國醫(yī)大師夏桂成從“心-腎-肝-脾-子宮軸”論治復(fù)發(fā)性流產(chǎn)

唐培培，殷燕云，顧旻，陳穎君

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)院,江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210023)

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)指患者發(fā)生2次或者2次以上妊娠28周內(nèi)流產(chǎn),發(fā)生率約1%～5%[1]。臨床上,復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因較為復(fù)雜,主要包括基因異常、解剖異常、內(nèi)分泌紊亂、感染因素、免疫因素、精神因素及環(huán)境因素等。本病歸屬于中醫(yī)學(xué)“滑胎”范疇,《諸病源候論》最早提出“數(shù)墮胎”之名[2],清代《醫(yī)宗金鑒》將本病定名為“滑胎”[3]。

中醫(yī)學(xué)認為本病發(fā)病機制為沖任虛損,胎元不固。中醫(yī)藥在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)治療中具有獨特的優(yōu)勢。國醫(yī)大師夏桂成教授在本病治療方面有獨到的經(jīng)驗,夏老立足“心-腎-肝-脾-子宮軸”,以中醫(yī)治未病思想,結(jié)合調(diào)周法,注重孕前及孕后管理,從而提高妊娠率及抱嬰率?，F(xiàn)總結(jié)夏老治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的臨床經(jīng)驗,報道如下。

1 “心-腎-肝-脾-子宮軸”理論依據(jù)

心腎觀是中醫(yī)藏象學(xué)說的重要內(nèi)容之一。腎藏精,主生長發(fā)育和生殖,為五臟陰陽之本,人體生命之源。《素問·上古天真論》言:“女子七歲腎氣盛……;二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,……故有子;……七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,……故形壞而無子也?！盵4]2《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰:“男生女育,皆賴腎臟作強?！盵5]心乃君主之官,神明之臟,于諸臟腑中有著首要地位,可調(diào)控其他臟腑?！鹅`樞·邪客篇》記載:“心者,五臟六腑之大主也”[6],《素問·靈蘭秘典論》亦言:“心者,君主之官也,神明出焉,……故主明則下安,主不明則十二官危”[4]17。而心腎之間又有著密切的關(guān)聯(lián),《中藏經(jīng)》曰：“火來坎戶,水到離扃;陰陽相應(yīng),乃為和平”[7],初步提出了心腎相交的理論。《千金要方》云：“夫心者,火也;腎者,水也;水火相濟”[8],首次明確提出心腎“水火相濟”的理論?！陡登嘀髋啤芬喾浅Ｖ匾曅哪I理論,言：“蓋胞胎居于心腎之間,且上屬于心而下系于腎”[9]28?？梢?通過胞脈、胞絡(luò)相通,子宮與心、腎兩臟密切關(guān)聯(lián)。

基于前人學(xué)術(shù)思想理論及長期臨床實踐,結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)理論,夏老于1997年首次明確提出了“心-腎-子宮軸”理論[10]，認為心腎對諸臟功能活動具有統(tǒng)領(lǐng)作用,為生殖軸的核心,子宮為育子之臟,通過胞脈胞絡(luò)與心腎相連,子宮的作用有賴于心腎兩臟的主持?！靶哪I相交,全憑升降”[11],心腎兩臟之火降水升有賴于氣機的升降和物質(zhì)的供養(yǎng)?！芭右愿螢橄忍臁盵12],肝藏血,主疏泄,體陰而用陽,疏乃升,泄乃降。脾胃為后天之本,為氣血生化之源、氣機升降之樞紐。唐容川《血證論》曰:“血生于心火而下藏于肝;氣生于腎水而上主于肺;其間運上下者,脾也。”[13]肝脾升降有序、氣血充足是保持心腎交濟的重要因素。因此，夏老指出肝脾對心腎相交起到重要的媒介作用,并在原有“心-腎-子宮軸”的基礎(chǔ)上,進一步提出“心-腎-肝-脾-子宮軸”。

2 “心-腎-肝-脾-子宮軸”失衡是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的主要病機

2.1 腎虛為根本,心為主導(dǎo),心腎不交是中心環(huán)節(jié)

腎對生殖有重要作用。腎藏精,為先天之本,主生殖和生長發(fā)育?！陡登嘀髋啤分性?“大凡婦人之懷妊也,賴腎水以蔭胎,水源不足,則火易沸騰,……水火兩病,胎不能固而墮矣?！盵9]46《女科經(jīng)綸》中記載：“女子腎臟系于胎,……若腎氣虧損,便不能固攝胎元?！盵14]夏老強調(diào),腎虛是導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的主要因素,亦為首要因素,胎孕得腎陽溫煦,腎精滋養(yǎng),腎氣固攝,方可進一步發(fā)育生長,反之,則易發(fā)生流產(chǎn)。若腎陽虛衰,胞宮虛寒則胎萎不長；若腎陰虧損,腎氣虛弱,則胎不成實；若沖任受損,則系胎無力,而致滑胎。

心藏神而主血脈,居上焦,屬陽屬火;腎主水,位下焦,屬陰屬水。《素問·評熱病論》曰:“胞脈者,屬心而絡(luò)于胞中”[4]67,“水欲升而沃心,火欲降而溫腎”[15],一升一降,心腎相交,水火既濟,心腎交于胞宮,胞宮藏泄有度,胚胎方可正常生長發(fā)育直至分娩。《辨證奇聞》曰:“胞胎系于腎連于心,腎未損,腎氣交心,心氣通胞胎,故胞胎欲墮而未墮”[16]501,由此可見,胎元穩(wěn)健的前提是腎氣未損且心腎交合。一旦心腎不交,則腎虛進一步加重,胞宮失于封藏固攝,導(dǎo)致屢孕屢墮。因此,夏老指出,腎主生殖的更高調(diào)控部位在心,心為主導(dǎo),心腎不交是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)病的中心環(huán)節(jié)。

2.2 肝脾氣血升降失調(diào)是重要影響因素

陳士鐸言:“心欲交于腎,而肝通其氣;腎欲交于心,而肝導(dǎo)其津,自然魂定而神安”[16]719,肝為心之母、腎之子,在心腎相交中有重要的媒介作用。肝主疏泄,維持情志舒暢,而心藏神,主宰情志活動,倘若肝氣郁結(jié),疏泄異常,則心神不安;肝藏血,心主行血,若肝血虧耗,母病及子,血不榮心,易致心神失養(yǎng)。肝腎同源,肝藏血,而腎藏精,若肝血不足,則腎精虧損;肝主疏泄,而腎主封藏,若肝氣疏泄正常則腎氣開合有度,若肝氣疏泄異常則腎氣藏泄失調(diào)。

《雜病廣要》云:“人之一身,以脾胃為主,……水火既濟,而合天地交泰之令矣?！盵17]可見,脾胃在心腎交合中亦有重要的作用。脾主運化,乃氣血生化之源,水谷精微通過脾之升清作用上輸于心,若脾運失健,則化源不足,導(dǎo)致心失所養(yǎng)。腎藏先天之精,乃先天之本,而脾主運化水谷精微,乃后天之本,且先天后天相互資生,相互影響,腎精及其所化生的元氣依賴于脾胃運化水谷精微及其所化生的谷氣充養(yǎng),脾精不充則腎精失養(yǎng),脾氣虛弱則腎氣虛虧。

《傅青主女科》早就提出肝脾對妊娠有重要的影響：“然則胞胎之系,通于心與腎,……補腎可也,何故補脾?然脾為后天,腎為先天,……腎非后天之氣不能生,補腎而不補脾,則腎之精何以遽生也”[9]38,又言：“婦人有懷妊之后,……其胎必墮,人皆曰氣血衰微,不能固胎也,誰知是性急怒多,肝火大動而不靜乎”[9]45。夏老強調(diào),肝脾氣血物質(zhì)的供養(yǎng)及肝脾的升降疏泄對心腎二臟的交合有著非常重要的影響,從而影響妊娠結(jié)局。肝脾升降有序、氣血生化有源,則心腎交合正常,反之則導(dǎo)致心腎不交,最終引起流產(chǎn)。

3 調(diào)節(jié)“心-腎-肝-脾-子宮軸”防治復(fù)發(fā)性流產(chǎn)

3.1 防治結(jié)合，分期調(diào)理

夏老認為對于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)類患者,應(yīng)當(dāng)防治結(jié)合,且防重于治。既往有流產(chǎn)史的患者不應(yīng)盲目再次妊娠,而應(yīng)尋找病因,“預(yù)培其損”[18]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗费?“陰平陽秘,精神乃治;陰陽離決,精氣乃絕。”[4]6夏老強調(diào),陰陽平和,方不易為邪氣所傷,對于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者,孕前應(yīng)當(dāng)結(jié)合調(diào)周法,辨體調(diào)質(zhì),調(diào)理陰陽,從而真正做到未病先防。

夏老首次提出“經(jīng)間期學(xué)說”,創(chuàng)立了“調(diào)整月經(jīng)周期節(jié)律法”(簡稱調(diào)周法)，在前人的基礎(chǔ)上,進一步將月經(jīng)周期劃分為行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期和經(jīng)前期,從而完善了婦科周期理論。夏老指出,臨床上應(yīng)當(dāng)依據(jù)月經(jīng)周期各個階段的陰陽轉(zhuǎn)化及氣血盈虧之變化規(guī)律,分期調(diào)理。行經(jīng)期陽轉(zhuǎn)陰,應(yīng)活血調(diào)經(jīng),方用五味調(diào)經(jīng)散加減;經(jīng)后期重陰,應(yīng)重在滋陰養(yǎng)血,補腎填精,方用歸芍地黃湯加減;經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)陽,應(yīng)補腎活血,方用補腎促排卵湯加減;經(jīng)前期重陽,則重在補腎助陽理氣,方用毓麟珠加減。夏老指出，孕前調(diào)周的同時應(yīng)注重臟腑辨證，以“心-腎-肝-脾-子宮軸”理論為指導(dǎo)，疏肝健脾，寧心安神，將調(diào)周序貫法運用其中。

3.2 心腎合治，肝脾同調(diào)

夏老強調(diào),“心-腎-肝-脾-子宮軸”理論應(yīng)貫穿治療始終。夏老認為補腎為固攝胎元的關(guān)鍵[10]，且應(yīng)兼顧涵養(yǎng)沖任。腎陽虛者應(yīng)補腎助陽,腎氣虛者當(dāng)補腎益氣,腎陰虛者需滋陰補腎,臨證常用熟地、酒山萸肉、懷山藥、續(xù)斷、鹽杜仲、仙靈脾、槲寄生、菟絲子等補腎填精之品,亦常用紫河車、鹿角霜、阿膠等血肉有情之品。

臨床上,保胎尤其是滑胎患者心理壓力大,易精神緊張,煩躁不安,夜寐多夢,持續(xù)處于緊張、焦慮、壓抑的狀態(tài)。夏老指出,對于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者,臨床上須重視心理疏導(dǎo)，治療宜寧心安神,善用鉤藤、蓮子心、青龍齒、茯神、炒棗仁、丹皮、靈芝、琥珀粉等,心火偏亢者可予黃連清心降逆安神,使心腎相濟,則胎元穩(wěn)固。同時要注重肝脾的調(diào)節(jié),臨證尤應(yīng)注重疏肝健脾，疏肝之品如廣郁金、合歡皮、白芍、柴胡、荊芥等；健脾之品多選用黨參、白術(shù)、木香、陳皮、炒扁豆、茯苓等,以旺后天之源,且有助于心腎相交。心腎合治，肝脾同調(diào)，陰陽平衡，胎元穩(wěn)固，最終改善妊娠結(jié)局,提高抱嬰率。

4 驗案舉例

患者豆某某,女,38歲,2019年9月30日初診,主訴:不良妊娠史3次?；颊?015年、2017年、2018年均在孕50 d左右因胚停行藥流+清宮術(shù)，其中第2、3次妊娠均予黃體酮保胎未果,第3次妊娠行絨毛染色體檢查未見明顯異常。2018年女方行性激素檢查、生殖免疫全套及凝血檢查未見明顯異常,男方精液常規(guī)、精子形態(tài)學(xué)分析、精子DNA完整性檢測未見明顯異常。因患者恐懼再次流產(chǎn),后避孕至今。患者平素月經(jīng)后期,40～50 d一行,量偏少,色紅,有少量血塊,輕度痛經(jīng),經(jīng)期8～9 d。末次月經(jīng):2019年9月21日?？滔拢涸陆?jīng)周期第10天,帶下量少,無明顯錦絲帶下,大便溏,受涼后腹痛,自覺易乏力,寐欠佳,易醒,多夢,基礎(chǔ)體溫(BBT)示低溫相,舌質(zhì)淡紅,邊有齒痕,苔薄白,脈細濡。中醫(yī)診斷:滑胎(脾腎兩虛，心腎不交),西醫(yī):復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。從經(jīng)后期論治,方用歸芍地黃湯合清心健脾湯加減,處方:鉤藤(后下)10 g,炒棗仁15 g,蓮子心5 g,黨參15 g,丹參10 g,生黃芪10 g,茯苓10 g,茯神10 g,炒白術(shù)12 g,炒山藥12 g,炒白芍10 g,菟絲子10 g,續(xù)斷12 g,巴戟天5 g,山萸肉10 g,靈芝粉(吞服)6 g,琥珀粉(吞服)3 g。共10劑,水煎,每日1劑,早晚分服。

2019年10月10日二診,月經(jīng)周期第20天,患者自覺乏力較前好轉(zhuǎn),便溏、多夢較前改善,見錦絲狀帶下,易煩躁,BBT示低溫相,從經(jīng)間期論治,方用補腎促排卵湯加減,處方:赤芍10 g,白芍10 g,紅花3 g,制香附10 g,川芎10 g,淮山藥10 g,山萸肉10 g,續(xù)斷10 g,茯苓10 g,合歡皮10 g,荊芥10 g,巴戟天8 g。共7劑,水煎,每日1劑,早晚分服。

2019年10月17日三診,月經(jīng)周期第27天,乳脹,煩躁不安,BBT示高溫相偏低,從經(jīng)前期治之,擬毓麟珠合鉤藤湯合越鞠丸加減,處方:黨參12 g,炒白術(shù)12 g,炒白芍10 g,茯苓10 g,茯神10 g,巴戟天10 g,炒棗仁15 g,鉤藤(后下)10 g,蓮子心5 g,陳皮10 g,制蒼術(shù)12 g,廣木香10 g,荊芥10 g,廣郁金10 g,紫石英15 g,鹿角霜(先煎)10 g,杜仲10 g,制香附10 g,生黃芪10 g,合歡皮10 g。共14劑,水煎,每日1劑,早晚分服。

2019年10月31日四診,月經(jīng)來潮第1天,輕度痛經(jīng),BBT示低相,從行經(jīng)期論治,方用五味調(diào)經(jīng)散合越鞠丸合異功散加減,處方:制蒼術(shù)10 g,炒白術(shù)12 g,制香附10 g,陳皮6 g,姜半夏6 g,炒五靈脂10 g,紅花6 g,丹參10 g,益母草12 g,澤蘭10 g,赤芍10 g,續(xù)斷10 g,肉桂(后下)6 g。共7劑,水煎,每日1劑,早晚分服。

此后繼續(xù)調(diào)治,諸癥好轉(zhuǎn),患者月經(jīng)周期調(diào)整至35 d左右,經(jīng)治半年余患者懷孕,2020年6月4日復(fù)診,患者停經(jīng)43 d,腰酸時作,胃脘時不適,惡心不顯,易疲乏無力,乳房微脹,大便溏,受涼后腹痛,寐欠佳,易醒,多夢,舌偏紅,苔膩,脈滑帶細濡。實驗室檢查：雌二醇(E2)285 ng·L-1,孕酮(P)31.65 ng·mL-1,人絨毛膜促性腺激素(HCG)3 519 mU·mL-1。治予清心健脾疏肝,補腎安胎,方用溫胞飲合清心健脾湯加減,處方:鉤藤(后下)10 g,蓮子心3 g,黨參15 g,生白術(shù)15 g,炒白術(shù)15 g,白芍10 g,廣木香6 g,廣陳皮6 g,砂仁(后下)5 g,杜仲10 g,菟絲子10 g,槲寄生10 g,炒續(xù)斷10 g,鹿角霜(先煎)10 g,巴戟天10 g,炙黃芪15 g,蠶繭殼7枚。共7劑,水煎,每日1劑,早晚分服。

后患者定期復(fù)診,調(diào)整用藥,諸癥好轉(zhuǎn)。繼予保胎治療，足月產(chǎn)一子。

按:本病屬于祖國醫(yī)學(xué)滑胎之范疇?；颊呒韧魉幈Ｌノ垂?雙方流產(chǎn)因素篩查未見明顯異常?；颊咴陆?jīng)后期,BBT示黃體功能不全,易疲乏無力,大便溏,受涼后腹痛,寐欠佳,易醒,多夢,結(jié)合全身癥狀,辨證為脾腎兩虛，心腎不交。腎陽虛衰,則胞宮虛寒而胎萎不長,腎氣虛弱,則胎不成實,脾虛則氣血生化不足,氣機升降不利,故心腎不交,屢孕屢墮。夏老囑孕前先調(diào)治月經(jīng),糾正體質(zhì)偏頗,孕后繼予保胎?！靶?腎-肝-脾-子宮軸”貫穿本病治療的始終。孕前從調(diào)周著手,初診時正值經(jīng)后期,乏力、便溏、寐欠佳,從滋陰養(yǎng)血、清心健脾論治,方選歸芍地黃湯合清心健脾湯加減,方中鉤藤、蓮子心、炒棗仁、茯神、琥珀粉、靈芝粉寧心安神；炒山藥、炒白芍、山萸肉、丹參滋陰養(yǎng)血，補腎調(diào)經(jīng)；菟絲子、續(xù)斷、巴戟天補腎助陽，黨參、生黃芪、茯苓、炒白術(shù)健脾益氣。藥后患者乏力、便溏、多夢均較前改善,二診時患者正值經(jīng)間期,易煩躁,本期重陰轉(zhuǎn)陽,從補腎活血、調(diào)和氣血論治,方用補腎促排卵湯加減,并加荊芥疏肝解郁。三診時患者正值經(jīng)前期,煩躁不安、乳脹,從補腎助陽、疏肝解郁論治,方選毓麟珠合鉤藤湯合越鞠丸加減,在助陽的基礎(chǔ)上,加入疏肝理氣之品。四診時患者正值行經(jīng)期,從活血調(diào)經(jīng)論治,方選五味調(diào)經(jīng)散合越鞠丸,行經(jīng)期加入適量溫藥如肉桂有利于氣血暢通。此后靈活運用調(diào)周法,預(yù)培其損,辨體調(diào)質(zhì),未病先防。孕后患者煩躁,心理壓力大,從補腎安胎,清心健脾論治,注重調(diào)節(jié)情志,寧心安神,心腎相濟,則可穩(wěn)固胎元,終獲良效。