超前鎮(zhèn)痛理念的應用研究進展

夏玉雪，喬遠靜，李丹丹，王 旭

山東中醫(yī)藥大學護理學院，山東 250355

疼痛被國際疼痛研究協(xié)會定義為“一種與現(xiàn)存或潛在的組織損傷相關的不愉快感覺和情感體驗”[1]，有效控制和管理疼痛是術后病人關心的首要問題。據(jù)報道，10%～50%的病人術后經歷著持續(xù)疼痛[2]。術后疼痛會導致病人舒適度降低，術后恢復質量下降以及住院時間延長[3]。目前，臨床上對于術后疼痛的處理主要是應用阿片類藥物進行疼痛控制，但阿片類藥物服用過多可造成許多副作用，如疲勞、惡心、便秘、睡眠障礙和呼吸抑制等[4]。據(jù)調查，2019 年美國因阿片類藥物濫用和過量使用造成的死亡人數(shù)比2005 年增加了4 倍多[5]。如何對術后疼痛病人進行管理成為臨床研究重點。近年來，超前鎮(zhèn)痛這一理念被提出，對預防或減輕術后病人疼痛具有重要意義，旨在減少急性術后疼痛，并盡量減輕慢性疼痛的發(fā)展[6]?，F(xiàn)總結超前鎮(zhèn)痛理念在改善病人術后疼痛中的應用研究進展，以期為完善病人手術疼痛管理提供依據(jù)。

1 超前鎮(zhèn)痛的定義

超前鎮(zhèn)痛是一種新型鎮(zhèn)痛理念，1913 年由美國外科醫(yī)生Crile 在臨床觀察的基礎上提出[7],之后Woolf[8]通過動物實驗證明了其有效性。超前鎮(zhèn)痛是在術前、術中和術后早期通過改變周圍和中樞神經系統(tǒng)對有害性刺激的處理降低痛覺過敏和痛覺異常的一種鎮(zhèn)痛方法，其通過對痛覺傳導的各個過程進行干預達到超前鎮(zhèn)痛的目的[6,9]。換言之，超前鎮(zhèn)痛即是在病人尚未發(fā)生疼痛之前，提前給予病人鎮(zhèn)痛藥物以減輕或防止疼痛發(fā)生[10]。

2 超前鎮(zhèn)痛在改善病人術后疼痛中的應用

2.1 國外超前鎮(zhèn)痛的應用現(xiàn)狀 國外學者已將超前鎮(zhèn)痛理念應用于骨科、婦科、泌尿外科、胸外科、神經外科、普外科、眼科、兒童牙科等領域，且取得了較好的鎮(zhèn)痛效果，尤其是在骨科、婦科領域應用較為廣泛。

2.1.1 超前鎮(zhèn)痛在婦科領域的應用 術后疼痛是婦科病人術后面臨的問題，在婦科手術病人中的發(fā)生率高達26%[11]。超前鎮(zhèn)痛在改善婦科病人術后疼痛、減輕阿片類藥物使用的相關副作用等方面呈現(xiàn)出顯著優(yōu)勢。Kwok 等[12]評估了術前靜脈注射小劑量氯胺酮對婦科腹腔鏡手術病人術后傷口疼痛的效果，結果表明，在麻醉誘導前接受氯胺酮治療的病人疼痛評分明顯低于術后靜脈注射氯胺酮的病人，其術后阿片類藥物使用劑量也有所減少。Long 等[13]評價超前鎮(zhèn)痛對陰式子宮切除術病人的先發(fā)鎮(zhèn)痛效果，其術前給予病人0.5%丁哌卡因超前鎮(zhèn)痛，結果顯示，與安慰劑組相比，超前鎮(zhèn)痛組術后3 h 疼痛評分明顯減低，且術后24 h 內麻醉用量減少了30%。由此可見，超前鎮(zhèn)痛理念的應用不僅可以緩解病人術后疼痛程度，還可以減少阿片類藥物使用劑量。

2.1.2 超前鎮(zhèn)痛在骨科領域的應用 骨科手術后，病人往往經歷中重度疼痛，活動能力降低，住院時間延長[14],骨科手術術前給予病人一定的鎮(zhèn)痛措施可有效緩解術后疼痛程度。Kim 等[15]術中通過硬膜外注射普魯卡因對接受下肢重大骨科手術的43 例患兒進行超前鎮(zhèn)痛，研究結果發(fā)現(xiàn)，術后6 h 患兒疼痛程度減輕，患兒手術成功率提高。Jianda 等[16]研究發(fā)現(xiàn)，在全膝關節(jié)置換術（TKA）術前1 h 口服塞來昔布200 mg 超前鎮(zhèn)痛，可改善病人術后疼痛，減少炎癥反應，加速功能恢復。表明超前鎮(zhèn)痛除具有緩解術后疼痛作用外，還可減輕病人炎癥反應，加速功能恢復。

2.1.3 超前鎮(zhèn)痛在普外科領域的應用 手術常為普外科疾病根治的主要手段，但術后疼痛較常見。Apfelbaum 等[17]調查了250 例近期接受過外科手術的美國成年人發(fā)現(xiàn)，約有80%的外科手術病人在術后經歷了疼痛。Sandhu 等[18]基于超前鎮(zhèn)痛理念對120 例腹腔鏡膽囊切除術病人進行疼痛超前干預，于術前1 h 給予病人依托考昔，結果表明，服用依托考昔具有預防性鎮(zhèn)痛作用。Zhang 等[19]觀察氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛對甲狀腺手術病人的術后鎮(zhèn)痛效果，結果表明，術前靜脈注射氟比洛芬酯50 mg 具有優(yōu)先鎮(zhèn)痛作用，病人術后疼痛評分明顯低于安慰劑組病人及術后15 min 注射氟比洛芬酯的病人?？梢?，基于超前鎮(zhèn)痛理念對外科手術病人進行干預，可達到良好的鎮(zhèn)痛效果。

2.2 我國超前鎮(zhèn)痛的應用現(xiàn)狀 我國超前鎮(zhèn)痛理念已在骨科、婦科、肛腸科、神經外科、腫瘤科、消化內科等領域應用，且鎮(zhèn)痛效果良好。

2.2.1 超前鎮(zhèn)痛在骨科領域的應用 目前，我國超前鎮(zhèn)痛理念在骨科領域應用較為廣泛，并在預防或減輕病人術后疼痛等方面取得了顯著效果。劉桂蘭[20]探討超前鎮(zhèn)痛對骨科手術病人疼痛的影響，試驗組于術前晚給予塞來昔布膠囊口服，對照組給予常規(guī)鎮(zhèn)痛（術前不使用超前鎮(zhèn)痛），研究結果顯示，在骨科手術前給予塞來昔布超前鎮(zhèn)痛能夠減輕病人術后疼痛反應，降低其痛覺敏感性，且病人生理機能、社會功能、心理情緒、精力等生活質量評分均高于對照組，與徐安璟等[21]的研究結果基本一致，說明超前鎮(zhèn)痛在改善病人社會、生理、心理功能等方面具有顯著優(yōu)勢。

2.2.2 超前鎮(zhèn)痛在婦科領域的應用 婦科手術術后病人出現(xiàn)不同程度疼痛的情況普遍存在，2%～13%的病人慢性疼痛會遷延至術后2 年[22]。史新華等[23]基于超前鎮(zhèn)痛理念于麻醉前10 min 對90 例婦科腹腔鏡手術病人靜脈泵注右美托咪定超前鎮(zhèn)痛，與術后給予右美托咪定相比，右美托咪定超前鎮(zhèn)痛可增強婦科腹腔鏡手術病人靜脈自控鎮(zhèn)痛效果，降低不良反應發(fā)生率。陳亞琳等[24]對40 例婦科腹腔鏡手術病人靜脈注射地佐辛超前鎮(zhèn)痛，對照組予以術后鎮(zhèn)痛，結果顯示，對婦科腹腔鏡手術病人應用地佐辛超前鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于術后鎮(zhèn)痛，且安全性較高。提示，對婦科腹腔鏡手術病人實施超前鎮(zhèn)痛能在一定程度上減輕病人術后不同時刻的疼痛程度。

2.2.3 超前鎮(zhèn)痛在肛腸科領域的應用 肛腸疾病病人術后創(chuàng)面較大，加之排便、換藥等外界因素反復刺激，病人術后疼痛劇烈，超前鎮(zhèn)痛可緩解疼痛對病人造成的影響。柳毅等[25]對行肛周手術治療的40 例病人進行舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛，結果表明，舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛在肛周手術病人中應用具有麻醉起效快、術后鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)點。付夢麗[26]研究發(fā)現(xiàn)，對肛腸疾病病人術前30 min 靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg+生理鹽水5 mL 混合液超前鎮(zhèn)痛效果顯著，病人疼痛評分明顯低于術前使用生理鹽水病人，且術后躁動發(fā)生率明顯降低?？梢?，超前鎮(zhèn)痛理念在肛腸疾病病人中安全可行且效果顯著。

3 超前鎮(zhèn)痛理念在中醫(yī)護理技術中的踐行

超前鎮(zhèn)痛理念不僅在西醫(yī)領域被廣泛應用，在中醫(yī)護理技術層面也得到了一定發(fā)展，如針刺療法、耳穴埋豆法、艾灸法、穴位貼敷等。但如何將中醫(yī)護理技術與超前鎮(zhèn)痛理念結合起來有效管理病人術后疼痛仍是中醫(yī)護理面臨的一大挑戰(zhàn)。

3.1 針刺療法超前鎮(zhèn)痛 針刺為中醫(yī)傳統(tǒng)護理技術之一，已有多項研究證實針刺具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，且能有效避免阿片類藥物的不良反應[27-28]。已有研究表明，術前給予病人針刺治療，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于術后治療。何絮然等[29]對行清宮術的27 例病人行術前20 min 針刺八髎穴干預，結果發(fā)現(xiàn)，術前針刺八髎穴病人疼痛評分和人流綜合征發(fā)生率均低于術前不予任何鎮(zhèn)痛處理的病人，該干預可有效降低病人術中和術后疼痛程度。宋揚揚等[30]研究發(fā)現(xiàn)，術前30 min 給予混合痔吻合器痔上黏膜環(huán)形切除釘合術病人電針八髎穴干預，可明顯減輕混合痔病人術后疼痛程度，促進病人排尿。說明針刺療法超前鎮(zhèn)痛可以有效抑制疼痛、促進病人術后康復等。

3.2 耳穴埋豆法超前鎮(zhèn)痛 耳穴埋豆具有起效時間短、操作簡便、易學、病人易接受的優(yōu)點，對于減輕術后病人疼痛有明顯的臨床效果[31]。鄭曉靜等[32]對100 例半月板損傷關節(jié)鏡術后病人采取耳穴埋豆、冷敷、中藥外敷的中醫(yī)適宜技術，對病人進行超前鎮(zhèn)痛和疼痛護理相關教育，結果表明，中醫(yī)適宜技術的應用可顯著減輕半月板損傷關節(jié)鏡術后病人疼痛程度，效果顯著且經濟適用。此外，耳穴埋豆的中醫(yī)護理技術還可以提高人工膝關節(jié)置換術病人的肢體康復效果，減輕病人術后疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率[33]。可見，耳穴埋豆對病人疼痛的超前干預療效較佳，且操作簡便。

3.3 艾灸法超前鎮(zhèn)痛 艾灸療法操作簡便、治療成本低、鎮(zhèn)痛效果顯著。屈玉華[34]運用“按摩、點穴、艾灸”三位一體的中醫(yī)護理技術對60 例重度混合痔手術病人進行疼痛超前干預，與未進行中醫(yī)護理技術操作的病人相比，其疼痛評分較低。中醫(yī)護理技術超前干預可以減輕或消除病人術后疼痛，也可以將預期出現(xiàn)疼痛的時間推后，起到預防疼痛的作用。薛蓮等[35]評估不同時間（術前1 d、術后6 h）灸條對腹腔鏡全身麻醉術后病人胃腸功能恢復情況的作用，結果表明，術前艾灸能更有效促進腹腔鏡術后胃腸功能恢復，且術前艾灸病人的疼痛評分明顯低于術后艾灸病人。說明術前艾灸可以產生超前鎮(zhèn)痛效果。

3.4 穴位貼敷超前鎮(zhèn)痛 穴位貼敷操作簡單，已在消化科、骨科、腫瘤科等多學科疾病中發(fā)揮止痛等作用，且可彌補鎮(zhèn)痛藥所引起的惡心、嘔吐等副作用[36-37]。支夢偉等[38]對35 例腹腔鏡下結直腸癌根治術病人進行干預，術前3 d 穴位貼敷，穴取足三里、上巨虛、三陰交、內關、下巨虛，結果表明，術前穴位貼敷能有效減輕病人術后疼痛程度，促進病人胃腸功能恢復，提高病人心率變異度及自主神經功能，其療效優(yōu)于術后穴位貼敷病人。金央等[39]研究表明，術前30 min 對宮腔鏡下宮腔粘連分離術病人進行中藥穴位貼敷干預，取穴合谷、內關、神闕、關元穴，可有效減輕病人術中、術后疼痛，且能緩解病人術中及術后惡心、嘔吐、腰膝酸軟、出冷汗等手術伴隨的不適癥狀。說明穴位貼敷超前鎮(zhèn)痛在病人術后疼痛管理方面具有獨特優(yōu)勢。

術前或疼痛未發(fā)生前給予病人針刺、耳穴埋豆、艾灸、穴位貼敷等中醫(yī)護理技術干預，是超前鎮(zhèn)痛理念在中醫(yī)護理技術中的踐行，可顯著減輕病人術后疼痛感，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高病人護理滿意度，其效果優(yōu)于術后鎮(zhèn)痛。

4 小結

疼痛是術后病人最常見的癥狀之一，會對病人術后生活質量和機體康復狀況產生不利影響，疼痛管理已成為圍術期病人護理的重要組成部分。在有害刺激未到達機體前給予超前鎮(zhèn)痛治療，可有效阻滯疼痛產生的外周敏化和中樞敏化，從而有效減輕機體術后疼痛程度，使鎮(zhèn)痛效果達到最大化。超前鎮(zhèn)痛理念在國內外應用廣泛，對于減輕及預防病人術后疼痛、縮短住院時間、減少炎癥反應及術后阿片類藥物使用劑量等具有重要作用，但目前我國對如何選擇超前鎮(zhèn)痛藥物、藥物最佳劑量、給藥時間尚無統(tǒng)一標準，且中醫(yī)護理技術與超前鎮(zhèn)痛理念沒有達到高度契合，今后，臨床醫(yī)務人員需進一步深入探討中醫(yī)護理技術與超前鎮(zhèn)痛理念的結合方案，完善病人術后疼痛管理，提高病人生活質量。