醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)國家單病種質(zhì)量管理工作的思路探討

——尹 暢 王建偉 張超黎 張振偉 馬旭東

《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立單病種質(zhì)量管理指標(biāo)體系，制訂單病種醫(yī)療質(zhì)量參考標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理精細(xì)化。

單病種質(zhì)量管理與控制是以病種為管理單元，通過構(gòu)建基于病種診療全過程的質(zhì)量控制指標(biāo)和評價體系進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理，以規(guī)范臨床診療行為、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的管理方法[1]。它是醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理的重要手段。

2020年7月，國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制工作的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕624號)，要求對51個單病種質(zhì)量監(jiān)測信息項(xiàng)進(jìn)行監(jiān)控，病種覆蓋惡性腫瘤、心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病及兒童白血病等嚴(yán)重危害人民群眾健康的常見病、多發(fā)病，并在眼科、口腔等社會辦醫(yī)活躍領(lǐng)域選取代表性病種進(jìn)行質(zhì)控，要求二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)在完成每例相關(guān)病種診療后10個工作日內(nèi)上報本機(jī)構(gòu)開展的全部監(jiān)測病種的數(shù)據(jù)信息[1]。

目前，全國累計10 064家醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請賬號，其中4 972家(49.40%)開始上報數(shù)據(jù)，僅658家(6.54%)通過數(shù)據(jù)接口自動上報。由此可見，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對單病種質(zhì)量管理工作的認(rèn)識及重視程度仍不夠，推進(jìn)力度不理想，醫(yī)療質(zhì)量管理信息化建設(shè)水平參差不齊，距離使用過程質(zhì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量評估及單病種質(zhì)控的目的尚有一定差距。

為進(jìn)一步做好單病種質(zhì)量管理工作，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)需從以下方面努力：

1 落實(shí)國家質(zhì)量監(jiān)測信息項(xiàng)，建立單病種質(zhì)量手冊

醫(yī)療服務(wù)準(zhǔn)則是對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量若干方面進(jìn)行比較的預(yù)先設(shè)定的要素，由專業(yè)人員根據(jù)專業(yè)知識和專業(yè)文獻(xiàn)形成，依據(jù)來源不同可分為外生性準(zhǔn)則與內(nèi)生性準(zhǔn)則[2]。本研究將國家衛(wèi)生健康行政部門文件中規(guī)定的、根據(jù)權(quán)威診療指南和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)形成的單病種質(zhì)量監(jiān)測信息項(xiàng)視為外生性準(zhǔn)則，將各醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)本地區(qū)、本醫(yī)院實(shí)際形成的病種管理標(biāo)準(zhǔn)和臨床操作規(guī)范視為內(nèi)生性準(zhǔn)則。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將外生性準(zhǔn)則和內(nèi)生性準(zhǔn)則相結(jié)合，在國家單病種質(zhì)量監(jiān)測信息項(xiàng)指導(dǎo)下進(jìn)行適度創(chuàng)新，建立醫(yī)院單病種質(zhì)量手冊，涵蓋病種標(biāo)準(zhǔn)操作流程、臨床路徑、數(shù)據(jù)管理標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)等。

2 實(shí)踐診療指南和操作規(guī)范，尊重患者知情同意選擇權(quán)

醫(yī)療質(zhì)量管理可以分為技術(shù)性管理和人際關(guān)系管理。單病種質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量技術(shù)性管理的一部分，是以權(quán)威診療指南和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，通過對特定疾病/手術(shù)臨床診療全過程進(jìn)行規(guī)范，確保患者在正確的時間、正確的地點(diǎn)、由具備資質(zhì)的專家實(shí)施正確的診療護(hù)理服務(wù)。但單病種診療規(guī)范的實(shí)施是醫(yī)患雙方共同協(xié)作的結(jié)果。相關(guān)研究[3-4]證實(shí)，患者及家屬的知情同意選擇(如治療態(tài)度、決策時間等)直接影響單病種治療效果?！吨腥A人民共和國民法典》《中華人民共和國醫(yī)師法》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等法律法規(guī)也都對尊重患者知情同意選擇權(quán)有明確規(guī)定。單病種病例規(guī)范診療應(yīng)該以尊重患者知情同意選擇權(quán)為前提，方能跨越理想與現(xiàn)實(shí)的鴻溝，達(dá)到最佳治療效果。

3 推進(jìn)多學(xué)科診療，強(qiáng)化多部門協(xié)調(diào)

多學(xué)科(Multi-Disciplinary Team , MDT)診療模式是一種在綜合各學(xué)科意見的基礎(chǔ)上為患者制定最佳診療方案的治療模式，其核心是將傳統(tǒng)個體式、經(jīng)驗(yàn)式醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)閳F(tuán)隊協(xié)作、共同決策醫(yī)學(xué)模式，從“以疾病為中心”轉(zhuǎn)向“以患者為中心”[5]。該模式適用于腫瘤、心力衰竭等復(fù)雜疾病。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步健全單病種MDT臨床決策機(jī)制，以單病種診療流程優(yōu)化為基礎(chǔ)，以醫(yī)療質(zhì)量和患者獲得感為核心，打破學(xué)科壁壘，推動學(xué)科融合，探索構(gòu)建以患者為中心的多元化 MDT 模式，從而提升單病種診療質(zhì)量和患者治療效果。

單病種質(zhì)量管理是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，涉及質(zhì)控、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、門診、藥事、院感、財務(wù)、信息、績效等多部門。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理組織作用，明確管理部門分工和責(zé)任，建立多部門(Multi-Sectoral Team,MST)協(xié)調(diào)機(jī)制，將單病種質(zhì)量管理與臨床路徑管理、公立醫(yī)院績效考核、醫(yī)療核心制度落實(shí)、醫(yī)療質(zhì)量安全目標(biāo)管理等工作有機(jī)結(jié)合，以單病種質(zhì)量管理驅(qū)動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

4 加快信息化建設(shè)，提升診療規(guī)范化水平

單病種質(zhì)量管理的根本目的在于引導(dǎo)臨床醫(yī)師按照權(quán)威診療指南和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)規(guī)范開展臨床診療工作。信息化建設(shè)是單病種質(zhì)量管理的有效手段，推進(jìn)單病種智慧醫(yī)療、智慧服務(wù)和智慧管理，能夠?yàn)榕R床決策提供支撐，減輕臨床一線醫(yī)務(wù)人員工作壓力，提高患者滿意度，提升行政管理部門的工作效率。信息化建設(shè)是為診療和管理服務(wù)的，診療和管理的發(fā)展離不開信息化的支持，但信息化也不是萬能的，不可能一次性解決所有問題。建設(shè)單病種信息化的過程，實(shí)質(zhì)上就是診療規(guī)范落實(shí)、醫(yī)療服務(wù)流程優(yōu)化和醫(yī)院管理模式更新的過程。

5 強(qiáng)化數(shù)據(jù)管理，以質(zhì)量數(shù)據(jù)指導(dǎo)科學(xué)決策

質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)監(jiān)管可以有效提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生[6-7]。基于數(shù)據(jù)驅(qū)動的單病種質(zhì)量管理為我國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測提供了新思路。目前，單病種質(zhì)量管理指標(biāo)已被納入公立醫(yī)院績效考核、國家醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量安全報告以及三級綜合醫(yī)院評審等工作體系，初步形成了“用數(shù)據(jù)說話，用數(shù)據(jù)管理”的質(zhì)量管理新局面[8]。但數(shù)據(jù)本身是無能為力的，它們必須轉(zhuǎn)化為知識，方能為行動提供基礎(chǔ)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立單病種數(shù)據(jù)管理手冊，對單病種數(shù)據(jù)定義內(nèi)涵、統(tǒng)計范圍、數(shù)據(jù)來源、隱私保護(hù)、數(shù)據(jù)使用等進(jìn)行明確規(guī)定，以單病種質(zhì)量管理數(shù)據(jù)為抓手，“用數(shù)據(jù)決策，用數(shù)據(jù)創(chuàng)新”，指導(dǎo)臨床診療規(guī)范落實(shí)、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和醫(yī)院精細(xì)化管理水平提升。

6 完善綜合評價體系，深化質(zhì)量信息報告內(nèi)涵

傳統(tǒng)質(zhì)量管理模式以終末質(zhì)量評價和反饋為主，對過程或環(huán)節(jié)質(zhì)控較少涉及，但終末質(zhì)量指標(biāo)不能全面客觀反映醫(yī)療質(zhì)量，而過程管理能同時監(jiān)控全程醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)師診療行為是否規(guī)范[9]。我國在國家層面尚未形成統(tǒng)一、規(guī)范的單病種質(zhì)量管理指標(biāo)體系和參考標(biāo)準(zhǔn)體系，各地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種質(zhì)量管理數(shù)據(jù)進(jìn)行橫向及縱向比較時缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。以科學(xué)管理理念為指導(dǎo)，參考國內(nèi)外相關(guān)研究成果，探索以定性及定量相結(jié)合的研究方法為指導(dǎo)、以核心質(zhì)量指標(biāo)和患者體驗(yàn)報告為重點(diǎn)的單病種綜合評價體系，不斷完善單病種質(zhì)量管理指標(biāo)體系和參考標(biāo)準(zhǔn)體系，將成為各級衛(wèi)生健康管理部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的重點(diǎn)。

質(zhì)量指標(biāo)公開報告能夠?yàn)榛颊哌x擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供數(shù)據(jù)支持，激勵和促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)質(zhì)量，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)和影響力。但信息報告同時也存在一些問題，如過度關(guān)注公開報告的質(zhì)量指標(biāo)會導(dǎo)致忽視其他臨床重要指標(biāo)，并且指標(biāo)差異不足以解釋醫(yī)療機(jī)構(gòu)差距[10]。國家和省衛(wèi)生健康管理部門將在國家醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量安全報告以及國家單病種質(zhì)量管理與控制平臺質(zhì)量指標(biāo)公開的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步深化單病種質(zhì)量指標(biāo)內(nèi)涵，探索單病種質(zhì)量指標(biāo)公開報告方法和范圍，從而更好地指導(dǎo)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

7 重視醫(yī)護(hù)滿意度和患者體驗(yàn)，推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展

單病種質(zhì)量管理工作的一項(xiàng)重要要求即關(guān)注醫(yī)務(wù)人員滿意度，重視患者體驗(yàn)(包括但不限于患者滿意度、隱私/尊嚴(yán)保護(hù)、尊重民族習(xí)慣等)[11]?；颊邼M意度提供了關(guān)于服務(wù)供給者是否能夠達(dá)到患方價值標(biāo)準(zhǔn)和期望的信息，是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量最重要的衡量指標(biāo)。醫(yī)護(hù)人員滿意度、患者體驗(yàn)、醫(yī)療質(zhì)量管理、成本控制并稱為優(yōu)化衛(wèi)生系統(tǒng)績效的四個關(guān)鍵原則[12]。醫(yī)護(hù)人員滿意度與患者滿意度、對疾病管理措施的依從性和醫(yī)療質(zhì)量直接相關(guān)[13]。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)高度關(guān)注患者和醫(yī)護(hù)人員之間的社會和心理學(xué)交互作用，積極營造尊醫(yī)重衛(wèi)的良好氛圍，注重人文關(guān)懷，不斷深化醫(yī)護(hù)人員滿意度和患者滿意度雙提升的工作內(nèi)涵。

8 結(jié)語

全面推進(jìn)健康中國建設(shè)，滿足人民群眾日益增長的健康需求，呼喚公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。醫(yī)院質(zhì)量水平是其提供的服務(wù)在風(fēng)險和收益之間所能達(dá)到的最佳平衡程度，從最低限度來看，技術(shù)性服務(wù)質(zhì)量是在不增加風(fēng)險的情況下使醫(yī)學(xué)科學(xué)和技術(shù)的應(yīng)用對健康產(chǎn)生最大的收益。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)堅守質(zhì)量安全底線，在保障患者安全的前提下進(jìn)行單病種質(zhì)量管理的有益探索，提升診療規(guī)范化和管理精細(xì)化程度，打造公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展強(qiáng)勁引擎，使人民群眾看病就醫(yī)更具獲得感和幸福感。