?；顒?。當膝關節(jié)出現(xiàn)各種急慢性損傷時，經(jīng)筋的損傷首當其沖，出現(xiàn)軟組織的粘連、攣縮，從而引起關節(jié)軟骨的破裂[38]。軟組織的粘連分泌的病理產(chǎn)物則會進一步導致關節(jié)骨質(zhì)增生，造成關節(jié)不穩(wěn)，進一步加重KOA。因此，對于KOA的治療，在注重“筋骨并重”的同時更要注意對軟組織的松解和治療。使膝關節(jié)恢復“骨正筋柔”的狀態(tài)。

針刀療法自朱漢章教授發(fā)明以來，經(jīng)過數(shù)十年的長足發(fā)展，KOA已成為針刀的絕對優(yōu)勢病種之一。針刀醫(yī)學的弓弦力學理論將人體骨骼、肌肉、筋膜等軟組織類比成弓弦，將軟組織附于骨骼處稱為弓弦結(jié)合部[39]。針刀醫(yī)學基于“筋骨失衡”理論對KOA患者局部粘連軟組織及骨質(zhì)增生部位進行松解，能夠有效松解攣縮粘連的軟組織、降低骨內(nèi)壓、改善骨內(nèi)循環(huán)，從而起到調(diào)節(jié)膝關節(jié)異常應力、改善局部循環(huán)，促進下肢力線的恢復，從而改善膝關節(jié)的功能[40]。