住院患者失禁相關(guān)性皮炎的預防及護理研究進展

李雪梅，華鋒凱，毛珍芳，張海濤，龔獻蓮，譚麗婷

(廣西科技大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科，廣西 柳州 545006)

0 引言

失禁相關(guān)性皮炎(ncontinence—Associated Dermatitis，IAD)是臨床常見接觸性刺激性皮炎，主要因大小便失禁，局部皮膚組織暴露于糞便、尿液之中，引起一系列皮膚癥狀。該病癥可見于任何年齡段，以老年患者居多，IAD并非局限于會陰部位，隨著病情發(fā)展，對人們生活質(zhì)量、身心健康造成一定影響[1]。近年來，隨著我國老齡人口增加，IAD發(fā)病率逐年升高。據(jù)有關(guān)文獻顯示，IAD的發(fā)病率為3.4%~25%[2-3]。住院患者中患病率相對較高，且部分患者伴有真菌性皮炎、壓力性損傷。同時，有關(guān)文獻顯示，住院患者中約20.7%老年患者伴有大小便失禁，且隨著年齡增長，IAD發(fā)病風險明顯升高[4-5]。IAD主要表現(xiàn)為疼痛，病灶區(qū)域有灼燒感與瘙癢感；且該病癥具有遷延不愈、反復發(fā)作等特點，可引起患者諸多負面心理，如抑郁、焦慮、恐懼等。此外，臨床普遍認為壓力性損傷的發(fā)生與IAD存在必然聯(lián)系[6-7]。在臨床中若患者未得到合理護理、科學管理，IAD不僅不利于患者疾病治療，增加其家庭經(jīng)濟負擔，同時對患者造成一定心理、生理痛苦，加重臨床護理工作難度。因此，減少IAD發(fā)生率，縮短愈合時間尤為重要?，F(xiàn)對失禁相關(guān)性皮炎的預防及護理進展綜述如下。

1 失禁相關(guān)性皮炎的評估

1.1 IAD的風險評估

會陰部評估量表(Perineal Assessment Tool，PAT)是當前最常用、也是最廣泛的風險評估工具，于2002年國外學者Nix[8]制定，PAT量表作為一種初篩工具，在住院患者會陰皮損風險篩查中發(fā)揮重要作用。該量表涉及增加腹瀉風險因素(如抗生素藥物、低蛋白血癥)、會陰部皮膚情況評估、皮膚暴露于刺激物時間、刺激物類型與強度，總分4-12分，每個條目1-3分，分值越高提示患者會陰皮損風險越高。國內(nèi)學者謝春曉[9]對PAT量表漢化后，并進一步校驗了PAT量表的信效度，其重測信度0.791，評定者間信度0.889，Cronbach's α系數(shù)為0.512，平均內(nèi)容效度指數(shù)為0.95；該量表具有方便、易掌握等優(yōu)點，但涉及內(nèi)容全面性缺乏，編撰時主要納入幾個敏感因素，量表內(nèi)部一致性相對較差，需進一步完善。

1.2 IAD嚴重程度的評估

IAD嚴重程度評估量表(Incontinence Associated Dermatitis Severity Instrument，IADS)是當前臨床最常使用評估方法，可準確反映IAD患者病情嚴重程度。該量表于2010年由Borchert等[10]編撰，于2014年完善修訂，該量表可對十四個區(qū)域皮膚有無缺損、有無皮疹、皮膚顏色等狀況進行評估，包括臀部、會陰等，IADS量表總分56分，采用Likert5級評分，Cronbach's α系數(shù)為0.93，校標效度為0.98，皮膚損傷越嚴重，患者量表評分越高。中文版翻譯工作由王春雨等[11]完成，并進一步驗證了量表的效度與信度，Cronbach's α系數(shù)為0.875，內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.930，可幫助護理人員更準確評估患者IAD病情程度，但中文版缺少跨時間驗證，需要不同地區(qū)、級別單位進一步進行檢驗。

1.3 IAD評估最新進展

根特全球IAD分類工具(Ghent Global IAD Categorization Tool，GLOBIAD)是國外學者Beeckman等于2018年研發(fā)，并在國際上被驗證使用[12]。針對IAD分類問題，在34位來自12個不同國家專家共同努力下，并開展了3輪Delphi函詢，最終達成一致意見：根據(jù)病情嚴重程度，可將IAD分為皮膚脫落、持續(xù)性發(fā)紅兩大類，在此基礎(chǔ)上，根據(jù)是否感染進行細分，形成全球IAD分類工具。為使結(jié)果標準化，盡管GLOBIAD工具在感染體征評價方面存在一定不足，且是對患者局部圖片進行評價，并非真實患者，因此不可避免存在一定無差異性，但對推動IAD嚴重程度評估標準化發(fā)展意義重大。

2 失禁相關(guān)性皮炎的分期

《失禁性皮炎嚴重程度分類工具》是評價IAD分度的最新工具，于2015年IAD專家小組[13]制定，其指出輕度IAD患者累計周圍皮膚存在明顯疼痛感覺，觸診時皮膚溫度升高，周圍皮膚尚保持完整，有紅斑。中度IAD表現(xiàn)為明顯疼痛感，局部皮膚有脫皮、皰疹及點狀出血，局部皮膚通紅；重度IAD患者表現(xiàn)為局部皮膚出血，或脫皮有滲液、局部皮膚通紅。

3 失禁相關(guān)性皮炎的護理

3.1 失禁的護理

IAD致病因素眾多，大多學者認為患者失去自理能力、皮膚持續(xù)暴露于糞便或尿液中、組織耐受性改變等是造成IAD發(fā)生的關(guān)鍵因素。局部皮膚長期接觸糞便、尿液是造成IAD發(fā)生的直接因素，糞便與尿液中含有大量的脂酶、白蛋白、尿素氮等物質(zhì)，可引起皮膚防御力、彈性水平下降，皮膚膠質(zhì)細胞收縮，進而出現(xiàn)損傷。同時受到尿素氮影響，局部表皮失水率明顯升高，使局部pH值改變，一定程度加重炎癥反應(yīng)，刺激組胺、細胞因子釋放，最終引起IAD[14]。在臨床護理中，對于皮膚水分過多，積極采取結(jié)構(gòu)化皮膚護理，可取得理想效果，改善患者體驗，提高患者舒適度[15]。

3.1.1 避免長期接觸刺激物

專家共識推薦當患者失禁時，護理人員應(yīng)盡快清理尿液或大便[16]。黃靜等[17]通過自制牽引裝置保、懸掛裝置，讓失禁患者處于懸掛體位，避免患者局部皮膚與護理墊、床單等出現(xiàn)過度摩擦，損傷局部皮膚組織，并保持肛周皮膚的干凈、清潔，減少被代謝物侵蝕、避免處于潮濕狀態(tài)，降低IAD發(fā)生風險，并降低護理難度，提高清潔效果。國內(nèi)學者美琴等[18]在一項報道中，利用肛門內(nèi)放置衛(wèi)生棉條對危重伴大便失禁患者進行干預，同時噴涂濟安舒，其指出該方法操作簡單，可有效防止泄露、且具備顯著的吸收性，棉條無異物感，能夠提高患者舒適度，無異味、安全性良好，具備較強的實際應(yīng)用價值，不會受到體位調(diào)整的影響；該方法需要每間隔6-8h進行1次更換，且不利于排氣。研究聯(lián)合采用衛(wèi)生棉條和康惠爾透明貼[19]，其指出該方法可降低肛周皮膚損傷風險，降低肛周護理時間，減少患者排便次數(shù)，對預防大便失禁患者發(fā)生IAD具有顯著作用，同時可降低醫(yī)療護理費用，減少護理工作量與負擔，促進局部組織的快速愈合，改善患者預后。胡婭莉[20]等根據(jù)肛門大小，將造口袋底部剪除，相比于肛門大小，造口袋中央孔直徑大1~2cm，將造口袋底板外周緣在肛門上下左右四個點位剪開，使中央孔與肛門對準，在皮膚、標準敷料從下至上粘貼，以肛門為中心，將其粘貼牢固，防止?jié)B漏。對于女性患者而言，為預防尿道被底板遮擋，需要向會陰方向進行一定的修剪。利用此方法收集大便，有效保護患者肛周皮膚，取得良好效果。

3.1.2 皮膚清潔

對于失禁患者，臨床護理中首先需進行局部皮膚清潔處理，縮短糞便、尿液等物質(zhì)與皮膚組織的接觸時間，降低對皮膚損害。有證據(jù)[21]表明，清潔產(chǎn)品的選擇，需要注意其pH水平，盡量選擇與健康皮膚pH水平一致的產(chǎn)品，減少清潔產(chǎn)品對正常皮膚pH水平的改變與損害，同時正常pH水平有助于乳化皮膚微生物、表面污垢，可提高清潔水平[22]。因此，與肥皂等具有強堿性的清潔產(chǎn)品相比，對于失禁患者選擇免清洗皮膚清潔產(chǎn)品更為合理，可減少局部皮膚受到物理反應(yīng)的影響，同時降低皮膚細菌生長、及避免皮膚受到化學物質(zhì)的刺激。相關(guān)文獻報道[23-24]，免沖洗清潔劑比肥皂和水在預防失禁相關(guān)的皮膚問題方面效果更顯。張曉雪等[25]通過檢索文獻進行Meta分析，發(fā)現(xiàn)免沖洗皮膚清潔劑可以減少擦洗對皮膚造成的損傷，降低失禁性皮炎發(fā)生率，節(jié)省皮膚清潔時間。當前，在我國醫(yī)學領(lǐng)域中，對于失禁患者選擇皮膚清潔產(chǎn)品的爭議頗多，部分醫(yī)院在進行皮膚護理時，仍使用肥皂進行清潔。對此，本文認為，醫(yī)學界需要對此高度重視，進一步探討實踐，縮短實踐與證據(jù)的差距，在臨床護理中盡早摒棄一些不合理的皮膚清潔產(chǎn)品[26]。

3.1.3 應(yīng)用皮膚保護劑

對于失禁患者而言，使用皮膚保護劑有利于減少生物、化學、水等對皮膚的刺激與滲透，為皮膚提供半滲透或不滲透的保護屏障。市面上常用產(chǎn)品包括：成膜聚合物、賽膚潤、紫草油、氧化鋅、凡士林等。

3.1.3.1 凡士林軟膏[27]、氧化鋅軟膏[28]是在臨床應(yīng)用時間較長，具有質(zhì)地厚實、價格便宜等優(yōu)點，可在局部皮膚上形成一層有效的物理屏障，阻斷局部組織與外界接觸，達到保護皮膚的目的。但以上藥物仍存在一定局限性。其一，對吸收性產(chǎn)品有效性造成一定影響，且容易轉(zhuǎn)移至床單、護理墊上，增加護理工作量；且容易被水去除，降低保護性；其二、氧化鋅軟膏呈現(xiàn)白色，涂抹后，對傷口邊緣造成掩蓋，不利于對患者病情的評估。

3.1.3.2 紫草油

該藥物主要成分是乙酰紫草醌、紫草素，這兩種物質(zhì)具備促進傷口愈合，促進上皮生長的效果，同時對皮膚真菌、金黃色葡萄球菌、傷寒桿菌、綠膿桿菌、痢疾桿菌、大腸埃希菌等起到抑制效果，具備良好的抗炎、抗菌作用。王鴦[29]指出，對于失禁患者，在清潔局部皮膚后，患者會陰部涂抹上紫草油，注意覆蓋范圍超過污染范圍2cm以上，并更換衣物，2次/d；結(jié)果證實，對老年IAD患者使用紫草油防治，可很好的減輕IAD病情嚴重程度，降低IAD發(fā)生風險，該方法安全有效。

3.1.3.3 賽膚潤

該藥物中富含多種人體必需成分，包括硬脂酸植物固醇、棕櫚油、亞油酸、和VitE等；作為一種過氧化脂肪酸脂液體噴霧劑敷料藥物，在治療預防摩擦力、 浸漬、壓力引起的皮膚損傷方面效果顯著，在風險皮膚噴涂此產(chǎn)品，可有效形成脂質(zhì)保護膜，減少局部皮膚水分流失，并形成隔離、覆蓋，減少皮膚與外界接觸，防止皮膚干燥等，預防IAD發(fā)生。唐雅琴[30]在報道中寫到，用濕巾紙或軟毛巾在ICU重癥患者排便后，對肛周皮膚進行清潔、擦干，并在損傷皮膚組織處噴涂賽膚潤，能夠有效保護患者皮膚，對減輕皮損癥狀，促進局部組織快速愈合具有積極作用。

3.1.3.4 成膜聚合物

該藥物由丙烯酸酯共聚物、六甲基二硅氧烷聚合物組成的一種無菌液體產(chǎn)品，涂抹于局部可形成一層無刺激阻隔膜(NSBF)，NSBF具有良好的持久性，作為粘合劑、液體之間，身體排泄物與皮膚之間的保護界面，NSBF對氧氣高度滲透，具有防水、透明等優(yōu)點，同時可防止摩擦。特別是乳房切除術(shù)后放療、大小便失禁等在臨床中得到廣泛應(yīng)用，并取得廣大專家、學者認可，其具有成本低、操作方便，有效性良好，可提高患者舒適度，減輕疼痛體驗[31]。

3.2 輕度失禁相關(guān)性皮炎的護理

輕度失禁相關(guān)性皮炎的護理，主要是尋找患者失禁或腹瀉的原因進行對癥處理，及時清理尿液或大便，使用皮膚保護劑保護皮膚，避免皮膚長期接觸刺激物。當患者長時間坐輪椅，或下床活動時，可利用具有吸收性工具進行收集大小便。

3.3 中度失禁相關(guān)性皮炎的護理

臨床護理工作中，對于中度IAD患者，除開展輕度IAD患者護理外，還需在清理完大小便后，在局部組織涂抹山茶油、鋅氧油等防護藥物，預防局部組織發(fā)生摩擦。國內(nèi)學者李雅青[32]指出，對于長期臥床老年中度IAD患者，使用山茶油進行防護，具有較好的療效，對于能否適應(yīng)重度IAD患者仍需作進一步的研究。另有文獻[33]報道中度失禁性皮炎的患者每次排便后，使用清水清潔排泄物，不使用任何物品干燥皮膚，給予局部氧療，將氧氣面罩連接氧氣裝置，吹向皮膚受損處，給氧濃度為5L/min，時間以持續(xù)供氧，直至創(chuàng)面干燥為止，使用造口護膚粉和皮膚保護膜來保護皮膚，最后將一件式造口袋貼于肛周，使患者每次便后引流至袋內(nèi)?？纱龠M患者創(chuàng)面愈合，減輕IAD嚴重程度。IAD患者皮膚破損處組織處于缺氧狀態(tài)，通過氧療矯正缺氧，促使嚴重缺氧的細胞存活，并對局部低氧作出反應(yīng)，分泌生長因子，促進血管生成。造口袋通過收集糞便，從源頭杜絕刺激皮膚的物質(zhì)如氨、消化酶等與皮膚的直接接觸，減少皮膚污染。

3.4 重度失禁相關(guān)性皮炎的護理

臨床護理中，對于重度IAD患者，除對患者開展輕度、中度護理工作外，需要使用收斂劑，如堿式醋酸鋁，進行均布涂抹，為預防局部皮膚過度潮濕，還需使用收集工具。李飛[34]研究認為，利用水膠體敷料+藻酸鹽敷料結(jié)合使用，對重度IAD患者可起到較為滿意效果，其指出，相比于造口護膚粉，在重度IAD患者護理中，拜爾坦透明貼+藻酸鹽敷料進行干預，效果更理想。吳坤[35]在研究中探討了造口粉+皮膚保護膜的應(yīng)用效果，試驗組用康樂保造口粉噴灑會陰后，吸收6min，清理多余造口粉，用3M皮膚保護膜適量噴賽，30s后干燥；對照組僅氧化鋅軟膏治療，結(jié)果顯示，試驗組患者治療有效率高于對照組，且皮炎愈合時間低于對照組(P＜0.05)，同時降低醫(yī)護人員工作負擔，改善患者生活質(zhì)量。葉菁[36]在重度IAD患者研究中，分析了涂抹鋅氧油等藥物與常規(guī)溫水清洗的對比效果，結(jié)果顯示，將濕潤燒傷膏涂抹在患者局部，可降低皮炎復發(fā)率，促進創(chuàng)面愈合，縮短愈合時間；主要因濕潤燒傷膏具有消腫生機、解毒止痛止功能，同時可保持局部組織微環(huán)境，使創(chuàng)面處于濕潤狀態(tài)，為組織的快速愈合創(chuàng)造優(yōu)勢條件，預防病情進一步發(fā)展。

3.5 真菌性皮疹的護理

在臨床護理中，對于真菌性皮疹，需要采取針對性護理干預，根據(jù)患者臨床病情，予以抗真菌藥膏、粉劑等，及時進行對癥護理干預，預防疾病進一步發(fā)展。陸映香[37]指出，對于大小便失禁患者而言，臨床開展真菌性皮疹護理時，對于輕度患者可用溫水進行清洗，后在局部皮膚用生理鹽水清洗，用氧氣吹干或無菌棉擦干，注意確保局部皮膚清潔，在創(chuàng)面皮膚涂抹上氯雷他定粉、酮康唑粉。對于病情較重患者，如重度、中度患者，在清理完大小便后，對局部皮膚先用碘伏進行消毒處理，再用生理鹽水徹底清洗，后用棉球擦干，在進行5-10min氧吹，確保皮膚清潔后，涂抹氯雷他定粉、酮康唑粉。對于過敏性皮膚、真菌感染性皮損患者，使用氯雷他定+酮康唑進行治療，可具有顯著抗過敏、抑菌效果，首先對皮膚使用溫水、生理鹽水、碘伏等進行常規(guī)的清潔處理，讓局部皮膚吹干后，使用氯雷他定+酮康唑治療，可有助于加快創(chuàng)面組織的愈合，促進炎癥吸收，改善局部皮膚癥狀，達到治療目的。有研究[38]指出，在大小便失禁患者合并真菌感染的護理中，首先對大小便污染皮膚用生理鹽水棉球進行快速清潔，確保徹底清洗，然后用棉質(zhì)毛巾輕輕吸干水分，確保局部組織的干燥，將一次性紙尿墊墊在局部后，在患者皮膚上噴灑硝酸咪康唑散，間隔2h左右為患者翻身，預防壓瘡的發(fā)生，并檢查紙尿墊情況，發(fā)現(xiàn)濕透、污染等情況，需及時進行清潔，再次噴灑硝酸咪康唑散，結(jié)果證實，對于IAD患者使用硝酸咪康唑散治療干預，可有助于促進皮炎愈合，改善患者預后。

4 護理人員對失禁性皮炎的認知

李樂等[39]在一項報道中，將參與IAD相關(guān)工作護理人員96名作為研究對象，通過問卷調(diào)查形式評價患者認知水平，結(jié)果顯示，部分護理人員對IAD認知不足，整體認知水平有待提高。黃雪儀等[40]通過一項調(diào)查，對廣州18家醫(yī)院護理人員進行調(diào)查分析，其指出大部分護理人員對老年IAD患者認知匱乏，缺乏專業(yè)性、系統(tǒng)化的教育與培訓。對此，需要加強臨床醫(yī)護人員IAD的知識培訓，包括評估量表使用、IAD概念、分度，老年IAD患者預防措施，注意事項等。

5 小結(jié)

綜上所述，失禁相關(guān)性皮炎作為大小便失禁患者常見的并發(fā)癥，增加了患者的痛苦與醫(yī)療負擔。近年來學者們對于患者失禁相關(guān)性皮炎的預防和護理進行了一系列研究，取得了豐富的成果。但有研究顯示護士對失禁相關(guān)性皮炎的認知總體較低[39-40]，加強臨床護理人員專業(yè)知識的培訓，提高護理人員綜合素質(zhì)，主要涉及老年IAD預防處理流程、評估方法、注意事項、護理措施等。