醫(yī)學(xué)生敘事賦能：公共衛(wèi)生危機(jī)中的敘事醫(yī)學(xué)教育

安瑋娜，李銀未

(1 西安醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生管理學(xué)院，陜西 西安 710021；2 西安醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710021)

在疫情防控常態(tài)化背景下，除了對(duì)防控體系建構(gòu)、公共危機(jī)管理、公眾權(quán)益保障等重大問題的思考外，對(duì)醫(yī)療后備隊(duì)伍能力培養(yǎng)與人文教育的思考亦成為焦點(diǎn)。本文將結(jié)合此次公共衛(wèi)生事件，以敘事醫(yī)學(xué)為方法論，探討在校醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)培育的方法與途徑。

1 敘事醫(yī)學(xué)與敘事賦能

1.1 “文學(xué)與醫(yī)學(xué)”和“敘事醫(yī)學(xué)”

二十世紀(jì)六七十年代，歐美國(guó)家為緩解日益嚴(yán)峻的醫(yī)患矛盾，大力倡導(dǎo)醫(yī)學(xué)人文理念。1967年，美國(guó)賓夕法尼亞州立大學(xué)醫(yī)學(xué)院設(shè)立了全職文學(xué)教授教席，正式將文學(xué)引入醫(yī)學(xué)教育， “文學(xué)與醫(yī)學(xué)”學(xué)科應(yīng)運(yùn)而生。1981年《文學(xué)與醫(yī)學(xué)》雜志創(chuàng)刊，為學(xué)術(shù)交流提供平臺(tái)，“文學(xué)與醫(yī)學(xué)”學(xué)科逐漸走向成熟[1]。該學(xué)科借助文學(xué)理論學(xué)習(xí)和作品研讀，幫助醫(yī)學(xué)生、醫(yī)學(xué)從業(yè)者對(duì)涉醫(yī)情節(jié)進(jìn)行倫理分析與道德判斷，深入理解生命與死亡的意義，意圖彌合醫(yī)學(xué)領(lǐng)域科學(xué)與人文的鴻溝，這一做法為二十一世紀(jì)“敘事醫(yī)學(xué)”的誕生奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

2001年，哥倫比亞大學(xué)麗塔·卡倫教授率先提出“敘事醫(yī)學(xué)”概念。她在長(zhǎng)年內(nèi)科工作中敏銳地覺察出文學(xué)所培養(yǎng)出的“敘事能力”對(duì)幫助醫(yī)生理解患者、做出更適宜的診療決策大有裨益，“敘事醫(yī)學(xué)”的提出，為文學(xué)進(jìn)入臨床實(shí)踐找到落腳點(diǎn)，自此“文學(xué)與醫(yī)學(xué)”完成了“敘事學(xué)”轉(zhuǎn)向。

2011年“敘事醫(yī)學(xué)”理論進(jìn)入我國(guó)，先后有多位學(xué)者對(duì)其概念、內(nèi)涵、發(fā)展與臨床應(yīng)用進(jìn)行了學(xué)術(shù)探討。到目前為止，國(guó)內(nèi)存在“狹義敘事醫(yī)學(xué)”與“廣義敘事醫(yī)學(xué)”兩種理論范式：繼承與發(fā)展麗塔·卡倫經(jīng)典敘事醫(yī)學(xué)理論，著重用文學(xué)來培養(yǎng)從醫(yī)者敘事能力的狹義敘事醫(yī)學(xué)，重在臨床實(shí)踐；與醫(yī)學(xué)敘事有關(guān)的涵蓋文學(xué)、哲學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、教育學(xué)等諸多學(xué)科在內(nèi)的廣義敘事醫(yī)學(xué)，重在理論研究[2]。

1.2 敘事賦能

賦能，是一個(gè)心理學(xué)詞匯，指通過環(huán)境、教育等客觀因素使某一主體具備特定能力的意思。在敘事醫(yī)學(xué)語境下，楊曉霖教授團(tuán)隊(duì)最早提出“敘事賦能”理念[3]，目前不管狹義還是廣義的敘事醫(yī)學(xué)，都強(qiáng)調(diào)只有賦予醫(yī)護(hù)主體“敘事能力”，才能促進(jìn)醫(yī)患和諧共生。

什么是醫(yī)學(xué)“敘事能力”？郭莉萍教授闡釋了麗塔·卡倫的理論，將其表述為“認(rèn)識(shí)、吸收、解釋并被疾病故事所感動(dòng)的能力?！盵4]Ⅴ，楊曉霖教授進(jìn)一步細(xì)化，認(rèn)為“關(guān)注力、再現(xiàn)力、互納力和反思力是醫(yī)護(hù)敘事素養(yǎng)的四種綜合能力”[5]。綜合這兩種闡釋，可以確定具備“敘事能力”的醫(yī)護(hù)要首先能敏銳地關(guān)注到患者的故事，繼而接納、理解其故事內(nèi)涵并依據(jù)某些內(nèi)隱線索做出更準(zhǔn)確的診斷，最后能反思自我診療行為并不斷予以改進(jìn)。賦予醫(yī)護(hù)“敘事能力”是融合醫(yī)患視角、提升醫(yī)學(xué)非技術(shù)素質(zhì)的必由之路。

如何賦予“敘事能力”？麗塔·卡倫認(rèn)為“細(xì)讀文學(xué)作品和寫作能夠更好地培養(yǎng)醫(yī)生的敘事能力”[4]151。“文本細(xì)讀法”是英美新批評(píng)學(xué)派倡導(dǎo)的文學(xué)批評(píng)方法，要求讀者和批評(píng)家逐字逐句精讀文本，理解每個(gè)詞的內(nèi)涵和外延，發(fā)現(xiàn)詞句之間的微妙聯(lián)系，通過對(duì)細(xì)節(jié)的探查進(jìn)而把握整體?！皵⑹箩t(yī)學(xué)”借助此方法訓(xùn)練從醫(yī)者的專注力、洞察力和理解力，進(jìn)而在面對(duì)患者講述時(shí)，能夠關(guān)注細(xì)節(jié)、深入思考，敏銳發(fā)現(xiàn)患者試圖傳遞的多樣信息，從而做出更準(zhǔn)確的臨床診斷。“寫作”主要指“反思性寫作”，要求習(xí)作者描述一段經(jīng)歷，在描述中分析提煉、發(fā)表感想、體會(huì)收獲、反思不足?！皵⑹箩t(yī)學(xué)”借助此方法引導(dǎo)醫(yī)護(hù)記錄自己的醫(yī)療經(jīng)歷或事件，通過事件描寫反思對(duì)患者的關(guān)注和理解，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)患之間的歸屬，也為同行提供探討學(xué)習(xí)的素材。

我國(guó)現(xiàn)階段敘事醫(yī)學(xué)落地實(shí)效，總體而言，走入工作崗位的醫(yī)護(hù)工作者雖切身感受到敘事能力的重要性，但囿于時(shí)間和精力限制，自覺開展細(xì)讀和寫作的人相對(duì)較少。因此，越來越多的學(xué)者建議關(guān)口前移，在醫(yī)學(xué)院校開設(shè)相關(guān)課程，使醫(yī)學(xué)從業(yè)者在專業(yè)初始階段就養(yǎng)成細(xì)讀和寫作的習(xí)慣。目前，已有多篇學(xué)術(shù)論文對(duì)各類敘事醫(yī)學(xué)或醫(yī)學(xué)與文學(xué)課程的設(shè)置方式與教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行了探討，存在重閱讀、輕寫作，閱讀主題零散化、碎片化，寫作技能指導(dǎo)培訓(xùn)不足等問題，總體上來說，對(duì)人文情懷建構(gòu)有較好幫助，但對(duì)敘事能力培養(yǎng)略顯不足，因此后續(xù)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)此類課程在細(xì)讀和寫作方面應(yīng)有關(guān)注點(diǎn)與方法論的探討。

2 文本細(xì)讀的對(duì)象和方法

2.1 對(duì)經(jīng)典文學(xué)作疾病隱喻與史學(xué)價(jià)值的分析

經(jīng)典文學(xué)是指經(jīng)過歷史長(zhǎng)河淘洗，被世人公認(rèn)為具有典范性、權(quán)威性和代表性的文學(xué)精品，細(xì)讀經(jīng)典文學(xué)作品可以加深對(duì)文本深層內(nèi)涵和寫作規(guī)律的認(rèn)識(shí)，提高閱讀理解能力。在借助公共衛(wèi)生事件對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行敘事能力培養(yǎng)時(shí)，宜首選古今中外關(guān)于瘟疫的經(jīng)典文學(xué)作品作為細(xì)讀對(duì)象，只有引導(dǎo)學(xué)生深入挖掘疊加于瘟疫之上的多義性、暗示性隱喻，才能多角度、多側(cè)面地理解文本的主題內(nèi)涵與形象意義。另外，經(jīng)典文學(xué)作品是審美存在、歷史存在和文化存在的綜合，細(xì)讀瘟疫文學(xué)時(shí)還應(yīng)關(guān)注作品反映出的不同歷史階段的社會(huì)生活狀況和人類對(duì)疫病認(rèn)識(shí)的發(fā)展變遷史。

2.1.1 古代社會(huì)的原罪思想

在古代社會(huì)，由于人們不能解釋瘟疫產(chǎn)生的確切原因，瘟疫往往被理解為因人類墮落和罪愆而引發(fā)神降天災(zāi)。如在《山海經(jīng)》《淮南子》等中國(guó)古代典籍中，每當(dāng)絜鉤、蜚、跂踵等怪獸出現(xiàn)時(shí)，天神就會(huì)降下瘟疫懲戒鬼魔作惡。西方古代文學(xué)的代表希臘神話、《荷馬史詩》等亦多次出現(xiàn)類似的疾病隱喻，天神降下災(zāi)難以示懲戒，只有潛心懺悔、誠(chéng)意祈禱才能結(jié)束瘟疫，這成為后世西方文學(xué)關(guān)于瘟疫神秘性起源的一種重要想象范式。因此，經(jīng)典文學(xué)作品中的瘟疫首先隱含了道德評(píng)判的意味，瘟疫的流行被描述為人類背棄神明、違逆道德信仰所致，這種關(guān)于瘟疫的文學(xué)想象雖缺乏科學(xué)依據(jù)，但反映了古人探求瘟疫起源的有益嘗試和弘揚(yáng)正義的倫理追求。

2.1.2 近代社會(huì)的科學(xué)祛魅

近現(xiàn)代以來，隨著人類社會(huì)的進(jìn)步和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)典文學(xué)作品對(duì)瘟疫的書寫開始聚焦科學(xué)思考和追溯。薄伽丘《十日談》中十個(gè)為逃離黑死病而聚集在一起的青年男女以講故事的方式揭露了教會(huì)的腐朽和對(duì)神恩救瘟的質(zhì)疑，揭開了西方文藝復(fù)興的序幕。到了十八世紀(jì)，在啟蒙主義思潮的影響下，笛福創(chuàng)作出《瘟疫年紀(jì)事》，還原1665年發(fā)生在倫敦鼠疫大流行時(shí)的世間百態(tài)，雖然其中仍有“鬼神”“異象”等元素，但更多的是以理性思考瘟疫的產(chǎn)生與控制，以政府的強(qiáng)制性隔離、防疫法規(guī)及賑災(zāi)救治為代表的瘟疫防控體系已初步建立。此時(shí)的瘟疫往往隱喻著致使社會(huì)與國(guó)家失序的邪惡力量，而對(duì)瘟疫科學(xué)理性的防控則彰顯了人的價(jià)值與尊嚴(yán)。在同時(shí)期的中國(guó)，東漢大疫以及唐末、明清時(shí)發(fā)生的瘟疫推動(dòng)了中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，張仲景、孫思邈、李時(shí)珍、葉天士、吳瑭都各自立說，成為醫(yī)學(xué)大家。但在《水滸傳》“三言二拍”《聊齋志異》等文學(xué)作品中關(guān)于瘟疫的想象，卻仍保留了孝道倫常等道德隱喻，體現(xiàn)了封建統(tǒng)治對(duì)主流價(jià)值體系的控制。

2.1.3 現(xiàn)代社會(huì)的理性哲思

進(jìn)入二十世紀(jì)以來，關(guān)于瘟疫的文學(xué)敘事“開始進(jìn)入科學(xué)、哲學(xué)和現(xiàn)代層面，其深度、廣度大大超過以往”[6]。加繆《鼠疫》隱喻了戰(zhàn)爭(zhēng)、法西斯專政、人類關(guān)系堅(jiān)冰與普遍困境等多重哲學(xué)意蘊(yùn)，而里厄醫(yī)生則是與不公、與困境不懈斗爭(zhēng)的西西弗斯似的英雄。馬爾克斯《百年孤獨(dú)》中的失憶癥、薩拉馬戈《失明癥漫記》中的失明癥，均通過虛構(gòu)的瘟疫進(jìn)行現(xiàn)代性諷喻，矛頭直指人類存在的意義與人性丑惡的本質(zhì)。德維爾《瘟疫與霍亂》通過葉森醫(yī)生與傳染病的艱苦斗爭(zhēng)，既體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的突飛猛進(jìn)，又隱喻了科技的局限與人類的渺小，有助于撥正人與自然的關(guān)系。在中國(guó)現(xiàn)當(dāng)代文學(xué)作品中，瘟疫也具備了更豐富的隱喻義，沈從文的《泥涂》、魯彥的《岔路》等關(guān)注社會(huì)底層民眾，展示了舊中國(guó)百姓在精神與身體方面受到的危害，并完成了對(duì)幾千年來瘟疫迷信化認(rèn)知的祛魅。新中國(guó)成立后，公共衛(wèi)生事業(yè)取得了巨大成就，瘟疫鮮少出現(xiàn)在文學(xué)敘事中，“非典”等疫病暴發(fā)后，在此背景下，作家們創(chuàng)作出一批優(yōu)秀作品，如遲子建的《白雪烏鴉》、閻連科的《丁莊夢(mèng)》、畢淑敏的《花冠病毒》等，對(duì)社會(huì)治理、人性善惡、超越苦難等哲學(xué)社會(huì)學(xué)問題進(jìn)行了討論。

可以說，在經(jīng)典文學(xué)作品中瘟疫具備多義能指的功能，作為隱喻的瘟疫比疾病本身更普遍和盛行，展示了歷史與科學(xué)的進(jìn)步、社會(huì)秩序和道德價(jià)值體系的形成。細(xì)讀這些作品提升了醫(yī)學(xué)生細(xì)讀與理解的能力，這為后期醫(yī)護(hù)工作中通過觀察、對(duì)話，讀懂疾病背后的故事奠定了扎實(shí)基礎(chǔ)，與此同時(shí)，也有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的人文情懷。

2.2 對(duì)臨床或現(xiàn)實(shí)作品作敘事類型與功能的分析

臨床作品多指由臨床一線的醫(yī)生撰寫的敘事醫(yī)學(xué)作品，主要講述其對(duì)疾病的診治過程，對(duì)患者心理的把握與理解等，有時(shí)也包含患者及其家屬的疾病敘事作品?，F(xiàn)實(shí)作品主要指記錄社會(huì)現(xiàn)狀、探討社會(huì)問題的紀(jì)實(shí)性作品。臨床作品或現(xiàn)實(shí)作品表現(xiàn)手法相對(duì)簡(jiǎn)單，題材內(nèi)容貼近生活實(shí)際，常以網(wǎng)絡(luò)文學(xué)或新聞報(bào)道等形式呈現(xiàn)，傳播速度快，易引起大眾關(guān)注。在借助公共衛(wèi)生事件對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行敘事能力培養(yǎng)時(shí)，也應(yīng)關(guān)注疫情暴發(fā)后醫(yī)患所寫的臨床作品和不同階層、人群記述的現(xiàn)實(shí)作品特有的敘事視角與社會(huì)影響。

2.2.1 宏大敘事建構(gòu)主流價(jià)值體系

在新冠疫情暴發(fā)后，一些傳播國(guó)家聲音、民族精神和主流話語的敘事可視為“宏大敘事”?！昂甏髷⑹隆笔侵敢云洹昂甏蟮慕ㄖ票憩F(xiàn)宏大的歷史、現(xiàn)實(shí)內(nèi)容，由此給定歷史與現(xiàn)實(shí)存在的形式和內(nèi)在意義……”[7]疫情暴發(fā)后，人民日?qǐng)?bào)、新華社以及各省市地區(qū)主流媒體不僅在傳統(tǒng)的報(bào)紙雜志上設(shè)置了抗擊疫情專欄，而且聯(lián)動(dòng)新媒體平臺(tái)宣傳和解讀防疫政策，深入實(shí)地報(bào)道抗疫動(dòng)態(tài)。例如人民網(wǎng)在疫情暴發(fā)后迅速建立“疫情報(bào)道平臺(tái)”，持續(xù)發(fā)布權(quán)威信息并推出系列評(píng)論文章有效引導(dǎo)輿論，“疫情就是主戰(zhàn)場(chǎng)，堅(jiān)決打贏這場(chǎng)硬仗”“疫情之下，市場(chǎng)和‘市長(zhǎng)’都要發(fā)力”等14篇網(wǎng)評(píng)文因內(nèi)容的激勵(lì)性、評(píng)論的深刻性、防疫的科學(xué)性獲得了“10萬+”點(diǎn)擊量。一些主流媒體也加入其中對(duì)疫情防控做全景式深度調(diào)查和報(bào)道，例如《三聯(lián)生活周刊》在疫情發(fā)生后短短兩個(gè)月內(nèi)，連續(xù)出版三本疫情刊物，微信公眾號(hào)推送記者原創(chuàng)調(diào)查60余篇，采訪了一線醫(yī)護(hù)、患者以及社會(huì)群體，多方位、多角度展示了抗疫過程，體現(xiàn)了公共媒體在化解社會(huì)恐慌、引導(dǎo)公眾輿論方面的價(jià)值。這些宏大敘事的敘事視角是群體性的，敘事功能在于傳播國(guó)家意志，凝聚力量共識(shí)，激勵(lì)民眾共同面對(duì)疫情所造成的不確定性危機(jī)，形成統(tǒng)一有效的國(guó)家行動(dòng)。

2.2.2 個(gè)體敘事深化對(duì)自我境遇的理解

當(dāng)疫情暴發(fā)后，面對(duì)本體性不安全與存在性焦慮，很多個(gè)體用第一敘述視角開展經(jīng)驗(yàn)性片段記錄，可視為“個(gè)體敘事”?！皞€(gè)體敘事”屬于一種非專業(yè)化寫作，具有私人性、個(gè)人化、強(qiáng)烈的個(gè)體意識(shí)等特點(diǎn)，以及記憶、再構(gòu)事件的功能”[8]。疫情暴發(fā)后，不同群體通過微博、微信、豆瓣等社交媒體敘述親歷感受，例如新浪網(wǎng)熱文《媽媽在武漢隔離病房去世》探討了患者的醫(yī)療照護(hù)問題；豆瓣網(wǎng)跟帖逾百頁的“留學(xué)生疫情觀察”熱帖表達(dá)了留學(xué)生的內(nèi)心感受；先期通過微信廣泛傳播后又結(jié)集出版的醫(yī)護(hù)手記《武漢抗疫日記》展示了醫(yī)護(hù)人員面對(duì)心理與生理雙重危機(jī)時(shí)的倫理抉擇與意義建構(gòu)；還有其他以日記、詩歌、散文等形式出現(xiàn)的展示民眾在疫情中的所思所感等。這些個(gè)體敘事具備自我建構(gòu)的功能，緩解了講述者面對(duì)疫情所產(chǎn)生的恐懼、孤獨(dú)、悲傷、逃離等情緒，完成了對(duì)自我境遇的理解，甚至有些在發(fā)表后與社會(huì)語境融為一體，文本意義得到社會(huì)化再生產(chǎn)。當(dāng)然，個(gè)體敘事往往帶有碎片化、情緒化特征，難免有所錯(cuò)漏，個(gè)別敘事基于極端本位主義立場(chǎng)混淆黑白、擾亂視聽，也表現(xiàn)了公共危機(jī)面前人性的弱點(diǎn)與道德價(jià)值的危機(jī)。

對(duì)于醫(yī)學(xué)生而言，一方面比較臨床或現(xiàn)實(shí)作品的不同敘事類型，仰觀社會(huì)之大、俯察個(gè)體之微，在經(jīng)驗(yàn)與超驗(yàn)之間建立聯(lián)系，對(duì)形成科學(xué)理性的人生觀、價(jià)值觀有重要意義；另一方面，細(xì)讀當(dāng)下發(fā)生的貼近生命本質(zhì)的敘事作品，可以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生悲憫情懷、共情能力和生命意識(shí)，尤其是醫(yī)護(hù)前輩的親歷手記為醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)專業(yè)精神的培養(yǎng)和危機(jī)應(yīng)對(duì)能力的提升提供了很好的學(xué)習(xí)范本。

3 寫作的意義和內(nèi)容

3.1 寫作目的辨析

敘事醫(yī)學(xué)一直把細(xì)讀和寫作作為敘事賦能的兩大基石，如果說細(xì)讀重視“輸入”，那么寫作則看重“輸出”。

3.1.1 敘事醫(yī)學(xué)寫作強(qiáng)調(diào)“反思立場(chǎng)”

寫作的意義是什么？英國(guó)社會(huì)學(xué)家吉登斯認(rèn)為，置身于高度現(xiàn)代化社會(huì)中的人們，在流動(dòng)、多元、斷裂、破碎的層層包裹中焦慮與不確定性激增，敘事寫作就是幫助人們回顧日常生活經(jīng)歷，反思瑣碎的經(jīng)驗(yàn)性片段，將問題剝離出來進(jìn)行自我對(duì)話，從而升華對(duì)自身歸屬、自我價(jià)值等問題認(rèn)識(shí)的重要方式，只有當(dāng)人們解決了內(nèi)心沖突、完成了自我定義之時(shí)，才能更好地理解外部世界、抵御生存困境。

對(duì)于從醫(yī)者而言，敘事寫作回顧、反思、升華的功能正是幫助醫(yī)護(hù)再現(xiàn)醫(yī)療情境、與患者產(chǎn)生共情、實(shí)現(xiàn)更合理救治的重要方式。但在具體實(shí)踐過程中也往往容易出現(xiàn)誤區(qū)，郭莉萍教授曾提到過一個(gè)案例：在一位婦產(chǎn)科醫(yī)生撰寫的反思性寫作中，回憶了某產(chǎn)婦因難耐疼痛而要求剖宮產(chǎn)，醫(yī)生因指征不達(dá)標(biāo)拒絕要求并耐心解釋，卻遭家屬咒罵和威脅的事件，描述了醫(yī)生因不被理解而心灰意冷的經(jīng)歷。這個(gè)案例的錯(cuò)誤之處在于沒有理解敘事醫(yī)學(xué)寫作的真正目的。從醫(yī)者的寫作不應(yīng)是簡(jiǎn)單的情緒輸出，而是要以反思切入，彌合身份鴻溝，站在患者的立場(chǎng)去重新思考醫(yī)療情境，從而達(dá)到“共在-共情-共識(shí)-共榮”[9]的醫(yī)患和諧境界，所以“反思立場(chǎng)”是敘事醫(yī)學(xué)寫作的本質(zhì)屬性。案例中的寫作者只站在自己的角度思考問題，沒有顧及患者對(duì)疼痛的感知，無益于醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建，只會(huì)增加職業(yè)倦怠。

3.1.2 敘事醫(yī)學(xué)寫作幫助醫(yī)護(hù)直面危機(jī)

新冠肺炎疫情暴發(fā)后，廣大醫(yī)護(hù)人員逆行出征，在與疫情搏斗的同時(shí)紛紛拿起筆記錄不一樣的經(jīng)歷與感受。就目前已經(jīng)出版的作品《查醫(yī)生援鄂日記》《戰(zhàn)至春暖花開時(shí)——廣東援鄂抗疫一線醫(yī)護(hù)日記》《天使日記》等來看，敘事寫作在突發(fā)公共衛(wèi)生事件的特殊場(chǎng)域中發(fā)揮著重要作用。首先，在寫故事的過程中，醫(yī)護(hù)人員自覺完成了職業(yè)倫理反思。疫情的高致死率和快速傳播性，醫(yī)學(xué)人員的日常知識(shí)、臨床技能和心理承受能力受到挑戰(zhàn)，寫故事是幫助其再現(xiàn)和整合個(gè)體危機(jī)體驗(yàn)，以此抵御突發(fā)疾病帶來的自我困頓和意義失焦，完成醫(yī)護(hù)身份價(jià)值再確認(rèn)的過程。例如，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院援鄂醫(yī)護(hù)在日記中寫道：“幾乎所有的患者都?xì)夤懿骞?，上著呼吸機(jī)，每天都要面對(duì)危重患者不幸離世的事實(shí)……唯一能做的，是幫助那些還活著的人，陪伴他們度過這生命中最為艱難的關(guān)?！边@些內(nèi)心獨(dú)白展現(xiàn)了醫(yī)護(hù)在面對(duì)疫情時(shí)，從驚恐無措到直面困難，再到堅(jiān)定信心的思想變化過程，寫故事首先幫助他們成為自身的“治療師”；另外，寫故事也進(jìn)行著“互動(dòng)化”轉(zhuǎn)向，醫(yī)護(hù)通過寫故事，使患者、家屬與社會(huì)大眾參與到故事的詮釋與傳播中，延展了故事本身的意義空間。尤其是疫情防控期間，大眾在網(wǎng)絡(luò)上發(fā)表的醫(yī)護(hù)抗疫故事獲得大量點(diǎn)贊、轉(zhuǎn)發(fā)與評(píng)論，使得個(gè)體書寫轉(zhuǎn)變?yōu)榧w敘事，而敘事醫(yī)學(xué)所強(qiáng)調(diào)的“主體間性”此時(shí)實(shí)現(xiàn)協(xié)同互動(dòng)，達(dá)到了共情共在的目的，醫(yī)護(hù)群體性身份認(rèn)同得到強(qiáng)化。

3.2 文本類型與寫作方法指導(dǎo)

寫作能力包括觀察分析、立意構(gòu)思、謀篇布局和遣詞造句等若干方面，敘事醫(yī)學(xué)寫作還包含對(duì)反思、共情能力的要求等。寫作能力的提升不是一朝一夕能達(dá)成的，應(yīng)貫穿于醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)全過程。耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院在大學(xué)一年級(jí)時(shí)開設(shè)寫作導(dǎo)論課程，在二年級(jí)時(shí)要求學(xué)生記日記或開展生命終期反思寫作，在三年級(jí)時(shí)帶領(lǐng)學(xué)生撰寫平行病例并召開討論會(huì)議，在四年級(jí)時(shí)設(shè)置開放平臺(tái)分享寫作內(nèi)容[10]，循序漸進(jìn)地提升學(xué)生敘事醫(yī)學(xué)寫作能力，很有借鑒意義。

3.2.1 低年級(jí)階段撰寫生活日志和品鑒感受

在大學(xué)低年級(jí)階段首先要引導(dǎo)學(xué)生堅(jiān)持撰寫生活日志，但不同于普通日記，敘事醫(yī)學(xué)要求的“反思立場(chǎng)”決定了學(xué)生要將重點(diǎn)放在內(nèi)省和探究上，從自我與他人、自我與社會(huì)的角度闡明日常生活的意義。例如，在記錄疫情生活的日志中，有的學(xué)生寫與父親共同擔(dān)任抗疫志愿者的經(jīng)歷，強(qiáng)調(diào)人人自危終將失敗，勇敢擔(dān)起責(zé)任才是解決問題的途徑；有的學(xué)生寫看到感染和死亡人數(shù)迅速攀升的焦灼心理，呼吁尊重自然、摒棄陋習(xí)，這些日志均具備了反思內(nèi)核，對(duì)問題認(rèn)識(shí)的深刻性和對(duì)自我成長(zhǎng)的建構(gòu)性意義顯而易見。與此同時(shí)，還要引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注情節(jié)生動(dòng)、形象鮮明的藝術(shù)作品，包括與醫(yī)學(xué)相關(guān)的文學(xué)、影視、音樂、舞蹈、繪畫、雕塑等類型，通過撰寫對(duì)其的品鑒性文字可以幫助醫(yī)學(xué)生在陶冶性情的同時(shí)增強(qiáng)職業(yè)認(rèn)識(shí)。例如，本文第一作者指導(dǎo)的讀書協(xié)會(huì)學(xué)生撰寫了對(duì)文學(xué)作品《鼠疫》《瘟疫年紀(jì)事》《失明癥漫記》，影視作品《傳染病》《恐怖地帶》《中國(guó)醫(yī)生》，繪畫作品《死神的勝利》《拿破侖視察雅法鼠疫病院》以及改編歌曲FightTheVirus等的賞鑒，表達(dá)了醫(yī)學(xué)生對(duì)災(zāi)難的恐懼，對(duì)醫(yī)護(hù)責(zé)任、生命力量的贊美，對(duì)謠言、公信力、人倫災(zāi)難的探討等，為其深刻理解醫(yī)者使命、走好醫(yī)學(xué)生涯奠定了良好基礎(chǔ)。

3.2.2 中等年級(jí)階段進(jìn)行創(chuàng)意寫作訓(xùn)練

在學(xué)生見習(xí)、實(shí)習(xí)的準(zhǔn)備期可對(duì)其進(jìn)行創(chuàng)意寫作訓(xùn)練。近年來，“哥倫比亞大學(xué)又把‘創(chuàng)意寫作’也加入敘事醫(yī)學(xué)的寫作方法中”[11]，在通過經(jīng)典作品賞鑒訓(xùn)練后，學(xué)生對(duì)一些醫(yī)療情境、人物關(guān)系有了基本認(rèn)識(shí)，此時(shí)可以給定學(xué)生開放式的醫(yī)療寫作話題，讓其在想象世界中扮演角色、處理問題。例如，請(qǐng)學(xué)生假設(shè)自己是抗疫一線的醫(yī)護(hù)，進(jìn)行創(chuàng)意寫作，不少學(xué)生結(jié)合《鼠疫》和《白雪烏鴉》中里厄醫(yī)生和伍連德醫(yī)生的經(jīng)歷，構(gòu)想自身面對(duì)疾病的不確定性和患者的多樣性時(shí)展現(xiàn)出的醫(yī)者智慧與擔(dān)當(dāng)，為其即將走入臨床一線奠定基礎(chǔ)。

3.2.3 高年級(jí)階段開展平行病歷和微型民族志寫作訓(xùn)練

對(duì)于已走入見習(xí)實(shí)習(xí)崗位的醫(yī)學(xué)生而言，有醫(yī)療一線的見聞經(jīng)歷，也有較為充裕的時(shí)間，是開展平行病歷訓(xùn)練的最好時(shí)機(jī)。平行病歷不同于標(biāo)準(zhǔn)病歷，是醫(yī)生用第一人稱記述關(guān)于患者的故事，反思與共情是其中最重要的內(nèi)核。例如，一名親歷醫(yī)護(hù)過程的學(xué)生寫道：“我們科收治了一位快90歲的老奶奶，急性胃穿孔，可能與平時(shí)過度服用止痛藥有關(guān)，需要緊急手術(shù)，可當(dāng)張老師把治療方案告訴家屬時(shí)，家屬卻頻頻搖頭，看到一邊是被疼痛折磨得奄奄一息的老人，一邊卻是不支持、不配合的家屬，真讓人無語。經(jīng)過張老師的反復(fù)解釋，手術(shù)才得以進(jìn)行，可時(shí)間又耽誤了3個(gè)多小時(shí)。后來通過病例討論，我才理解了家屬既無法面對(duì)突如其來的手術(shù)又擔(dān)心住院被疫情感染的心情，理解了醫(yī)生反復(fù)解釋的必要性，我們看重的是解決當(dāng)下疾病，而家屬考慮的是各個(gè)方面的問題。” 這樣的寫作反思可以幫助醫(yī)學(xué)生更好地?fù)Q位思考，理解患者及家屬，提高共情能力，為日后作出適宜的醫(yī)療決策奠定基礎(chǔ)。另外，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院結(jié)合醫(yī)學(xué)人類學(xué)家凱博文的微型民族志工具，引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識(shí)“疾病是聯(lián)結(jié)身體、自我和社會(huì)的無形網(wǎng)絡(luò)的具體體現(xiàn)”[12]，并嘗試模仿人類學(xué)家觀察、訪談、撰寫民族志的方式，引導(dǎo)學(xué)生走近患者，撰寫與患者有關(guān)的生活故事，根據(jù)患者疾痛經(jīng)驗(yàn)對(duì)其心理和社會(huì)影響來反思治療方式的優(yōu)劣，可視為敘事醫(yī)學(xué)寫作的又一新范式。

4 結(jié)語

疾病不僅是醫(yī)學(xué)事件，更是文化和社會(huì)議題。從醫(yī)者必須具備人文精神和敘事能力才能更好地幫助患者，而學(xué)生時(shí)代扎實(shí)的細(xì)讀與寫作訓(xùn)練是敘事賦能的重要手段。此次疫情為我們研究敘事醫(yī)學(xué)兩要素——細(xì)讀與寫作提供了很好的契機(jī)，疫情關(guān)乎人類社會(huì)的普遍存在，它對(duì)生命個(gè)體和公共社會(huì)的影響不只在于其傳染力與致死率，更在于人們對(duì)其的認(rèn)知、敘述與記憶，藉此開展敘事訓(xùn)練效果尤佳。當(dāng)然，在疫情全球大流行背景下，細(xì)讀的范圍與書寫的主體將更加復(fù)雜化、國(guó)際化，源源不斷的文本創(chuàng)作和話語表達(dá)將為敘事訓(xùn)練提供更豐富的素材，但也要注意其中的話語分裂、記憶變形與價(jià)值觀扭曲等問題。