疏風(fēng)宣肺湯治療咳嗽變異性哮喘的研究進(jìn)展

卜欣欣

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075)

0 引言

CVA是臨床常見且難以根治的疾病，在肺病科門診，約80%就診的患者主訴為咳嗽，其中咳嗽變異性哮喘(CVA)約占全部病因的32.6%，咳嗽變異性哮喘(CVA)是哮喘的特殊類型，其臨床表現(xiàn)主要為咳嗽，喘息、氣促等癥狀少見，有人認(rèn)為其主要的發(fā)病機(jī)制為氣道高反應(yīng)性。大部分CVA患者由于咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)生，最終發(fā)展為典型哮喘。CVA中醫(yī)病因病機(jī)十分復(fù)雜，本病以風(fēng)邪犯肺，肺氣失宣，氣道攣急為主要病機(jī)，但亦有兼燥邪、寒、熱、血淤者。肺司呼吸，主宣發(fā)肅降，風(fēng)邪犯肺，肺的宣發(fā)肅降功能失常，布散津液不能，津液聚而成痰，或者久病導(dǎo)致“子病及母以致脾虛，全身水濕不得運(yùn)化，兩者均能聚濕為痰，風(fēng)邪與之相合，久戀于肺，肺氣上逆發(fā)為本病。因而在治療本病時應(yīng)選用"疏風(fēng)宣肺、理氣化痰"之法，方劑選用疏風(fēng)宣肺湯。

1 疏風(fēng)宣肺湯組成及現(xiàn)代藥理作用

此方由紫菀、牛蒡子、白前、桔梗、馬兜鈴、山藥、百部、橘紅、南沙參、荊芥、苦杏仁、浙貝母、甘草共13味藥材組成。其中君藥為百部、紫菀，兩藥同用，不僅可以潤肺止咳化痰，還兼有溫潤的效果，故可止咳平喘而不燥；桔梗宣肺氣、載氣上行，白前祛痰、降肺氣，此兩味合用，一宣一降，調(diào)暢氣機(jī)；牛蒡子功效散風(fēng)熱邪氣兼驅(qū)痰瘀，山藥補(bǔ)益肺、脾、腎三臟，益氣養(yǎng)陰，與牛蒡子合用，既能攻邪亦可滋補(bǔ)；馬兜鈴可清泄肺熱、消散痰結(jié)，南沙參滋陰益氣、祛痰，橘紅化痰理氣，荊芥辛散解表，浙貝母化痰清熱，苦杏仁宣肺平喘，增強(qiáng)此方化痰之功效；甘草與桔梗配伍可利咽喉；全方諸藥配伍，可達(dá)到疏風(fēng)宣肺，利氣化痰，補(bǔ)益肺脾的功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，百部能夠降低呼吸中樞興奮性，從而減輕咳嗽癥狀。在現(xiàn)代研究中，通過使用煙熏誘導(dǎo)的豚鼠慢性咳嗽模型，對紫菀總提取物進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)紫菀總提取物可以止咳并且延長咳嗽潛伏期。牛蒡子中主要藥理成分為牛蒡子苷(ARC)，其具有抗炎、抗病毒、減緩腫瘤細(xì)胞生長。南沙參含有多糖等化學(xué)成分，其作用廣泛，不僅可以鎮(zhèn)咳化痰，還可以抗氧化，抗衰老及免疫調(diào)節(jié)等功效。桔梗的主要藥理成份為皂苷類化合物，研究表明，皂苷可以起到良好的抗炎氧化，抗衰老，并且具有免疫調(diào)節(jié)等功效。給氨水誘發(fā)咳嗽的小白鼠的胃中灌白前的提取物，證實(shí)白前有明顯的止咳、抗炎、化痰的作用。浙貝母的現(xiàn)代藥理研究表明其可延長咳嗽及哮喘的潛伏期，減少咳嗽次數(shù)。甘草中含有甘草次酸鈉，對多種炎癥起抑制作用。荊芥中的活性成分，有抗病毒，減輕炎癥反應(yīng)，減輕疼痛，抗氧化等作用。研究表明，山藥中的主要活性物質(zhì)為尿囊素、薯蕷皂苷、總多酚及活性多糖等，其中山藥多糖可使免疫力低下的小鼠的免疫細(xì)胞增多、提高血液中血清lgG的含量等切，也可提高小鼠的耐氧能力河，故為山藥增加免疫力的主要成分之一。橘紅中的橘紅素為一種多甲氧基黃酮成分，它擁有抗炎癥反應(yīng)、改善哮喘癥狀、保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)、抗腫瘤的作用。

2 咳嗽變異性哮喘

2.1 咳嗽變異性哮喘中醫(yī)病因病機(jī)

CVA的病因病機(jī)較為復(fù)雜，中醫(yī)學(xué)家多認(rèn)為本病的核心病機(jī)為“風(fēng)邪”，應(yīng)從風(fēng)、風(fēng)痰、風(fēng)痰瘀、風(fēng)寒、風(fēng)燥、哮喘、肝風(fēng)等方面辨識和診治本病。風(fēng)邪為患，夾兼他邪為病，如痰、瘀、寒、燥等，治療應(yīng)以宣肅肺氣為主，同時考慮兼夾病邪的治療。兼燥邪者，咳嗽多表現(xiàn)為干咳少痰或無痰；兼寒邪者，主要表現(xiàn)為外感寒邪后咳嗽，兼有白色清痰；兼熱邪者，患者常有痰液黃稠，不易咯出；若久咳不愈，內(nèi)外邪氣結(jié)合，表現(xiàn)為痰瘀內(nèi)結(jié)之象。李月珍[15]等認(rèn)為CVA的發(fā)病機(jī)制和典型哮喘相同，其內(nèi)因?yàn)榉巍⑵?、腎三臟受損、痰飲伏于體內(nèi)，外因是受到各種敏感因素的刺激，觸動伏痰，痰阻氣道致咳嗽發(fā)生。羅社文[16]等認(rèn)為本病由于風(fēng)、氣、燥、郁等邪氣郁阻于肺，肺的宣發(fā)肅降功能受損，導(dǎo)致氣道攣急而引發(fā)咳嗽。駱洪道[17]認(rèn)為CVA的病因病機(jī)為內(nèi)有肺脾腎三臟不足，外有邪氣犯肺，肺氣上逆而致咳嗽，邪氣郁阻于肺，由經(jīng)絡(luò)氣血逐步演變，致肺氣受損，衛(wèi)表失于固攝，營衛(wèi)失調(diào)，外邪侵襲，新舊之邪相互博結(jié)，致久咳難愈。綜上所述，風(fēng)為百病之長，外襲營衛(wèi)，肺氣失宣，而致咳嗽。久咳不愈，外邪內(nèi)侵而成“伏風(fēng)”，內(nèi)藏肺絡(luò)，每當(dāng)外感風(fēng)邪或異味氣體，觸動內(nèi)風(fēng)，致使本病難以根治，反復(fù)發(fā)作。

2.2 咳嗽變異性哮喘發(fā)病機(jī)制

CVA發(fā)病多由環(huán)境污染、免疫破壞、遺傳影響等因素誘發(fā)。其發(fā)病機(jī)制有以下幾點(diǎn)：

2.2.1 氣道慢性炎癥

氣道炎癥改變是CVA的病理基礎(chǔ)，多項研究證實(shí)氣道炎癥的形成過程有EOS、TNF-α、IL-6及IL-10等炎癥因子參與，CVA的主要病理特征為EOS浸潤導(dǎo)致的氣道炎癥[1]?？人宰儺愋韵颊咴谑艿窖装Y因子刺激后，可造成氣道上皮細(xì)胞的脫落，最終可引起氣道炎癥及肺損傷。

2.2.2 氣道高反應(yīng)性

氣道高反應(yīng)性是指患者對各種氣道刺激具有高敏感性，可導(dǎo)致氣道狹窄傾向的發(fā)生[2]，氣道高反應(yīng)性的病理生理學(xué)主要與氣道平滑肌增殖肥大或細(xì)胞外基質(zhì)蛋白增多相關(guān)，哮喘患者的小氣道破裂通過釋放可溶性介質(zhì)以及Ca2+依賴的平滑肌收縮可誘導(dǎo)發(fā)生氣道收縮，IL-4、TNF-α等炎癥介質(zhì)也許對Ca2+有一定的影響，其作用是增加血管平滑肌的反應(yīng)性，可引發(fā)過敏癥狀和支氣管平滑肌痙攣。

2.2.3 氣道重塑

氣道重塑是典型哮喘的主要病理特征，肺部發(fā)育受慢性損傷、炎癥損害，最終致氣道壁結(jié)構(gòu)改變和功能損害而發(fā)生的氣道重塑。氣道慢性炎癥是發(fā)生氣道重塑的主要病因，反復(fù)發(fā)生的氣道慢性炎癥與氣道重塑的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。MATSUMOTO[3]等發(fā)現(xiàn)CVA患者中央型主支氣管、管道壁厚度增加，管腔面積稍小。表明CVA患者具有EMC增厚的病理表現(xiàn)。

2.2.4 迷走神經(jīng)興奮

有研究發(fā)現(xiàn)CVA的發(fā)生可能與迷走神經(jīng)興奮有關(guān)。當(dāng)致病因子刺激咳嗽感受器時，迷走神經(jīng)興奮，引起咳嗽反射。反復(fù)發(fā)生的氣道炎癥與氣道神經(jīng)末梢相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)相互影響，咳嗽感受器因支氣管平滑肌收縮而作用，導(dǎo)致咳嗽發(fā)生。

3 疏風(fēng)宣肺湯對咳嗽變異性哮喘的治療作用

3.1 改善肺功能

劉洋老師[12]通過臨床實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)宣肺組和基礎(chǔ)組治療后hs-CRP、IL-6、TNF-α明顯低于治療前，宣肺組治療后明顯低于基礎(chǔ)組，兩組治療后FVC、FEV1、FEV1/FVC較治療前明顯升高，宣肺組更為明顯，表明疏風(fēng)宣肺湯具有增強(qiáng)肺功能的功效，同時可以改善氣道炎癥造成的臨床表現(xiàn)。西醫(yī)基礎(chǔ)治療有一定的改善氣道炎癥及肺功能的作用，但因?yàn)閭€人體質(zhì)差異，一部分患者的臨床療效并不明顯。當(dāng)西醫(yī)基礎(chǔ)治療聯(lián)合疏風(fēng)宣肺湯后，其改善CVA患者肺功能的臨床療效更為顯著。

3.2 改善氣道炎癥

周全[10]等對CVA患者應(yīng)用疏風(fēng)宣肺湯，觀察記錄患者誘導(dǎo)痰白細(xì)胞介素5(IL-5)、白細(xì)胞介素10(IL-10)、基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMP9)和嗜酸性粒細(xì)胞(EOS)治療前后的水平變化，發(fā)現(xiàn)治療后患者誘導(dǎo)痰IL-5/MMP9/EOS水平均有明顯下降，這表明疏風(fēng)宣肺湯具有改善CVA患者氣道炎癥的作用。有研究證實(shí)，疏風(fēng)宣肺湯能夠減少CVA患者體內(nèi)hs-CRP、IL-6、TNF-α等炎癥因子的釋放，從而改善氣道炎癥反應(yīng)。

3.3 改善氣道高反應(yīng)性

有研究發(fā)現(xiàn)，在對CVA模型組大鼠進(jìn)行誘導(dǎo)咳嗽后，與正常組大鼠對比，CVA模型組大鼠的咳嗽癥狀明顯，予CVA模型組大鼠疏風(fēng)宣肺湯治療后，發(fā)現(xiàn)其咳嗽癥狀明顯減少，說明疏風(fēng)宣肺湯能夠改善CVA模型大鼠咳嗽癥狀，緩解氣道高反應(yīng)性。刁玉民[6]在臨床實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用疏風(fēng)宣肺湯，可以顯著升高治療組的Dmin，證實(shí)了疏風(fēng)宣肺湯治療CVA能夠更好的降低其氣道高反應(yīng)性。有實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)疏風(fēng)宣肺湯可通過松弛氣道平滑肌、緩解呼吸道痙攣以達(dá)到降低氣道高反應(yīng)性的臨床療效。

3.4 改善氣道免疫微反應(yīng)

韓建鋒[13]在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，西醫(yī)治療加用疏風(fēng)宣肺湯要比單純使用沙美特羅替卡松粉治療CVA的總有效率更高，而單純西醫(yī)治療與聯(lián)合疏風(fēng)宣肺湯治療都能改善CVA患者的肺功能。說明疏風(fēng)宣肺湯治療CVA療效更為顯著。比較兩組誘導(dǎo)痰IL-5、IL-10、EOS水平發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合疏風(fēng)宣肺湯治療CVA患者的IL-5、EOS要低于西醫(yī)組，這一結(jié)果說明，疏風(fēng)宣肺湯聯(lián)用沙美特羅替卡松粉吸入劑治療CVA能夠更有效的減少氣道炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，且能進(jìn)一步改善患者氣道免疫微環(huán)境。

3.5 改善氣道重塑

陳婷婷等[4]在實(shí)驗(yàn)中，以CVA作為致敏原建立CVA大鼠模型，發(fā)現(xiàn)疏風(fēng)宣肺湯能夠明顯降低大鼠BALF中白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞，改善肺組織病理中炎性細(xì)胞浸潤，減緩氣道慢性炎癥的發(fā)展。在對大鼠模型的MMP-9mRNA表達(dá)水平檢測后發(fā)現(xiàn)，疏風(fēng)宣肺湯能夠降低咳嗽變異性哮喘大鼠模型中的MMP-9mRNA表達(dá)水平的作用，進(jìn)一步證實(shí)疏風(fēng)宣肺湯具有改善氣道重塑的功效。

4 小結(jié)

CVA主要臨床癥狀表現(xiàn)為咳嗽，通常以夜間咳嗽多見，是慢性咳嗽常見的病因之一。CVA的發(fā)病機(jī)制尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能與氣道炎癥、氣道高反應(yīng)性、氣道重塑等有關(guān)，其中氣道高反應(yīng)性最為關(guān)鍵。近年來，隨著城市發(fā)展導(dǎo)致空氣污染愈加嚴(yán)重，CVA的發(fā)病率也因此逐年增高。有相關(guān)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，約30%CVA患者最終可發(fā)展為典型哮喘。CVA根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)可歸屬于中醫(yī)范疇“風(fēng)咳”“哮咳”“久咳”。本病的病因病機(jī)較為復(fù)雜，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為“風(fēng)邪”是其發(fā)病的主要原因。CVA的臨床表現(xiàn)為咳嗽陣作，咽癢即咳，夜臥晨起劇咳，遇刺激因素發(fā)病，符合“風(fēng)邪犯肺”的表現(xiàn)。故臨床治療需以疏風(fēng)宣肺為主，其中君藥為百部、紫菀，兩藥同用，潤肺止咳化痰兼有溫潤，可止咳平喘而不燥；桔梗宣肺氣、載氣上行，白前祛痰、降肺氣，一宣一降，調(diào)暢氣機(jī)；牛蒡子功效散風(fēng)熱邪氣兼驅(qū)痰瘀，山藥補(bǔ)益肺、脾、腎三臟，益氣養(yǎng)陰，兩藥合用攻邪亦可滋補(bǔ)；馬兜鈴、南沙參、橘紅、荊芥、浙貝母、苦杏仁共有化痰之功效；甘草與桔梗配伍可利咽喉；全方諸藥配伍，可達(dá)到疏風(fēng)宣肺，利氣化痰，補(bǔ)益肺脾的功效。臨床實(shí)驗(yàn)證明，與單純西醫(yī)治療相比，疏風(fēng)宣肺湯聯(lián)合西醫(yī)治療能夠明顯緩解咳嗽癥狀，緩解氣道高反應(yīng)性，且經(jīng)中醫(yī)辨證治療有更好的針對性，能夠進(jìn)一步增強(qiáng)臨床療效。