上海市核醫(yī)學單光子顯像報告書寫要素規(guī)范

單鳳玲張錦明劉從進石珂清劉興黨,

1（上海市浦東醫(yī)院復旦大學附屬浦東醫(yī)院核醫(yī)學科上海201399）

2（復旦大學附屬華山醫(yī)院核醫(yī)學科上海200040）

3（上海市核醫(yī)學質(zhì)量控制中心上海200040）

根據(jù)國內(nèi)外單光子顯像報告書寫的要求［1-7］，并參考其他影像學報告書寫規(guī)范［8-10］，上海市核醫(yī)學質(zhì)量質(zhì)控中心專家委員編寫了上海市單光子顯像報告要素規(guī)范，供核醫(yī)學醫(yī)師臨床工作參考，以推進單光子顯像報告的規(guī)范化和標準化，達到報告互認要求。

1 范圍

本標準規(guī)定了單光子顯像報告內(nèi)容的基本信息、簡要病史、采集信息、影像描述、對比及報告結(jié)論等基本要素規(guī)范。本標準適用于本市配置單光子顯像設備的醫(yī)療機構所出具的單光子顯像報告（以下簡稱報告）。

2 規(guī)范性引用文件

下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。

3 術語和定義

GB/T 17857-1999醫(yī)用放射學術語（放射治療、核醫(yī)學和輻射劑量學設備）［11］界定的以及下列術語和定義適用于本文件。

核醫(yī)學單光子發(fā)射計算機斷層掃描（Single Photon Emission Computed Tomography，SPECT）和核醫(yī)學單光子發(fā)射計算機體層成像/X線計算機體層成像（Single Photon Emission Computed Tomography/X-ray Computed Tomography，SPECT/CT），使用同一個檢查床合用一個圖像工作站，同時具有SPECT、CT及將SPECT圖像與CT圖像融合等功能。

4 報告基本要素

報告應包括：受檢者基本信息、臨床診斷、簡要病史、檢查目的、檢查方法或技術、影像學表現(xiàn)、對比及影像學診斷等，報告格式參照附錄報告模板。

4.1 受檢者基本信息

報告的基本信息應包括受檢者姓名、性別、年齡/出生日期、申請科室、門診號/住院號、病房及床號、核醫(yī)學檢查號、檢查項目名稱及檢查日期等。

4.2 臨床診斷、簡要病史

臨床診斷和簡要病史是報告的重要組成部分，應包括：與檢查目的相關的主要診斷，疾病出現(xiàn)或診斷時間，主要癥狀特點和體征，實驗室、影像學及既往同類檢查的時間和結(jié)果、內(nèi)鏡及病理學等檢查結(jié)果、既往及正在接受的治療（手術、化療、放療及靶向治療以及末次化療日期、放療部位等），既往史（手術、創(chuàng)傷、影響影像結(jié)果判斷的相關藥物的使用及系統(tǒng)性疾病、糖尿病史、感染史）等。病史書寫時應注意行文簡潔、條理清晰、用詞規(guī)范、關鍵數(shù)據(jù)完整。

4.3 檢查目的

因單光子顯像項目眾多，涵蓋了神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液淋巴系統(tǒng)、骨關節(jié)系統(tǒng)、腫瘤與炎癥等顯像，以常見的骨顯像為例，其檢查目的包括有：1）對已知惡性腫瘤患者了解有無骨轉(zhuǎn)移，幫助疾病分期和確定治療方案；2）對已發(fā)現(xiàn)局部有骨轉(zhuǎn)移的患者，了解有無其他部位的骨轉(zhuǎn)移灶；3）為骨轉(zhuǎn)移放射性核素治療的選擇提供依據(jù)；4）代謝性、先天性骨病或其他骨病的診斷；5）運動損傷、應力性骨折或隱匿性骨折的診斷；6）觀察移植骨的血供和成骨活性；7）骨骼疾病治療后療效評價，等。

每項檢查目的不盡相同，因此應根據(jù)實際應用并關注臨床需要解決的問題以明確檢查目的。

4.4 檢查方法或技術

檢查方法或技術應包括具體檢查名稱、顯像劑名稱、劑量、給藥途徑、給藥部位、給藥時間、掃描開始時間、圖像采集矩陣、掃描速度、準直器類型等。

值得注意的是，單光子顯像根據(jù)顯像的部位、影像采集的時間、方式，分為平面與斷層顯像、靜態(tài)與動態(tài)顯像、局部與全身顯像、靜息與負荷顯像、早期與延遲顯像等，對于行SPECT/CT斷層融合顯像的檢查，融合的掃描范圍及CT的掃描層厚、掃描矩陣等信息也應在報告中給予描述。靜態(tài)與動態(tài)顯像的顯像矩陣不同，因此對于同時包含有動態(tài)和靜態(tài)顯像的檢查項目，掃描矩陣應分別描述。

由于不同檢查項目的掃描體位、掃描范圍、圖像采集方式各有特點，因此除了上述基本的檢查方法或技術外，掃描的具體方案應具體予以描述［12］。

4.5 影像學表現(xiàn)

1）整體評估圖像的清晰度是否滿足診斷需要，并指出影響圖像質(zhì)量的不可控因素，以及是否存在體外污染及顯像劑注射滲漏等問題。

2）使用規(guī)范性的醫(yī)學術語并按照一定的順序?qū)膊∵M行描述，疾病的定位使用標準的解剖術語描述，參照北美放射學會《標準放射詞典及疾病分類索引》中的相關要求［1］。

3）對不同顯像方式（如全身平面像、局部動態(tài)平面像、局部斷層顯像等）的影像所見分別進行描述，以SPECT/CT斷層顯像為例：XX部位SPECT/CT斷層顯像示平面顯像所見XXX部位顯像劑攝取增高灶經(jīng)SPECT/CT圖像融合定位于XXXX，局部CT平掃示XXXXXX。

4）掃描野內(nèi)所有異常所見均應予以描述，以全身骨顯像為例，除了描述骨骼的異常之外，軟組織的異常顯像劑分布也應該體現(xiàn)在報告中；一些未見顯像劑分布異常但CT發(fā)現(xiàn)異常的部位亦應給予描述，如肺結(jié)節(jié)、膽囊結(jié)石和腎囊腫等，一份完整的SPECT/CT的報告應包含CT發(fā)現(xiàn)。

4.6 對比

1）與既往的SPECT或SPECT/CT檢查對比，結(jié)合檢查目的，將本次檢查與既往SPECT或SPECT/CT檢查結(jié)果進行比較并描述，用來進行比較的既往SPECT或SPECT/CT均應注明檢查日期和檢查醫(yī)療機構。

2）結(jié)合檢查目的，盡可能將本次SPECT或SPECT/CT與可獲得的既往CT、MRI、X線平片或超聲檢查等進行比較并描述，描述疾病數(shù)量、大小、范圍、病灶密度變化及顯像劑攝取程度等的變化，用來進行比較的其他影像檢查均應注明檢查日期及檢查醫(yī)療機構。

4.7 影像學診斷

1）影像學描述中提及的影像所見均應體現(xiàn)在診斷結(jié)論中，反之亦然。

2）診斷結(jié)論應按檢查目的及臨床診斷意義排序描述，盡可能作出明確診斷，必要時給予鑒別診斷的提示，建議使用其它的檢查或隨診來幫助做出正確診斷。不確定診斷可以使用“XX疾病可能”，或按可能性大小提出相應的鑒別診斷，鑒別診斷提示可以使用“首先考慮XX疾病，XX疾病待排”，或有針對性地提出具體的臨床建議，盡量避免非診斷性結(jié)論（如XX病灶性質(zhì)待定等）。

3）若有相關影像學檢查相對比，結(jié)論中應體現(xiàn)對比診斷，具體格式可用“與x年x月x日（x醫(yī)療機構）XX顯像對比大致相仿（好轉(zhuǎn)/進展）”。

5 圖像的處理與截取

1）不同檢查項目經(jīng)過計算機處理之后得到不同的圖像，圖像中包含的影像、參數(shù)、數(shù)據(jù)、曲線等各種因素也不同，但均應包含受檢者姓名、性別、年齡及檢查日期。

2）選擇與結(jié)論相關的有代表性的圖像，病變顯示清晰。

6 報告的簽發(fā)

報告的簽發(fā)應包括：報告書寫醫(yī)師簽字/簽章、審核醫(yī)師簽字/簽章、報告的書寫與審核時間、報告的再次核對與發(fā)放。

1）報告書寫醫(yī)師應具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)，報告醫(yī)師完成報告后應仔細檢查報告中的所有文字及圖像并簽字/簽章。

2）報告審核原則上由具有中級職稱及以上的核醫(yī)學專業(yè)醫(yī)師完成，并再次檢查報告中的所有文字及圖像并簽字/簽章。

3）報告的書寫與審核時間，時間精確到分，格式為：XXXX年XX月XX日XX時XX分。

4）報告的再次核對與發(fā)放：紙質(zhì)版報告打印出來之后，科室其他人員（技術員或護士）再次通讀報告，再次檢查有無錯別字等錯誤；另外核對患者報告和圖片姓名、性別、年齡等信息，確保圖片和報告相對應，避免錯裝入他人資料袋。發(fā)放報告時發(fā)放報告者及取報告者雙雙簽字，并注明時間及取報告者聯(lián)系方式，盡可能避免糾紛。

7 總結(jié)與報告范例

單光子顯像報告因檢查項目眾多，很難規(guī)定固定的寫法，不同中心也有各自的格式，為提高核醫(yī)學診療水平，提升單光子報告的統(tǒng)一性，響應國家號召，避免重復檢查，故撰寫了此《核醫(yī)學單光子顯像報告書寫要素規(guī)范》，供核醫(yī)學醫(yī)師實際工作參考，其中不當之處，望給予批評指正及完善。

全身骨掃描報告格式參照附錄報告模板，其他項目具體見上海市質(zhì)控中心核醫(yī)學影像報告模板［12］。

致謝本規(guī)范由上海市核醫(yī)學質(zhì)量控制中心委員制定和完善。

作者貢獻聲明單鳳玲負責文章的起草及最終版本修訂；張錦明負責資料的收集；劉從進負責論文的修改；石珂清負責資料的搜集及整理；劉興黨負責研究的提出及設計。